黨建紅，羅 妍，王 靜，馬 方，高京海，金志軍，劉曉軍（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院婦產(chǎn)科，上海200003）

臨床醫(yī)學(xué)教育是理論與實(shí)踐相結(jié)合的教育。臨床專業(yè)醫(yī)學(xué)生必須通過四年的基礎(chǔ)理論學(xué)習(xí)，充分夯實(shí)理論知識(shí)，再通過第五年的臨床實(shí)習(xí)實(shí)現(xiàn)理論與實(shí)踐的結(jié)合。故臨床實(shí)習(xí)階段是醫(yī)學(xué)生掌握基本操作技能、提高臨床實(shí)踐操作能力、培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵階段。婦產(chǎn)科學(xué)是一門理論與實(shí)踐結(jié)合很強(qiáng)的學(xué)科，臨床實(shí)踐教學(xué)在婦產(chǎn)科教學(xué)中有著非常重要的地位[1]，而傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是一對(duì)一的學(xué)習(xí)模式，通過臨床實(shí)踐中一個(gè)又一個(gè)的病例積累經(jīng)驗(yàn)，培養(yǎng)臨床思維能力、掌握基本技能操作。這樣的模式存在培養(yǎng)周期長、成長慢、學(xué)習(xí)不連續(xù)性等眾多不足，且婦產(chǎn)科的操作大多涉及患者的隱私，很多女性患者拒絕或回避實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生檢查，使醫(yī)學(xué)生很難將醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐操作技能[2]，故以往單一模式的臨床實(shí)踐教學(xué)已經(jīng)不能滿足當(dāng)下婦產(chǎn)科教學(xué)需要[3]，迫切需要進(jìn)行臨床實(shí)踐教學(xué)的改革[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 人員分配 首先將本科帶教教師按教學(xué)水平高低（教學(xué)考核成績60～80分評(píng)定為教學(xué)水平低，80分以上評(píng)定為教學(xué)水平高）隨機(jī)分為2組[傳統(tǒng)教學(xué)組（教學(xué)水平低）、以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（PBL）+模型教學(xué)組（教學(xué)水平高）]，同時(shí)將2017年度在本科實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生56名按平時(shí)成績優(yōu)劣（期末考核成績平均分80分以下為成績劣，80分及以上為成績優(yōu)）隨機(jī)分為2組[傳統(tǒng)教學(xué)組（成績劣）、PBL+模型教學(xué)組（成績優(yōu)）]，每組28名。

1.1.2 模型配置 根據(jù)婦產(chǎn)科臨床教學(xué)實(shí)踐的需求準(zhǔn)備外觀、觸感等仿真度高的基礎(chǔ)解剖模型，如單純子宮模型、輸卵管模型、卵巢模型、骨盆結(jié)構(gòu)模型、新生兒等單個(gè)模型，產(chǎn)科分娩機(jī)轉(zhuǎn)模型、新生兒氣管插管模型、婦科檢查模型、后穹隆穿刺模型、異位妊娠破裂模型及搶救心肺復(fù)蘇模型等。

1.1.3 場地選擇 本院早期已經(jīng)成立了臨床技能培訓(xùn)中心，專門配置一間婦產(chǎn)科臨床技能培訓(xùn)教室，使婦產(chǎn)科的模型配置及教學(xué)相互聯(lián)系配套，并設(shè)置專門管理人員，更有利于婦產(chǎn)科的臨床實(shí)踐教學(xué)。

1.2 方法 2組所有承擔(dān)實(shí)踐教學(xué)的教師形成教學(xué)團(tuán)隊(duì)，實(shí)施統(tǒng)一備課，集體構(gòu)思婦產(chǎn)科臨床實(shí)踐中的典型案例，做到人人熟悉，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)內(nèi)容統(tǒng)一、教學(xué)方法統(tǒng)一。同時(shí)對(duì)于教學(xué)內(nèi)容安排合理，由易到難。最后形成搶救小組，對(duì)婦產(chǎn)科危重病例進(jìn)行演練，提高實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生的臨床基本技能。對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)施分組教學(xué)。傳統(tǒng)教學(xué)組：按照傳統(tǒng)教學(xué)的模式，帶教教師在門診或病房進(jìn)行病例的講授及臨床基本技能操作的演示，醫(yī)學(xué)生現(xiàn)場學(xué)習(xí)并操作。PBL+模型教學(xué)組：醫(yī)學(xué)生授課地點(diǎn)位于臨床技能培訓(xùn)中心，教師采用PBL教學(xué)法及高仿真模型實(shí)現(xiàn)病例的理論與實(shí)踐操作相結(jié)合的教學(xué)模式。

1.2.1 具體實(shí)施 傳統(tǒng)教學(xué)組：由負(fù)責(zé)帶教教師帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生在婦產(chǎn)科門診及病房學(xué)習(xí)常見病、多發(fā)病及經(jīng)典病例，同時(shí)進(jìn)行婦產(chǎn)科雙合診、三合診、骨盆外測量、四部觸診、后穹隆穿刺等基本技能操作講授并指導(dǎo)醫(yī)學(xué)生操作，盡量爭取門診或住院患者配合，為醫(yī)學(xué)生爭取操作機(jī)會(huì)。

PBL+模型教學(xué)組：教師采用PBL教學(xué)法講授病例，并結(jié)合病例進(jìn)行所需的婦產(chǎn)科基本技能操作在高仿真模型上進(jìn)行講授及指導(dǎo)，醫(yī)學(xué)生可反復(fù)練習(xí)。醫(yī)學(xué)生就相關(guān)疑問現(xiàn)場向教師請(qǐng)教，并現(xiàn)場探討，每項(xiàng)技能操作反復(fù)練習(xí)直至掌握。課程結(jié)束時(shí)對(duì)每位醫(yī)學(xué)生現(xiàn)場考核，并計(jì)分，使每位醫(yī)學(xué)生掌握每次授課內(nèi)容。

1.2.2 實(shí)習(xí)考核 每位實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束出科前均需進(jìn)行考核，考核分為理論考核、病例分析答辯及技能操作考核，每項(xiàng)考核滿分100分。計(jì)算成績并比較2組不同教學(xué)方法效果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

除理論考核成績外，PBL+模型教學(xué)組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生技能考核、病例考核成績均較傳統(tǒng)教學(xué)組有很大提高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 2組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生考核成績比較（±s，分）

表1 2組實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生考核成績比較（±s，分）

注：-表示無此項(xiàng)

組別n 理論考核 技能考核 病例分析PBL+模型教學(xué)組傳統(tǒng)教學(xué)組P 28 28-86.24±2.21 85.65±3.63＞0.05 80.32±3.01 75.41±2.78＜0.01 79.85±1.68 74.70±2.23＜0.01

3 討 論

醫(yī)學(xué)模型模擬教學(xué)[5?6]可以模擬臨床工作中的不同病例，結(jié)合模型實(shí)際操作，通過帶教教師的指導(dǎo)，提出準(zhǔn)確的臨床診斷及治療方式，培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維，使其掌握正確的基本操作方法，并反復(fù)練習(xí)和強(qiáng)化，以達(dá)到熟練掌握的程度，隨時(shí)準(zhǔn)備好應(yīng)用于真正的臨床患者，為其以后的臨床工作打好基礎(chǔ)。模擬教學(xué)在實(shí)踐教學(xué)中，聯(lián)合醫(yī)學(xué)局部訓(xùn)練模型可有效地提高教學(xué)效率及成果，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生正確的臨床思維能力及反應(yīng)能力，不斷強(qiáng)化，以達(dá)到熟練掌握的目的[7?8]。

婦產(chǎn)科由于涉及生殖器官等隱私部位，產(chǎn)科又處于女性妊娠這一特殊的敏感時(shí)期，幾乎每一次的見習(xí)和實(shí)習(xí)，都要花大量的精力去和患者溝通，還常常得不到患者家屬的理解，產(chǎn)生很多矛盾和糾紛。而婦產(chǎn)科學(xué)又是一門對(duì)實(shí)踐技能操作要求比較強(qiáng)的學(xué)科，導(dǎo)致目前婦產(chǎn)科醫(yī)生的臨床技能培養(yǎng)陷入了越來越困難的境地，而高仿真模型教學(xué)的出現(xiàn)給婦產(chǎn)科的臨床教學(xué)及醫(yī)生的培養(yǎng)帶來了新的希望[9?11]。使用高仿真模型在婦產(chǎn)科實(shí)踐教學(xué)中有著非常重要的地位和意義：（1）時(shí)間方便性，不用等患者出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，而可以按課表安排的時(shí)間進(jìn)行；（2）可調(diào)節(jié)性，可根據(jù)學(xué)生掌握的程度，適當(dāng)調(diào)節(jié)操作的難易度；（3）可重復(fù)性和無傷害性，在模型上操作，可以反復(fù)多次操作，直至學(xué)生熟練掌握操作技能，可以增加真正的臨床操作機(jī)會(huì)；（4）增加團(tuán)隊(duì)協(xié)調(diào)性，可利用模擬教學(xué)的優(yōu)勢，一個(gè)團(tuán)隊(duì)共同診治疾病。使用模型進(jìn)行教學(xué)不僅可以緩解培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床操作技能與保護(hù)患者隱私和不侵犯患者知情選擇權(quán)的矛盾，而且對(duì)提高醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)有著深遠(yuǎn)意義。

婦產(chǎn)科模型非常豐富多樣，且仿真性強(qiáng)，對(duì)于臨床實(shí)踐教學(xué)指導(dǎo)意義較大。本科著眼于醫(yī)學(xué)模型的臨床意義，在實(shí)習(xí)的醫(yī)學(xué)生及低年資醫(yī)生中初步開展實(shí)踐與理論相結(jié)合的仿真模型模擬教學(xué)，并將該方法廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐中，醫(yī)學(xué)教學(xué)模型在臨床教學(xué)的應(yīng)用較之傳統(tǒng)的通過文字、圖片、標(biāo)本等的教學(xué)方式更加直觀、生動(dòng)，對(duì)醫(yī)學(xué)生更有吸引力，能夠增加其學(xué)習(xí)的興趣，教師可以將枯燥的、抽象的知識(shí)通過模型變得生動(dòng)、直觀，醫(yī)學(xué)生可以反復(fù)練習(xí)基本技能操作、多次操作[12]。婦產(chǎn)科高仿真模型的應(yīng)用，有效避免了因患者拒絕實(shí)習(xí)醫(yī)學(xué)生檢查導(dǎo)致的教學(xué)困難等問題，很好地增強(qiáng)了醫(yī)學(xué)生的臨床基本操作技能，極大地提高了醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。PBL+模型教學(xué)法取得了較好的教學(xué)效果，并在臨床教學(xué)中不斷檢驗(yàn)完善了教學(xué)成果。

綜上所述，模型教學(xué)在婦產(chǎn)科實(shí)踐模擬教學(xué)中的作用舉足輕重，巧用婦產(chǎn)科模型，合理安排教學(xué)方法及模式，可有效提高醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力和臨床實(shí)踐操作能力，大大提高了臨床實(shí)踐教學(xué)質(zhì)量。