廖輝燕，聶麗珠（重慶市璧山區(qū)人民醫(yī)院402760）

肺結(jié)核是臨床上最常見、發(fā)病率極高的慢性傳染病之一，近年來，耐藥結(jié)核的發(fā)生率有不斷增加的趨勢，加上環(huán)境、空氣的污染，肺結(jié)核患者逐漸增多，嚴(yán)重威脅人類健康。而肺結(jié)核的發(fā)病與人體的免疫功能密切相關(guān)，有研究表明，肺結(jié)核患者的病情嚴(yán)重程度與免疫功能低下存在一定的相關(guān)性，往往病情越重，患者細(xì)胞免疫功能越差[1-2]，而對于涂陽肺結(jié)核且合并肺部空洞的患者，病情較重，予以常規(guī)抗結(jié)核化療方案效果欠佳，由于這部分患者往往存在免疫功能低下。因此，在常規(guī)化療基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫調(diào)節(jié)劑有望取得更好的治療效果[3-4]。本文探討在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上聯(lián)合胸腺五肽治療涂陽肺結(jié)核的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年8月至2017年8月本院感染科結(jié)核門診就診的空洞型肺結(jié)核痰涂片找抗酸桿菌陽性的患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實施工作指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床體征、影像學(xué)符合肺結(jié)核表現(xiàn)；（2）胸部CT顯示肺部合并空洞；（3）痰涂片陽性。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對胸腺五肽過敏；（2）嚴(yán)重肝腎功能、心肺功能不全；（3）長期服用激素或免疫抑制劑；（4）合并肺外結(jié)核、耐藥結(jié)核、糖尿??；（5）合并自身免疫性疾病、惡性腫瘤、精神疾病或其他嚴(yán)重疾病影響治療者。脫落病例：（1）服用結(jié)核藥物后不良反應(yīng)強烈，患者不能耐受，不愿繼續(xù)服藥者；（2）試驗期間因為合并其他疾病需要及時治療或者手術(shù)從而影響結(jié)核治療者；（3）患者依從性不佳，服藥不規(guī)律或隨意中斷治療，不按時隨訪者。選取152例患者納入研究，其中6例脫落（其中3例因結(jié)核藥物不能耐受自行停藥，2例因失訪脫落，1例因合并其他疾病需住院治療脫落），最終共146例患者完成本試驗。本研究采用前瞻性試驗設(shè)計，采用單盲法隨機分組，按隨機數(shù)字表法將152例患者分為觀察組與對照組各76例，其中觀察組完成治療74例，男62例，女12例；年齡17～80歲，平均（53.20±17.47）歲；對照組完成治療 72例，男 60例，女 12例；年齡 17～87歲，平均（53.02±18.22）歲。2組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會結(jié)核病學(xué)分會撰寫的《肺結(jié)核診斷和治療指南》，2組患者均按照其治療分類給予標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，初治患者采用2HRZE/4HR方案，復(fù)治患者采用3HRZE/6HRE方案，觀察組在此基礎(chǔ)上，聯(lián)合胸腺五肽（哈藥集團生物工程有限公司），每次1 mg，每天1次，肌內(nèi)注射。治療前均對患者進行健康宣教及告知其治療原則，囑患者注意休息、合理營養(yǎng)飲食，規(guī)律服藥，定期回訪。

1.2.2 觀察指標(biāo) （1）痰找抗酸桿菌轉(zhuǎn)陰情況：分別于患者接受治療后的1、2和6個月末檢測患者痰標(biāo)本，記錄痰涂片找抗酸桿菌結(jié)果，并計算轉(zhuǎn)陰率。痰菌檢查陰轉(zhuǎn)后保持持續(xù)陰性為陰轉(zhuǎn)。（2）肺部病灶轉(zhuǎn)歸情況：治療6個月末復(fù)查胸部CT，觀察患者肺部空洞轉(zhuǎn)歸情況。（3）不良反應(yīng)：觀察并仔細(xì)詢問2組患者在治療過程中出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，做好記錄，不良反應(yīng)包括藥物性肝損害、過敏反應(yīng)、藥物性皮疹、藥物神經(jīng)毒性、胃腸道反應(yīng)、睡眠障礙及其他不適。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療后痰菌陰轉(zhuǎn)率比較 治療后2組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯升高，觀察組患者治療后1、2、6個月痰菌轉(zhuǎn)陰率均明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表 1。

表1 2組患者治療后痰菌轉(zhuǎn)陰率比較[n（%）]

2.2 2組患者治療后肺部空洞轉(zhuǎn)歸情況比較 治療后2組患者的肺部空洞與治療前比較，空洞大部分閉合，部分縮小，其中觀察組患者空洞閉合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=13.298，P＜0.05）。見表 2。

表2 2組患者治療后肺部空洞轉(zhuǎn)歸情況比較[n（%）]

2.3 2組患者不良反應(yīng)情況 治療過程中共發(fā)生不良反應(yīng)9例，其中觀察組4例，1例出現(xiàn)輕度肝損傷，2例出現(xiàn)皮膚瘙癢及少量皮疹，1例出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)；對照組5例，2例輕度肝損傷，1例睡眠障礙，1例輕度皮疹，1例胃腸道反應(yīng)，給予對癥處理后均緩解，未影響治療。

3 討 論

肺結(jié)核是目前危害極大的傳染病之一，發(fā)病率和病死率高，嚴(yán)重威脅人類的健康，也成為我國較嚴(yán)重的公共衛(wèi)生和社會問題。而目前抗結(jié)核治療仍以常規(guī)抗結(jié)核化療方案（2HRZE/4HR）為主，臨床上不少患者起病隱匿、病情慢性遷延、治療延誤，或者依從性差、治療不規(guī)律、用藥不合理、治療療程不足等都可致肺結(jié)核慢性加重，引起肺部病灶廣泛，合并肺部空洞成為開放性肺結(jié)核，這部分患者往往痰涂片找抗酸桿菌陽性，傳染性強，病情重，常規(guī)化療治療效果差，危害極大，因此尋找新的治療方法成為急需解決的問題。

結(jié)核感染為機會性感染之一，在機體免疫功能正常時，感染結(jié)核桿菌后往往處于潛伏感染狀態(tài)，當(dāng)免疫功能紊亂或免疫低下時，感染結(jié)核后容易發(fā)展為活動性肺結(jié)核。研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)免疫功能紊亂時，還可出現(xiàn)結(jié)核潛伏感染的再活化，產(chǎn)生活動性結(jié)核病[5]，而活動性肺結(jié)核患者往往合并細(xì)胞免疫功能低下，存在較明顯的T淋巴細(xì)胞亞群特征，外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+明顯降低，CD8+明顯升高[6]，以上表現(xiàn)均提示肺結(jié)核患者存在細(xì)胞免疫功能低下，并且結(jié)核病的進展、治療效果、疾病轉(zhuǎn)歸與免疫狀態(tài)息息相關(guān)，機體免疫狀態(tài)越差，結(jié)核桿菌繁殖越活躍，細(xì)菌突變株也相應(yīng)增多，耐藥菌株產(chǎn)生的概率增加，病情控制相對困難。因此，調(diào)節(jié)機體的免疫狀態(tài)對結(jié)核病的治療十分重要，聯(lián)合免疫增強劑治療肺結(jié)核有望取得更好的治療效果。

胸腺五肽是一種胸腺激素類免疫增強劑，具有調(diào)節(jié)T細(xì)胞發(fā)育、分化及成熟的作用，同時還能修復(fù)受損的T淋巴細(xì)胞，增強巨噬細(xì)胞的吞噬功能[7]，從而增強患者的免疫功能，與常規(guī)結(jié)核化療藥物配伍使用可能產(chǎn)生協(xié)同作用[8-9]。葉銳良[10]研究顯示，采用胸腺五肽對初治肺結(jié)核患者能明顯提高其痰菌陰轉(zhuǎn)率。劉士甫等[11]研究顯示，胸腺五肽聯(lián)合化療藥物使用后，能顯著增強患者免疫功能、改善患者臨床癥狀與體征，提高臨床治療效果。劉明等[12]研究顯示，胸腺五肽輔助治療可以提高多耐藥肺結(jié)核患者的肺功能、增強免疫功能，并且促進痰菌轉(zhuǎn)陰。本研究結(jié)果也顯示，對于合并空洞的涂陽肺結(jié)核，在常規(guī)抗結(jié)核化療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合免疫增強劑胸腺五肽能加快痰菌陰轉(zhuǎn)，促進肺部病灶吸收、空洞閉合，并且無明顯藥物不良反應(yīng)。

綜上所述，肺結(jié)核的發(fā)生發(fā)展與細(xì)胞免疫缺陷有較大的相關(guān)性，免疫功能低下容易誘發(fā)活動性結(jié)核病，在常規(guī)化療的基礎(chǔ)上加胸腺五肽有利于提高痰菌轉(zhuǎn)陰率、促進肺部病灶吸收、空洞愈合，并且，胸腺五肽安全性較高，臨床上未見明顯不良反應(yīng)發(fā)生，對降低治療不良反應(yīng)、提高治療耐受性很有幫助。值得臨床進一步應(yīng)用和研究。