邵 雪，崔 芳，馬國重（解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科，海南三亞572013）

【提 要】 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，為更好地完成規(guī)培目標(biāo)，針對(duì)神經(jīng)內(nèi)科學(xué)科特點(diǎn)，本科在規(guī)培學(xué)員初期、中期、后期分別采用授課為導(dǎo)向（LBL）的教學(xué)模式、病例為導(dǎo)向（CBL）的教學(xué)模式、問題為導(dǎo)向（PBL）的教學(xué)模式，并在規(guī)培全程實(shí)施資源為導(dǎo)向（RBL）的教學(xué)模式。在上述教學(xué)模式基礎(chǔ)上，充分利用微信平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮了有效的優(yōu)化作用，彌補(bǔ)了原有教學(xué)模式不足，充分調(diào)動(dòng)了學(xué)員的積極性與主動(dòng)性，取得了良好的教學(xué)效果。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)途徑，是加強(qiáng)衛(wèi)生人才隊(duì)伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策，國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)等7部委于2013年聯(lián)合發(fā)布了《關(guān)于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的指導(dǎo)意見》[1]。海南省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)、海南省教育廳等單位于2015年進(jìn)一步聯(lián)合制定了《海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)管理辦法》，以規(guī)范海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作[2]。解放軍總醫(yī)院海南分院神經(jīng)內(nèi)科2013年獲得海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)?？瀑Y格后，借鑒國內(nèi)外醫(yī)學(xué)院校先進(jìn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合自身特點(diǎn)，從最初的單一教學(xué)方式，發(fā)展到目前綜合教學(xué)模式；并積極吸收新興事物，將微信平臺(tái)有機(jī)結(jié)合于多種教學(xué)模式中，取得了良好的效果，得到了規(guī)培學(xué)員一致好評(píng)。科室及個(gè)人先后獲得“優(yōu)秀帶教科室”“優(yōu)秀規(guī)培生”“教學(xué)先進(jìn)個(gè)人”等榮譽(yù)。

社交媒體（social media）教學(xué)目前在歐美醫(yī)學(xué)院校廣泛流行，方興未艾，主要以 Facebook、YouTube及Twitter為主，其具有方便、快捷、資源量大的優(yōu)點(diǎn)，取得了良好的教學(xué)效果[3]。微信（WeChat）是國內(nèi)使用率最高的社交媒體，有數(shù)據(jù)顯示，高達(dá)5億中國人使用該平臺(tái)；也是目前國內(nèi)院校大學(xué)生使用頻率最高的社交平臺(tái)。微信為超大型的網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，涵蓋了大量客戶上傳的各類數(shù)據(jù)，包括文本、音頻、視頻及圖像；微信平臺(tái)實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)絡(luò)化共聯(lián)，能對(duì)數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)傳輸和資源共享，打破了傳統(tǒng)教學(xué)空間和時(shí)間的限制[4]。

依據(jù)《海南省住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則（試行）的通知》[5]，海南省神經(jīng)內(nèi)科專科規(guī)培時(shí)間共18個(gè)月，目的是使學(xué)員掌握基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)及基本技能；培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力，具備綜合臨床思維能力。為更好地完成規(guī)培目標(biāo)，本科在規(guī)培學(xué)員初期（1～6個(gè)月）主要采用以授課為導(dǎo)向（LBL）的教學(xué)模式，中期（7～14個(gè)月）主要采用以病例為導(dǎo)向（CBL）的教學(xué)模式，后期（15～18個(gè)月）主要采用以問題為導(dǎo)向（PBL）的教學(xué)模式；并在規(guī)培全程實(shí)施以資源為導(dǎo)向（RBL）的教學(xué)模式。在上述教學(xué)模式基礎(chǔ)上，充分利用微信平臺(tái)的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)揮了有效的優(yōu)化作用，彌補(bǔ)了原有教學(xué)模式的不足。

所有規(guī)培學(xué)員入科后均第一時(shí)間加入專用微信群，微信群由科室教學(xué)秘書專人管理維護(hù)。教學(xué)秘書將入科須知相關(guān)內(nèi)容發(fā)送至微信平臺(tái)，入科須知包括規(guī)培考核基本要求、規(guī)培大綱、科室簡(jiǎn)介、規(guī)章制度、教學(xué)計(jì)劃、工作流程、人員組成及儀器設(shè)備等內(nèi)容，以利新學(xué)員在入科后隨時(shí)調(diào)閱了解，盡快熟悉科室概況，溶入科室群體，開展臨床工作。此外，在學(xué)員規(guī)培全過程中，科室相關(guān)重要通知、公告、學(xué)術(shù)會(huì)議也均在微信群內(nèi)發(fā)布，避免了遺漏。

1 利用微信平臺(tái)對(duì)LBL教學(xué)模式的優(yōu)化

在規(guī)培學(xué)員入科工作早期，本科主要采用LBL教學(xué)模式。由于神經(jīng)內(nèi)科相對(duì)獨(dú)立于大內(nèi)科，專科性較強(qiáng)，規(guī)培學(xué)員普遍缺乏相關(guān)神經(jīng)內(nèi)科基本知識(shí)；需要帶教教師采用LBL教學(xué)模式對(duì)神經(jīng)解剖、神經(jīng)查體、定性定位及治原則等基本知識(shí)進(jìn)行講解。LBL教學(xué)模式以教員授課為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)員基礎(chǔ)理論知識(shí)的掌握，有利于學(xué)員全面掌握神經(jīng)內(nèi)科的基礎(chǔ)知識(shí)，夯實(shí)基本功。

LBL教學(xué)模式是最傳統(tǒng)的，也是目前國內(nèi)使用最多的教學(xué)方式，是其他教學(xué)方法所不能替代的。但LBL教學(xué)模式存在許多缺點(diǎn)，主要因?yàn)長(zhǎng)BL教學(xué)模式是被動(dòng)學(xué)習(xí)，學(xué)員積極性、主動(dòng)性不高，加之臨床工作較為繁忙，集中教學(xué)時(shí)間短，導(dǎo)致課時(shí)有限，教員每課時(shí)需講授的內(nèi)容較多，存在“灌輸式”“填鴨式”學(xué)習(xí)風(fēng)險(xiǎn)；學(xué)員往往難以在有限時(shí)間內(nèi)接受大量新知識(shí)，容易產(chǎn)生倦怠心理，嚴(yán)重影響學(xué)習(xí)效果[6-9]。針對(duì)這種情況，本科利用微信平臺(tái)，教員將授課幻燈片、授課視頻上傳于微信平臺(tái)，規(guī)培生可以隨時(shí)調(diào)閱，能根據(jù)自身不同情況，錯(cuò)開值班與夜休時(shí)段，合理安排學(xué)習(xí)時(shí)間，充分利用空閑的碎片時(shí)間，減慢節(jié)奏，充分學(xué)習(xí)吸收。如有疑問，學(xué)員可以隨時(shí)在微信群中留言，帶教教師在微信群對(duì)問題進(jìn)行解答，實(shí)現(xiàn)教員與學(xué)生的實(shí)時(shí)互動(dòng)。其他學(xué)員也能在微信群上參加討論或觀看討論，能極大地加深對(duì)知識(shí)點(diǎn)的記憶、理解深度，打破了傳統(tǒng)課堂授課時(shí)間與空間限制的缺點(diǎn)。

2 利用微信平臺(tái)對(duì)CBL教學(xué)模式的優(yōu)化

學(xué)員在臨床工作中期，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科多發(fā)病、常見病具有一定程度掌握，積累了一定的神經(jīng)內(nèi)科臨床經(jīng)驗(yàn)；此時(shí)，教師主要開展CBL教學(xué)模式為主，以拓展學(xué)員臨床思維能力。CBL教學(xué)模式是以特殊或典型病案為導(dǎo)向，由教員對(duì)病案進(jìn)行充分深入分析，向?qū)W員傳授分析疾病的思路及疾病治療方案。

CBL教學(xué)模式以教員為中心，其優(yōu)點(diǎn)為教員將分析、解決問題思路傳授于學(xué)員，幫助學(xué)員建立起自身分析解決問題能力。但CBL教學(xué)模式存在教員所選擇病例與學(xué)員真實(shí)情境體驗(yàn)的偏差缺點(diǎn)[6-9]。如教員選擇神經(jīng)內(nèi)科病種“重癥肌無力”為病例解析，可能有學(xué)員由于臨床工作時(shí)間短，對(duì)此類病種認(rèn)識(shí)只停留在某一亞型；或者尚能未接觸到該病種，缺失真實(shí)情境體驗(yàn)，缺乏足夠的興趣和意愿，從而影響后續(xù)的討論分析。而教員利用微信平臺(tái)將患者發(fā)病前癥狀、相關(guān)輔助檢查結(jié)果以視頻、圖文形式直觀推送，能大大增加學(xué)員對(duì)患者病情境直觀性。教員將典型患者治療后癥狀明顯改善或消失視頻按不同時(shí)間日期跟蹤播報(bào)，連續(xù)在微信平臺(tái)上推送，能進(jìn)一步加深規(guī)培學(xué)員的印象，調(diào)動(dòng)學(xué)員參與積極性，提高教學(xué)效果。

針對(duì)具體的實(shí)踐操作，如腰椎穿刺操作，教員對(duì)新學(xué)員腰穿操作過程進(jìn)行錄制視頻，上傳至微信平臺(tái)，引導(dǎo)學(xué)員進(jìn)行討論，指出首次操作可能存在問題，從而加深印象，提高操作技能。另外，一些規(guī)培大綱要求必須掌握的特殊檢查如腦電圖、肌電圖；規(guī)培生需要實(shí)踐閱讀大量腦電圖、肌電圖實(shí)例，方能有效真正掌握要點(diǎn)。而教科書上描述的典型病例圖例并不多，更多的是語言描述重點(diǎn)，缺乏直觀性。教員利用微信平臺(tái)的優(yōu)勢(shì)，可不定期上傳臨床遇到的典型圖例，開展微信讀圖討論會(huì)，能夠大大加深學(xué)員印象，增加直觀印象，有利于學(xué)員更快更好的掌握?qǐng)D例判讀要點(diǎn)。

3 微信平臺(tái)對(duì)PBL教學(xué)模式的優(yōu)化

學(xué)員在臨床工作后期，教員主要開展PBL教學(xué)模式為主。PBL教學(xué)模式是指以學(xué)員為中心，相互討論，自主尋找解決問題方法，教員僅起輔助引導(dǎo)作用。與CBL教學(xué)模式相比，雖然都以具體病例為切入點(diǎn)，但CBL教學(xué)模式是以教員分析、處理問題為中心；而PBL是以學(xué)員自主尋找資料，相互討論最終解決問題，PBL相比CBL教學(xué)模式處于更高層次；是目前歐美國家醫(yī)學(xué)院教學(xué)采取的主流方式[6-9]。PBL教學(xué)模式對(duì)學(xué)員及教員能力素質(zhì)均要求很高，要求學(xué)員對(duì)神經(jīng)內(nèi)科疾病具有一定深度的認(rèn)識(shí)，能以具體病例為中心，充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，開展有效交流討論，實(shí)現(xiàn)問題的解決。

目前，PBL教學(xué)模式在我國由于師資力量不足、教育成本過高、教育資源缺乏及思想觀點(diǎn)定勢(shì)等原因，推廣仍存在很大難度[10]。針對(duì)上述原因，本科利用微信平臺(tái)對(duì)PBL教學(xué)模式進(jìn)行了優(yōu)化，學(xué)員在臨床工作遇到相關(guān)問題推送至微信平臺(tái)，教學(xué)秘書定期對(duì)問題進(jìn)行匯總、梳理，將具有代表性的問題篩選為討論主題，推送回微信平臺(tái)，相關(guān)學(xué)員可根據(jù)自身情況選擇分工，選擇某一方向?yàn)樽陨黻P(guān)注焦點(diǎn)，收集資料，討論開始后，根據(jù)分工展開討論，從而最終解決問題。如學(xué)員在微信平臺(tái)上普通反映的“眩暈”相關(guān)疾病鑒別診斷、定性定位存在疑問。教員可選擇1例周圍眩暈非典型病例為討論主題，預(yù)先將患者癥狀、已有相關(guān)檢查，查體情況、病史資料均上傳至微信平臺(tái)，學(xué)員根據(jù)自身情況，分工尋找資源，包括眩暈專家共識(shí)，輔助檢查、鑒別要點(diǎn)、治療流程等內(nèi)容，預(yù)習(xí)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)；討論開始后，教員作開題發(fā)言，列出提綱，其后各學(xué)員對(duì)病例各自分配問題進(jìn)行討論、發(fā)言，教員在微信上關(guān)注討論進(jìn)程，做必要引導(dǎo)，防止討論偏離主題；并依據(jù)學(xué)員討論結(jié)果，適當(dāng)時(shí)機(jī)在微信平臺(tái)推送患者下一步檢查、化驗(yàn)、治療效果等資料，以利于學(xué)員實(shí)時(shí)修正或驗(yàn)證其討論結(jié)果，直到得出最終結(jié)論。在討論過程中，由于引入微信平臺(tái)，打破了時(shí)間與空間限制，學(xué)員如有自身觀點(diǎn)、想法可隨時(shí)在微信群上推送，并上傳支持自身觀點(diǎn)的相關(guān)資料。由于微信平臺(tái)的介入，增加了學(xué)員之間、教員與學(xué)員之間的互動(dòng)性，從而大大提高了學(xué)習(xí)效果，能極大調(diào)動(dòng)學(xué)員的積極性，培養(yǎng)正確臨床思維，提高臨床能力。

4 微信平臺(tái)在RBL教學(xué)模式的優(yōu)化

RBL教學(xué)模式是基于資源的學(xué)習(xí)，目的是培養(yǎng)學(xué)員利用各種資源開展實(shí)踐活動(dòng)，其承載的教育理念是要求學(xué)員在面對(duì)各類紛繁復(fù)雜信息下，形成獨(dú)立搜集、篩選、處理、利用評(píng)價(jià)信息的能力，培養(yǎng)學(xué)員自我更新、自我進(jìn)步和終身學(xué)習(xí)的理念與能力[8]。RBL教學(xué)模式貫穿規(guī)培學(xué)員在科內(nèi)學(xué)習(xí)的全過程。

由于醫(yī)學(xué)知識(shí)發(fā)展日新月異、永無止境，不少觀點(diǎn)都推陳出新；學(xué)員如何接受最前沿知識(shí)具有重要意義。當(dāng)前主要的信息來源已轉(zhuǎn)向網(wǎng)絡(luò)媒體，但由于醫(yī)學(xué)知識(shí)的專業(yè)性、特殊性，普通大眾化社交媒體并不能反映醫(yī)學(xué)專業(yè)前沿知識(shí)及動(dòng)態(tài)；醫(yī)學(xué)專業(yè)網(wǎng)絡(luò)本身也良莠不齊；此外，大部分醫(yī)學(xué)前沿知識(shí)為英語種為主，篩選、譯讀過程需耗費(fèi)大量時(shí)間與精力。針對(duì)上述情況，本科充分微信平臺(tái)優(yōu)點(diǎn)，篩選出優(yōu)秀的微專業(yè)公眾號(hào)，如“丁香園神經(jīng)時(shí)間”“神經(jīng)病學(xué)俱樂部”“醫(yī)脈通神經(jīng)科”“神經(jīng)精神界”，積極引導(dǎo)規(guī)培學(xué)員加入微信關(guān)注，上述微信公眾號(hào)定期推送最國內(nèi)外最前沿的醫(yī)學(xué)資訊，包括各病種最新指南、專家共識(shí)、國外觀點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)學(xué)員醫(yī)學(xué)信息的快速獲取；即使學(xué)員離開科室，仍能做到終身學(xué)習(xí)，與時(shí)俱進(jìn)，不斷進(jìn)步?？剖叶ㄆ趶奈⑽粚？乒娞?hào)優(yōu)選出相關(guān)專題病種論文在微信平臺(tái)中進(jìn)行集中推送、討論，引導(dǎo)學(xué)員搜索相關(guān)內(nèi)容上傳，進(jìn)一步加深學(xué)員知課件深度，加強(qiáng)學(xué)員對(duì)信息處理、學(xué)習(xí)能力。

5 微信平臺(tái)在教學(xué)中風(fēng)險(xiǎn)防控

利用微信平臺(tái)在具體病例討論中，將出現(xiàn)大量患者信息相關(guān)視頻、圖片，此類視頻及圖片雖能增加學(xué)員對(duì)各病種的認(rèn)識(shí)，加深印象，方便教員開展教學(xué)。但在大量使用圖片與視頻中，一旦信息泄露至無關(guān)網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，在目前網(wǎng)絡(luò)信息高度發(fā)達(dá)的時(shí)代，將以高速大范圍傳播，不可避免地存在法律風(fēng)險(xiǎn)，觸及患者隱私保護(hù)問題。部分醫(yī)務(wù)人員尚缺乏對(duì)患者隱私保護(hù)意識(shí)，這在我國顯得尤其突出。一項(xiàng)在我國大陸地區(qū)針對(duì)655名泌尿外科醫(yī)務(wù)人員的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，近50%的受訪者在社交媒體上傳過患者信息或圖片，僅有5%醫(yī)務(wù)人員發(fā)布患者相關(guān)視頻、圖片信息前征得了患者本人同意[11]。針對(duì)上述情況，本科開展相關(guān)病例討論時(shí)，對(duì)化驗(yàn)單、影像學(xué)檢查、檢查報(bào)告中患者姓名，年齡等重要信息加以屏蔽，對(duì)發(fā)布涉及患者的圖片、視頻征得患者本人同意，討論結(jié)束后及時(shí)刪除。要求所有規(guī)培學(xué)員嚴(yán)禁將患者圖片、視頻用于醫(yī)學(xué)專業(yè)討論以外其他用途，保護(hù)患者隱私，恪守職業(yè)道德及法律準(zhǔn)則，以防發(fā)生法律糾紛。

6 微信平臺(tái)教學(xué)存在不足

以上是本科對(duì)規(guī)范化培訓(xùn)的一些應(yīng)用探討，但仍存在一些不足，主要包括：（1）目前，微信平臺(tái)用于教學(xué)僅以微信群的方式為主，由于人力限制，未能開通專用的微信公眾號(hào)，功能不夠完善，致使微信平臺(tái)子菜單、內(nèi)容搜尋自動(dòng)回復(fù)、投票反饋等重要功能尚未充分挖掘利用；（2）利用微信平臺(tái)教學(xué)開展時(shí)間短，培訓(xùn)人員不多，尚缺乏與傳統(tǒng)教學(xué)方法對(duì)比相關(guān)的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料。本科將在以后工作中開通專用的微信公眾號(hào)，并根據(jù)規(guī)培學(xué)員的反饋不斷改進(jìn)、豐富教學(xué)手段，聯(lián)合絡(luò)網(wǎng)公開課、網(wǎng)絡(luò)學(xué)術(shù)會(huì)議直播等多種新媒體，實(shí)現(xiàn)多元化教學(xué)；收集與傳統(tǒng)教學(xué)方法相對(duì)比的統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，以進(jìn)一步觀察、驗(yàn)證教學(xué)效果。