劉曉霞，王亞蘭，董軍鶴，張 欣，付艷紅，吳麗娜（天津市第五中心醫(yī)院 300450）

【提 要】 為加強預(yù)算控制，提高預(yù)算管理水平，公立醫(yī)院應(yīng)構(gòu)建一套預(yù)算控制指標(biāo)體系。該文立足公立醫(yī)院公益性，基于利益相關(guān)者理論和德爾菲法，將平衡計分卡這一戰(zhàn)略管理工具引入到公立醫(yī)院預(yù)算控制中，把對公立醫(yī)院的預(yù)算控制提升到戰(zhàn)略高度，將經(jīng)濟效益與社會效益有機結(jié)合，采用5個維度的評價方法建立指標(biāo)體系。構(gòu)建的預(yù)算控制指標(biāo)體系科學(xué)合理，符合醫(yī)改要求，體現(xiàn)了公立醫(yī)院使命和特點，這對于各醫(yī)療機構(gòu)建立預(yù)算控制考評與約束機制，加強預(yù)算控制，提高預(yù)算管理水平，強化醫(yī)院內(nèi)部控制具有一定的借鑒意義。另外，其對于豐富和發(fā)展全面預(yù)算管理理論有積極的促進(jìn)作用。

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，公立醫(yī)院內(nèi)外部環(huán)境發(fā)生了巨大變化，醫(yī)院預(yù)算管理暴露出了很多問題，也對公立醫(yī)院的預(yù)算管理水平提出了更高的要求。建立科學(xué)合理的全面預(yù)算控制指標(biāo)體系，對于加強公立醫(yī)院預(yù)算控制，提高預(yù)算精細(xì)化管理水平，強化內(nèi)部控制具有十分重要的意義。此外，也有助于推動醫(yī)院戰(zhàn)略管理，提高醫(yī)院管理水平，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率的進(jìn)一步提升。

國內(nèi)相關(guān)學(xué)者在全面預(yù)算控制指標(biāo)體系的構(gòu)建方面做了較為深入的研究。李玉芳[1]針對目前醫(yī)院預(yù)算控制的現(xiàn)狀，運用平衡計分卡從傳統(tǒng)的4個維度，設(shè)計醫(yī)院總預(yù)算指標(biāo)及行政職能科室、臨床醫(yī)技科室等科室預(yù)算指標(biāo)。王琪[2]將傳統(tǒng)的四維度平衡計分卡運用到預(yù)算考評體系中，設(shè)計預(yù)算效果考評指標(biāo)，同時引入預(yù)算質(zhì)量指標(biāo)（預(yù)算管理考評指標(biāo)）以加強對預(yù)算管理的過程控制。譚雯等[3]從社會責(zé)任會計角度出發(fā)，基于利益相關(guān)者理論，從經(jīng)濟責(zé)任、社會責(zé)任和環(huán)境責(zé)任3個方面建立公立醫(yī)院社會責(zé)任會計信息披露三級評價指標(biāo)體系。本文將在這些研究的基礎(chǔ)上，從戰(zhàn)略視角的高度，立足公立醫(yī)院的公益性，對構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算控制指標(biāo)體系進(jìn)行一些有益的探討。

1 指標(biāo)體系構(gòu)建的原則與方法論

1.1 指標(biāo)體系構(gòu)建的原則

1.1.1 全面預(yù)算管理的要求

1.1.1.1 以公益性為導(dǎo)向的原則 公立醫(yī)院的公益性決定了其必須將堅持社會效益放在首位。因此，預(yù)算控制指標(biāo)的設(shè)置除了要考慮服務(wù)量和經(jīng)濟指標(biāo)，更要注重與患者相關(guān)的指標(biāo)，如醫(yī)療質(zhì)量、患者滿意度、患者信任度、患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療費用增長的合理控制等方面。

1.1.1.2 基于醫(yī)療服務(wù)價值鏈分析的原則 醫(yī)療服務(wù)在向患者傳遞價值的過程中需要臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔、行政后勤等所有科室的緊密配合，只有建立良好的內(nèi)部運行機制，協(xié)調(diào)平衡的部門間關(guān)系，才能實現(xiàn)資源的合理配置，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。因此，預(yù)算控制指標(biāo)的設(shè)置除了要考慮與臨床、醫(yī)技科室相關(guān)的醫(yī)療性指標(biāo)，還應(yīng)考慮與醫(yī)輔、行政后勤類科室相關(guān)的非醫(yī)療性指標(biāo)，如醫(yī)保管理等相關(guān)指標(biāo)。

1.1.1.3 與績效考核相結(jié)合的原則 科學(xué)的預(yù)算目標(biāo)值可以成為醫(yī)院與部門績效考核指標(biāo)的比較標(biāo)桿[4]，且預(yù)算考評結(jié)果及相應(yīng)的分析反饋可以作為業(yè)績考核的重要方面。因此，在設(shè)置預(yù)算控制指標(biāo)時，應(yīng)充分考慮到績效考核的適用性，為績效評價提供有價值的參考。

1.1.2 戰(zhàn)略視角的要求 醫(yī)院預(yù)算控制指標(biāo)的設(shè)置應(yīng)遵循以戰(zhàn)略為基礎(chǔ)的原則，主要體現(xiàn)在以下方面。

1.1.2.1 與醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)相結(jié)合的原則 全面預(yù)算管理應(yīng)充分考慮醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和發(fā)展目標(biāo)，同時應(yīng)將醫(yī)院短期發(fā)展策略、長期發(fā)展戰(zhàn)略予以具體化，做到三者有機結(jié)合，促進(jìn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)實現(xiàn)。因此，預(yù)算控制指標(biāo)的設(shè)置需要考慮一些與醫(yī)院的使命、醫(yī)院發(fā)展及內(nèi)涵建設(shè)等相關(guān)的指標(biāo)，如醫(yī)療技術(shù)發(fā)展、科技創(chuàng)新、科研水平、學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，員工成長、內(nèi)部流程等指標(biāo)。

1.1.2.2 與國家戰(zhàn)略方向相適應(yīng)的原則 實施健康中國戰(zhàn)略，深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，是黨的十九大確定的一項基本國策。公立醫(yī)院的預(yù)算控制應(yīng)該服務(wù)于醫(yī)改這一戰(zhàn)略目標(biāo)的實現(xiàn)，預(yù)算控制指標(biāo)體系的設(shè)置要有利于管控醫(yī)療費用不合理增長、理順醫(yī)療服務(wù)比價關(guān)系和增強醫(yī)保對醫(yī)療服務(wù)行為的激勵約束作用。因此，預(yù)算控制指標(biāo)體系的設(shè)置應(yīng)考慮藥品收入占醫(yī)療收入比重、百元醫(yī)療收入衛(wèi)生材料消耗、手術(shù)收入占醫(yī)療收入比重等指標(biāo)，以及醫(yī)保住院患者個人負(fù)擔(dān)率、醫(yī)保住院患者出院人數(shù)超標(biāo)值、醫(yī)保住院患者人次人數(shù)比超標(biāo)值、單病種入組率等與醫(yī)?？己丝刂葡嚓P(guān)的指標(biāo)。

1.1.3 預(yù)算指標(biāo)體系體現(xiàn)科學(xué)性、導(dǎo)向性、系統(tǒng)性、可比性和可操作性等原則

1.1.3.1 科學(xué)性原則 同一維度各指標(biāo)之間要相互獨立、不存在因果關(guān)系，不能出現(xiàn)交叉或重疊。各指標(biāo)要科學(xué)合理，能反映指標(biāo)內(nèi)在本質(zhì)與相應(yīng)的控制目標(biāo)。

1.1.3.2 系統(tǒng)性原則 指標(biāo)體系的構(gòu)建要考慮將醫(yī)院各部門與醫(yī)院整體有機地結(jié)合，并與總體目標(biāo)一致，要既相互聯(lián)系又突出重點。

1.1.3.3 可比性原則 評價指標(biāo)相關(guān)數(shù)據(jù)要容易獲得，可準(zhǔn)確計算，要具有統(tǒng)計意義，評價結(jié)果能實現(xiàn)各醫(yī)院之間的橫向比較，以及同一醫(yī)院各時間段上的縱向比較。

1.1.3.4 可操作性原則 設(shè)計指標(biāo)體系時，各指標(biāo)的含義要界定清楚且盡量可量化；指標(biāo)評價體系邏輯清晰、簡單易懂，利于掌握和使用，具有較好的可操作性；

1.2 指標(biāo)體系構(gòu)建的方法論

1.2.1 平衡計分卡 平衡計分卡是從客戶、財務(wù)、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)和成長4個維度，將組織的戰(zhàn)略目標(biāo)分解為操作性較強的具體指標(biāo)的一種新型管理體系[2]。在構(gòu)建公立醫(yī)院全面預(yù)算控制指標(biāo)體系的各種方法中，平衡計分卡優(yōu)勢十分明顯。（1）具有較強的綜合性和系統(tǒng)性，可以改善現(xiàn)行預(yù)算控制指標(biāo)單一的缺陷，完善預(yù)算控制指標(biāo)體系；（2）能有效地將醫(yī)院的戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為醫(yī)院各層的控制指標(biāo)和行動[5]，將醫(yī)院的使命、發(fā)展戰(zhàn)略與預(yù)算控制聯(lián)系起來，實現(xiàn)戰(zhàn)略和預(yù)算的有機結(jié)合[5]；（3）強調(diào)長期與短期指標(biāo)、外部與內(nèi)部計量指標(biāo)、結(jié)果和執(zhí)行動因指標(biāo)、財務(wù)與非財務(wù)指標(biāo)的平衡，可以使醫(yī)院從單純追求利益最大化，開始過渡到兼顧其他利益相關(guān)者的利益，特別是社會公益[6]。

目前，平衡計分卡廣泛應(yīng)用于醫(yī)療組織的績效評估中［7］，較少應(yīng)用于預(yù)算控制中，且一般是從財務(wù)、患者、內(nèi)部流程、創(chuàng)新與學(xué)習(xí)等4個傳統(tǒng)維度建立考評指標(biāo)。本文新增了社會公益責(zé)任這個維度，可有效整合醫(yī)院的人、財、物、信息、時間等五要素資源，構(gòu)建起全面、科學(xué)、有效的預(yù)算控制指標(biāo)體系。

1.2.2 專家調(diào)查法 專家調(diào)查法又稱德爾菲法，主要是由調(diào)查者擬定調(diào)查表，按照既定程序，以函件的方式分別向?qū)＜医M成員進(jìn)行征詢；而專家組成員又以匿名的方式（函件）提交意見。經(jīng)過幾次反復(fù)征詢和反饋，專家組成員的意見逐步趨于集中，最后獲得具有很高準(zhǔn)確率的集體判斷結(jié)果。這種方法具有廣泛的代表性，較為可靠。

本研究設(shè)立了2輪專家咨詢，就指標(biāo)的重要性和可操作性評分，并對備選指標(biāo)集提出意見。最后根據(jù)專家打分情況和意見建議對指標(biāo)體系進(jìn)行修改。

2 備選指標(biāo)集的確定與指標(biāo)體系的構(gòu)建

2.1 利益相關(guān)者理論 利益相關(guān)者理論認(rèn)為，企業(yè)的經(jīng)營管理者必須為綜合平衡各個利益相關(guān)者的利益要求而開展管理活動。任何一個公司的發(fā)展都離不開各種利益相關(guān)者的投入或參與，企業(yè)追求的是利益相關(guān)者的整體利益，而不僅僅是某個主體的利益[3]。公立醫(yī)院也存在各種利益相關(guān)者，包括政府、醫(yī)院、患者、員工、社區(qū)、醫(yī)藥耗材供應(yīng)部門等。

本研究基于利益相關(guān)者理論，遵循上文確立的指標(biāo)體系構(gòu)建原則，運用平衡計分卡這一戰(zhàn)略工具，從5個維度確定公立醫(yī)院預(yù)算控制的備選指標(biāo)集。

2.2 專家咨詢情況 為保持科學(xué)性和覆蓋的全面性，從財務(wù)、審計等專業(yè)角度，結(jié)合醫(yī)院績效管理、醫(yī)政管理等方面，選取了熟悉醫(yī)院運行狀況，且在醫(yī)院行政管理、臨床管理方面具有多年資深工作經(jīng)驗的專家。

根據(jù)備選指標(biāo)集設(shè)計專家咨詢調(diào)查表，由專家就指標(biāo)設(shè)置的合理性、指標(biāo)命名的恰當(dāng)性、指標(biāo)定義的準(zhǔn)確性進(jìn)行分析，并從可操作性與重要性兩方面對指標(biāo)進(jìn)行評分，最后計算出兩者的算術(shù)平均數(shù)。

2.3 指標(biāo)體系的建立 經(jīng)過2輪專家咨詢，專家意見基本趨于收斂，專家一致認(rèn)為5個維度：27個二級指標(biāo)和65個三級指標(biāo)能夠較好地涵蓋以公益性為導(dǎo)向、以戰(zhàn)略為視角的公立醫(yī)院預(yù)算控制的各個方面，最終確定的基于戰(zhàn)略視角的公立醫(yī)院預(yù)算控制指標(biāo)體系，見表1。

表1 公立醫(yī)院全面預(yù)算控制指標(biāo)體系

續(xù)表1 公立醫(yī)院全面預(yù)算控制指標(biāo)體系

3 結(jié) 論

隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深入，以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的推進(jìn)，對公立醫(yī)院全面預(yù)算管理的要求越來越高，其中預(yù)算控制顯得尤為重要。本研究基于醫(yī)院戰(zhàn)略視角，立足公立醫(yī)院公益性，將經(jīng)濟效益與社會效益有機結(jié)合，建立了一套符合醫(yī)改要求，遵循公立醫(yī)院預(yù)決算制度，基本科學(xué)合理的預(yù)算控制指標(biāo)體系。這對于各醫(yī)療機構(gòu)建立預(yù)算控制考評與約束機制，加強預(yù)算控制，提高預(yù)算管理水平，強化醫(yī)院內(nèi)部控制具有一定的借鑒意義。另外，此研究對于豐富和發(fā)展全面預(yù)算管理理論有積極的促進(jìn)作用。

當(dāng)然，指標(biāo)體系的構(gòu)建是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，特別是非財務(wù)指標(biāo)的選擇與采用，其相關(guān)的定義、作用、考核與評價標(biāo)準(zhǔn)還有很多值得深入研究的內(nèi)容。另外，可以對各個維度各級指標(biāo)進(jìn)行權(quán)重分配，也可以針對不同類別科室設(shè)置相應(yīng)的指標(biāo)，因此指標(biāo)體系的構(gòu)建還有待進(jìn)一步完善。此外，在實際運用中，由于我國各家醫(yī)院之間存在一定的差異，即使在同一醫(yī)院，也因戰(zhàn)略目標(biāo)、科室設(shè)置不同，預(yù)算控制指標(biāo)的選擇也不盡相同，因此，構(gòu)建的指標(biāo)體系不應(yīng)一成不變，而應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的實際情況及發(fā)展?fàn)顩r適時進(jìn)行動態(tài)調(diào)整。