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        藥師利用諾氏評(píng)估量表會(huì)診藥物不良反應(yīng)病例分析

        2018-10-26 01:48:34廖常彬徐蜀遠(yuǎn)黃春美自貢第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室四川643020
        現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2018年20期
        關(guān)鍵詞:藥師肝功能水腫

        牟 萍,廖常彬,徐蜀遠(yuǎn),黃春美(自貢第三人民醫(yī)院臨床藥學(xué)室,四川 643020)

        隨著臨床藥學(xué)深入發(fā)展,臨床藥師參與疑難病案會(huì)診并鑒別疾病與藥物相關(guān)性已成為藥師工作重要內(nèi)容之一。藥師利用諾氏(Naranjo′s)評(píng)估量表鑒別診斷疾病與藥物不良反應(yīng)(ADR)是否相關(guān),即客觀又簡便。ADR諾氏評(píng)估量表為加拿大藥物學(xué)家NARANJO等提出,根據(jù)事先設(shè)置既定分值10個(gè)以ADR相關(guān)的醫(yī)學(xué)問題構(gòu)成,評(píng)價(jià)和確定藥物使用與ADR之間的相關(guān)程度[1]。諾氏評(píng)估量是ADR研究的有效工具,對(duì)評(píng)估和確定藥物使用與ADR之間的因果關(guān)系具有重要作用。本院臨床藥師利用諾氏評(píng)估量表對(duì)疑難病案會(huì)診,為臨床診療提供了有利的依據(jù),對(duì)患者疾病治療起到了積極的臨床作用,現(xiàn)甄選出4個(gè)典型案例進(jìn)行討論分析,并報(bào)道如下。

        1 臨床資料

        1.1 病例1 患者,男,65歲,診斷為腎病綜合征,高血壓3級(jí)極高危,慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期,給予醋酸潑尼松片60 mg(每天1次)口服、酒石酸美托洛爾片25 mg(每天2次)口服、苯磺酸氨氯地平5 mg(每12小時(shí)1次)口服,降血壓及尿蛋白。20 d復(fù)查肝功能,測(cè)定血清直接膽紅素(DBil)4.7 μmol∕L、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)296 U∕L,血清谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)77 U∕L、血清總蛋白(TP)52 g∕L、血清清蛋白(ALB)37.2 g∕L、血清總膽紅素(TBil)11.6 μmol∕L、γ?谷酰胺基轉(zhuǎn)移酶(GGT)180 U∕L、堿性磷酸酶(ALP)137 U∕L?;颊呒?、乙、丙型肝炎標(biāo)記物陰性,服藥前肝功能正常,給予停用醋酸潑尼松片改用甲強(qiáng)龍片48 mg(每天1次)口服,加用保肝藥物異甘草酸鎂100 mg+0.9%氯化鈉(NaCl)溶液100 mL(每天1次)靜脈滴注、還原性谷胱甘肽針1.8 g+5%葡萄糖溶液500 mL(每天1次)靜脈滴注11 d后復(fù)查肝功能,結(jié)果顯示 DBil 4.2 μmol∕L、ALT 98 U∕L、AST 47 U∕L、TP 55.8 g∕L、ALB 32.4 g∕L、TBil 15.3 μmol∕L、GGT 158 U∕L、ALP 168 U∕L,好轉(zhuǎn)后出院,院外繼續(xù)服用美托洛爾、氨氯地平片。20 d后患者因發(fā)熱、食欲減退、乏力再次入院,復(fù)查肝功能:DBil 4.8 μmol∕L、ALT 289 U∕L、AST 183 U∕L、TP 46.3 g∕L,ALB 19.2 g∕L、TBil 18.2 μmol∕L、GGT 790 U∕L,ALP127 U∕L。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,考慮可能與藥物美托洛爾、氨氯地平相關(guān),給予停用該2種藥物,給予保肝藥物:還原性谷胱甘肽針1.8g+0.9%NaCl溶液250 mL(每天1次)靜脈滴注及異甘草酸鎂針100 mg+0.9%NaCl溶液100 mL(每天1次)靜脈滴注。2周后患者復(fù)查肝功能:ALT 42 U∕L、AST 59 U∕L、TP 61.4 g∕L、ALB23.9g∕L、GGT117U∕L、LDH491U∕L、DBil2.7 μmol∕L、TBil 5.7 μmol∕L,患者肝功能逐漸好轉(zhuǎn)出院。

        1.2 病例2 患者,男,17歲,腹痛(以下腹部及大腿根部為主),無放射痛、壓痛、反跳痛,入院診斷為腹痛待診,生命體征正常,血常規(guī)白細(xì)胞(WBC)13.6×109L?1,余正常,肝腎功能正常。先后給予頭孢替安、頭孢哌酮他唑巴坦針抗感染,泮托拉唑針抑酸護(hù)胃等治療。3 d后輔助檢查提示凝血功能障礙,凝血酶原時(shí)間(PT)>150 s,凝血活酶時(shí)間(APPT)65 s,凝血酶時(shí)間測(cè)定(TT)20 s,國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)1.45,D?二聚體 0.64 mg∕L,纖維蛋白原(FIB)正常,大便隱血試驗(yàn)(OB)陽性,小便常規(guī)示大量紅細(xì)胞。腹部CT示腸系膜后有血腫。查體:口腔黏膜有出血,腹部輕壓痛,無反跳痛、放射痛,余無特殊,既往體健,否認(rèn)其他疾病,免疫檢查均為陰性。3 d前患者中耳炎,口服左氧氟沙星片及三黃片。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診患者凝血障礙的原因及下一步的治療方案,根據(jù)患者腹痛待診入院,因血象較高,考慮感染的可能性大,給予頭孢類藥物抗感染治療?;颊叱霈F(xiàn)凝血功能異常,患者既往體健,無其他疾病因素,臨床藥師會(huì)診考慮可能與藥物相關(guān)。在所用藥物中根據(jù)藥品說明書考慮頭孢替安鈉針和頭孢哌酮他唑巴坦的可能性大,停用2種可疑藥物,給予卡絡(luò)磺鈉針、維生素K1針止血,輸注新鮮血漿、補(bǔ)液等對(duì)癥處理?;颊? d后凝血功能恢復(fù)正常,7 d后大便OB及小便常規(guī)陰性。患者好轉(zhuǎn)出院。

        1.3 病例3 患者,男,62歲,因全身浮腫5 d(以四肢與臉部為主)入院,尿量每天1 000 mL,既往史:5年多前確診為帕金森病,長期服用美多芭(多巴絲肼片)0.062 5粒每天2次、苯海索1 mg每天2次,癥狀可控制;1年多前因頭昏確診為良性發(fā)作性位置性眩暈、頸椎病、椎基底動(dòng)脈供血不足、頻發(fā)室性早搏、帕金森病、焦慮狀態(tài)、肝功能異常,入院治療后好轉(zhuǎn);9個(gè)月前確診為前列腺增生癥,口服前列腺增生藥物,并繼續(xù)抗焦慮癥治療。20 d前因美多芭治療效果不佳,改為金剛烷胺,并繼續(xù)服用氯硝西泮、舍曲林、金剛烷胺、美西律、吡貝地爾,15 d后出現(xiàn)全身浮腫,以四肢及臉部為主。查體:雙上肢可見水腫,以手背高度水腫為主,雙下肢重度凹陷性水腫,臉部浮腫,四肢肌力正常,肌張力呈齒輪樣增高以左側(cè)為甚,大便便秘,余未見異常。輔助檢查:甲狀腺功能五項(xiàng),甲狀腺素180.20 nmol∕L,其余四項(xiàng)值均正常,肝、腎、心功能未見異常,免疫檢查均為陰性,生命體征正常。入院后給予速尿針(呋塞米注射液)40 mg靜脈注射利尿,改善微循環(huán)等對(duì)癥處理,病情好轉(zhuǎn),同時(shí)請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,鑒別水腫是否與藥物相關(guān)。藥師根據(jù)患者用藥史及疾病情況,患者水腫以外周性水腫為主,在排除疾病因素,考慮藥物因素可能性大,其中舍曲林及金剛烷胺的可能性大,并建議暫停該2種藥物。患者暫??梢伤幬锊?duì)癥處理后好轉(zhuǎn)出院。

        1.4 病例4 患者,男,68歲,因腎絞痛伴腎積水入院,診斷為雙側(cè)輸尿管結(jié)石伴積水。輔助檢查:尿常規(guī),隱血(++),WBC(++++),余未見異常。血常規(guī)提示:中性粒細(xì)胞比率(N%)73.7%,血紅蛋白(Hb)132 g∕L。泌尿系彩色多普勒超聲:左側(cè)輸尿管上段結(jié)石伴雙腎積水,雙腎結(jié)石;左腎血供較右腎減少;肝、腎功能未見異常,給予頭孢替安1 g+0.9%NaCl溶液每12小時(shí)1次靜脈滴注抗感染治療。5 d后,給予輸尿管鏡下取石術(shù)并留置雙J管,術(shù)后繼續(xù)頭孢替安鈉針抗感染治療2 d,卡絡(luò)磺鈉針80 mg(每天1次)靜脈滴注,巴曲酶注射液1 U每天1次肌內(nèi)注射,患者術(shù)后1 d后尿量逐漸減少,3 d后無尿,給予停用頭孢替安,改用頭孢哌酮他唑巴坦鈉針抗感染治療,復(fù)查炎性指標(biāo),未見異常。肝功能未見異常。腎功能提示:尿素 21 mmol∕L,血肌酐:354 μmol∕L,尿酸 426 μmol∕L,Hb 82 g∕L,術(shù)后引流物為紅色引流物伴少許血凝塊,而后紅色逐漸變淡。腹部B超提示輸尿管有條索影,腎積水。請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,是否為藥物因素引起的急性腎功能損害。藥師根據(jù)病情、臨床輔助檢查結(jié)果、藥物相關(guān)知識(shí)及藥物諾氏評(píng)估量表結(jié)果,得出患者急性腎功能損害考慮與藥物相關(guān)性不大,考慮為術(shù)后出血引起的腎后性梗阻急性腎損害,建議重新手術(shù)解除梗阻。患者經(jīng)過急診手術(shù),拔出雙J管,去除輸尿管血凝塊,重新安置引流管。患者術(shù)后尿量逐漸恢復(fù)正常,腎功能15 d后恢復(fù)正常。

        2 討 論

        2.1 病例1分析 氨氯地平聯(lián)合美托洛爾是用于治療老年性高血壓藥物的一線聯(lián)合用藥[2]。氨氯地平作為新型鈣離子拮抗劑,能夠通過對(duì)鈣離子通道進(jìn)行作用,減少血管平滑肌細(xì)胞外鈣離子內(nèi)流,進(jìn)而增強(qiáng)血管張力;口服吸收效率較佳,起效慢、半衰期較長,能夠平穩(wěn)而持續(xù)地進(jìn)行降壓,臨床應(yīng)用方便,具有良好的服藥依從性及耐受性,不會(huì)影響到房室傳導(dǎo)機(jī)制與心臟收縮力等;說明書上常見的ADR未見有肝功能異常,僅有乏力藥物熱等報(bào)道,在上市后有報(bào)道黃疸[3]598及轉(zhuǎn)氨酶升高的報(bào)道[4]。美托洛爾為β受體阻滯劑,通過β受體進(jìn)行阻滯,減緩心率,減少心排血量,對(duì)心肌收縮進(jìn)行有效抑制;降低交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性及減少外周的交感神經(jīng)張力;對(duì)腎素的釋放進(jìn)行有效抑制,以降低腎素?血管緊張素?醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的作用,與鈣通道拮抗劑(CCB)類藥物聯(lián)用可產(chǎn)生協(xié)同作用[5],有效增強(qiáng)降壓效果,不良反應(yīng)為轉(zhuǎn)氨酶升高及肝炎,二藥合用雖有協(xié)同作用減少腎素影響,但可能會(huì)增加肝臟代謝負(fù)擔(dān),發(fā)生肝臟方面的ADR可能性增大。本例患者診斷為原發(fā)性腎病綜合征,高血壓3級(jí)極高危,慢性腎衰竭氮質(zhì)血癥期,給予激素免疫抑制治療,美托洛爾聯(lián)合氨氯地平降壓,無其他肝臟疾病因素,出現(xiàn)肝功能受損,保肝藥物治療后好轉(zhuǎn)出院,但未停用可疑藥物,致再次因發(fā)熱、食欲減退、乏力入院查肝功能損害,并請(qǐng)臨床藥師會(huì)診,鑒于對(duì)于藥物性肝功能損害病理切片鑒別的可能性小,藥師通過諾氏評(píng)估量表評(píng)分為9分(表1)??偡?~8分為藥物與ADR很可能有關(guān),即具有客觀證據(jù)或定量檢測(cè)結(jié)果支持;總分1~4分為藥物與ADR可能相關(guān),既屬于但又不能夠被充分證實(shí),又不能被充分否定的情況;總分小于或等于0分為藥物可疑,即屬于偶然的或基本無關(guān)聯(lián)??偡执笥诨虻扔?分,表明該藥物與ADR的因果關(guān)系為肯定的,即具體客觀證據(jù)及定量檢測(cè)數(shù)據(jù)證實(shí)。本例患者評(píng)分為9分,由此說明患者肝功能受損與藥物相關(guān)。引起藥物性肝損害的原因可能與患者老齡、多種基礎(chǔ)疾病因素、多藥物聯(lián)合使用、低蛋白血癥、腎功能不全,對(duì)藥物代謝及排泄存在異常相關(guān)。因此,停用可疑藥物,對(duì)癥處理,患者痊愈出院。臨床在面對(duì)患者多種疾病及多藥物聯(lián)合使用時(shí)應(yīng)注意相關(guān)藥物的減量,并加強(qiáng)肝、腎功能等監(jiān)測(cè),盡量避免嚴(yán)重ADR。

        表1 病例1諾氏評(píng)估量表評(píng)分

        2.2 病例2分析 頭孢替安鈉針和頭孢哌酮他唑巴坦鈉ADR均有出現(xiàn)維生素K缺乏癥引起的低凝血酶原血癥、出血傾向等。其中頭孢哌酮分子中3位側(cè)鏈為甲噻四唑基團(tuán),可引起依賴性凝血功能障礙和血小板功能障礙導(dǎo)致出血,頭孢哌酮對(duì)外周血中血小板或骨髓早期巨核細(xì)胞有直接破壞作用,并通過膽汁排泄增加對(duì)腸道主要合成維生素的菌群抑制明顯,干擾維生素K依賴性凝血因子的生成,導(dǎo)致低凝血酶原血癥,用藥3 d后可出現(xiàn)。藥師會(huì)診通過諾氏評(píng)估量表打分,分值達(dá)7分,為很可能有關(guān),即具有客觀證據(jù)或定量檢測(cè)結(jié)果支持,提示患者消化道及泌尿系統(tǒng)出血及凝血功能異常與藥物相關(guān)。該病例在使用頭孢類藥物后同時(shí)出現(xiàn)血尿、低凝血酶原癥、消化道出血,在排除其他疾病因素后,考慮為藥物因素臨床報(bào)道比較罕見,臨床藥師利用諾氏評(píng)估量表得出與藥物相關(guān)性大的結(jié)論,為臨床疾病的診斷和治療提供了可靠依據(jù)。

        2.3 病例3分析 金剛烷胺抗帕金森病機(jī)制主要是促進(jìn)紋狀體多巴胺的合成和釋放,減少神經(jīng)細(xì)胞對(duì)多巴胺的再攝取,并有抗乙酰膽堿作用,從而改善帕金森病患者的癥狀。其常見的不良反應(yīng)對(duì)心血管系統(tǒng)、神經(jīng)及精神系統(tǒng)、胃腸道系統(tǒng)均有影響,其中表現(xiàn)有外周性水腫及踝部水腫,但引起嚴(yán)重的外周性水腫比較少見。其作用機(jī)制不明確,可能與其影響機(jī)體中的多巴胺和兒茶酚胺相關(guān)[3]1257。舍曲林為選擇性 5?羥色胺(5?HT)再攝取抑制藥(SSRI),主要是抑制縫際區(qū)5?HT神經(jīng)放電,由此增強(qiáng)藍(lán)斑區(qū)活動(dòng),形成突觸后膜β受體與突觸前膜α2受體的低敏感化,通過抑制5?HT的再攝取,增加突觸間隙5?HT的含量而發(fā)揮抗抑郁的作用,不良反應(yīng)有神經(jīng)及精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、代謝∕內(nèi)分泌等方面的反應(yīng),其中有血管性水腫、面部水腫的不良反應(yīng)[6]。該病例通過諾氏評(píng)估量表打分9分,表明該藥物與ADR的因果關(guān)系為肯定的,即具體客觀證據(jù)及定量檢測(cè)數(shù)據(jù)證實(shí)?;颊咴谂懦渌膊∫蛩睾罂紤]外周性水腫與藥物相關(guān)性大,患者基礎(chǔ)疾病多,服藥種類多,服藥時(shí)間長,在停用美多芭后改用金剛烷胺,并聯(lián)合舍曲林治療,此聯(lián)合可能會(huì)疊加ADR,加重外周性水腫的風(fēng)險(xiǎn),另外舍曲林為SSRI藥物,對(duì)人體的腦?腸軸神經(jīng)反應(yīng)影響明顯,進(jìn)而影響患者消化系統(tǒng)水鹽代謝[7]。舍曲林、美多芭、金剛烷胺、安坦(苯海索)等藥物的聯(lián)合使用,因其對(duì)人體5?HT、多巴胺、兒茶酚胺等均有影響,藥物相互作用的疊加因素,更易出現(xiàn)嚴(yán)重的ADR,臨床用藥應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè),盡量減少用藥的種類,從而避免嚴(yán)重的ADR。

        2.4 病例4分析 頭孢替安鈉為半合成二代頭孢菌素,是一類抗菌譜較為廣泛的抗生素之一,臨床主要用于預(yù)防手術(shù)后的感染、泌尿系的感染等,對(duì)G?桿菌和G+球菌具有較強(qiáng)的殺菌作用,在體內(nèi)無積蓄,主要以原形經(jīng)腎排泄,其次為膽汁排泄,其腎臟不良反應(yīng)偶有血肌酐和尿素氮升高、一過性血尿的報(bào)道,急性腎損害報(bào)道罕見,并且出現(xiàn)腎損害多與老齡、肝腎功能減退、腎血灌流不足等因素相關(guān)??赡芩幬飫┝繉?duì)個(gè)體差異影響大,藥效閾值變窄造成藥物積蓄相關(guān),腎損害多以腎小管損害、隱性血尿多見,少見特異質(zhì)體質(zhì)患者引起的腎小球病變。該例患者在手術(shù)后出現(xiàn)急性腎損害以大量血尿、血肌酐進(jìn)行性升高為主要表現(xiàn),并伴急性失血性貧血。臨床藥師根據(jù)患者病情、輔助檢查結(jié)果、影像學(xué),考慮為手術(shù)后出血引起的可能性大,加上患者術(shù)后使用立止血針(注射用血凝酶)止血,該藥主要作用于血管破損部位,使血小板聚集形成血栓而止血,在泌尿道大劑量使用更易造成出血部位血凝塊的形成,因此該患者考慮為術(shù)后出血引起腎后性梗阻引起的可能性大。通過諾氏評(píng)估量表評(píng)分為2分,表示既屬于但又不能夠被充分證實(shí),又不能被充分否定的情況,因此主要考慮患者疾病因素引起。醫(yī)生采納藥師意見后給予了二次手術(shù),解除梗阻,患者腎功能逐漸恢復(fù)。該病例提示臨床藥師既要掌握藥物藥代動(dòng)力學(xué)∕藥效、藥理知識(shí)及ADR等藥學(xué)知識(shí),還要熟悉患者各種臨床輔助檢查及影像學(xué)知識(shí),更需要有較強(qiáng)的臨床思維能力。

        綜上所述,臨床藥師參與疑難病案會(huì)診及用藥分析,通過以上4個(gè)案例,利用諾氏評(píng)估量表,結(jié)合藥學(xué)知識(shí),臨床思維能力及循證醫(yī)學(xué)原則,根據(jù)患者疾病及用藥進(jìn)行了分析,對(duì)患者臨床癥狀與藥物是否相關(guān),作出鑒別性分析,在鑒別疾病及癥狀是否與使用藥物相關(guān)提供有力依據(jù),其會(huì)診結(jié)果對(duì)指導(dǎo)疾病治療起到了積極作用;諾氏評(píng)估量表對(duì)確定藥物使用和ADR因果關(guān)系具有重要作用;對(duì)疾病臨床癥狀與藥物是否相關(guān)的評(píng)價(jià)簡單直觀,易判斷,評(píng)價(jià)結(jié)果科學(xué),值得臨床推廣。同時(shí)通過會(huì)診也提示臨床藥師在掌握藥學(xué)知識(shí)的同時(shí)還必須熟悉疾病知識(shí)和治療原則,從而豐富藥學(xué)思維、臨床藥學(xué)思維和臨床治療思維,最終提高服務(wù)于臨床的能力。

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