盧 靜，吳 迪，汪嬌嬌 綜述，王勝國(guó)△ 審校（.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院口腔科，重慶40000；.重慶市武隆區(qū)人民醫(yī)院口腔科408500）

阻生牙是指由于萌出位置不足或鄰近各種組織的阻擋導(dǎo)致牙齒不能萌出至正常位置。輕微阻生時(shí)牙齒表現(xiàn)為遲萌或異位萌出，嚴(yán)重阻生時(shí)牙齒埋伏于黏膜或骨內(nèi)稱為埋伏阻生牙[1]。上頜尖牙埋伏阻生具有較高的發(fā)病率，約為正畸門診患者的2.05%[2?3]，可引起鄰牙牙根吸收、錯(cuò)合畸形，繼發(fā)炎癥、頜骨囊腫、壓迫神經(jīng)引起相應(yīng)的神經(jīng)癥狀等，尤其尖牙埋伏，對(duì)日后修復(fù)有很大影響，因?yàn)榧庋朗切迯?fù)中很好的基牙。埋伏牙的矯治屬正畸治療中的難點(diǎn)，矯治設(shè)計(jì)獨(dú)具特點(diǎn)。該文從上頜埋伏阻生尖牙的診斷，各種治療方法的選擇、研究進(jìn)展、影響治療的各種因素等方面對(duì)上頜埋伏阻生尖牙治療方法的研究現(xiàn)狀進(jìn)行了綜述，為選擇最佳的治療方案提供參考。

1 診 斷

治療前對(duì)埋伏牙的準(zhǔn)確定位，有利于準(zhǔn)確診斷和選擇相對(duì)最佳的治療方案。埋伏牙的大致位置可以通過(guò)傳統(tǒng)的X線片、曲面斷層片定位，但存在影像重疊、分辨率不夠高及變形失真等問(wèn)題，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展，CT三維重建技術(shù)在埋伏牙的診治中具有越來(lái)越重要的指導(dǎo)意義。錐形束CT（CBCT）是診斷埋伏牙的重要手段，目前并沒(méi)有強(qiáng)有力的證據(jù)表明應(yīng)將CBCT作為埋伏阻生牙的首選成像方法，但均認(rèn)為CBCT是診斷埋伏牙的最佳工具[4?6]。

2 治療的主要方案

埋伏牙進(jìn)行早期診斷和早期治療非常重要，有利于降低埋伏牙并發(fā)癥的發(fā)生率，降低治療難度，縮短治療時(shí)間[7]。埋伏牙的治療方法包括拔除、助萌矯治法、導(dǎo)萌治療、自體牙移植、不處理，某種治療方法可能只適用于某一階段，也可能與其他治療方法相互作用，下面對(duì)各種治療方式的適應(yīng)證、選擇、注意事項(xiàng)、研究進(jìn)展進(jìn)行描述。

2.1 拔除 綜合考慮各種因素[8]：（1）重度冠根彎曲或牙根彎曲，重度牙根吸收或內(nèi)吸收；（2）埋伏牙伴隨有感染等病理性改變；（3）阻生牙位置移動(dòng)的危險(xiǎn)，例如，尖牙位于中切牙與側(cè)切牙之間，正畸移動(dòng)將損害鄰牙，且患者不愿意導(dǎo)萌或自體牙再植；（4）根骨粘連，牙齒不能移動(dòng)且患者不愿脫位后再次導(dǎo)萌或再植；（5）第一前磨牙在尖牙的位置，口腔內(nèi)剩余牙齒可以達(dá)到良好的尖窩交錯(cuò)合，其余無(wú)影響，患者自愿拔除。

2.2 助萌矯治法 即利用正畸或者外科手段去除周圍阻擋組織，為牙齒提供足夠的萌出空間，促使其自然萌出。早期助萌矯治包括拔除乳牙、多生牙和去除軟組織障礙等。

適應(yīng)證：當(dāng)牙齒具有萌出空間和萌出潛力且埋伏位置不深時(shí)。埋伏牙萌出潛力的正確判斷是助萌成功的關(guān)鍵，主要根據(jù)牙根發(fā)育情況、根尖孔是否閉合、年齡等判斷，根尖呈喇叭口狀、牙根長(zhǎng)度小于最終牙根長(zhǎng)度的3/4時(shí)，通常尚有萌出潛力。（1）拔除乳牙或多生牙，去除埋伏牙的阻萌因素：在10～13歲拔除乳尖牙，80%的腭側(cè)埋伏尖牙能自動(dòng)萌出[9]。（2）橫切導(dǎo)萌法：阻力僅限于黏膜、骨膜，可行切口消除軟組織阻力，觀察埋伏牙自行萌出。若埋伏牙間隙不足，必須首先正畸擴(kuò)展并保持足夠的間隙。具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單的優(yōu)點(diǎn)，發(fā)生牙齦退縮或附著喪失的可能性極低。

2.3 正畸?外科聯(lián)合導(dǎo)萌 最常用的治療方法，多數(shù)阻生尖牙均可通過(guò)正畸?外科聯(lián)合導(dǎo)萌達(dá)到正常位置。術(shù)前首先準(zhǔn)備好牽引裝置，必要時(shí)擴(kuò)展間隙，提供足夠的萌出道。

2.3.1 外科暴露方式 （1）環(huán)切導(dǎo)萌術(shù)：適用于較淺的黏膜、骨膜下的埋伏牙，直接將埋伏牙表面覆蓋的牙齦黏膜切除，粘接矯治附件，然后進(jìn)行開放性牽引，具有操作簡(jiǎn)單、手術(shù)創(chuàng)傷小、牽引附件脫落后可再次粘接等優(yōu)點(diǎn)，但患者容易感覺(jué)不適，容易發(fā)生感染[10]，遠(yuǎn)期觀察牽引治療后常出現(xiàn)牙周組織附著不足的缺點(diǎn)。（2）閉合萌出技術(shù)：廣泛適用于唇側(cè)位置深或位于腭側(cè)的埋伏阻生牙，在牙槽嵴頂處作弧形或梯形切口，翻開黏骨膜瓣，去骨及部分牙囊壁，暴露埋伏牙牙冠，嚴(yán)格止血后，粘接牽引附件后縫合，進(jìn)行正畸牽引導(dǎo)萌。閉合萌出技術(shù)導(dǎo)萌快速，遠(yuǎn)期牙周附著情況良好[11]。

2.3.2 正畸牽引

2.3.2.1 支抗的設(shè)計(jì) 導(dǎo)萌首先要保證足夠的支抗，應(yīng)注意用硬弓絲保持牙弓形態(tài)，防止?fàn)恳性斐裳拦冃?，利用推簧維持間隙或?qū)⒑笱勒w結(jié)扎，還可以應(yīng)用腭托、改良nance弓、對(duì)頜牙及微種植體等增強(qiáng)支抗，必要時(shí)應(yīng)用口外弓增強(qiáng)支抗[12?14]。

2.3.2.2 矯治力選擇 （1）作用點(diǎn)：附件粘接位置盡量靠近埋伏牙牙冠合方，盡可能促使埋伏牙從牙槽嵴的位置萌出，減少牙齦退縮和牙冠不良外形的發(fā)生。（2）力的方向：牽引方向根據(jù)埋伏牙與鄰牙的關(guān)系及萌出軌道設(shè)計(jì)，避免損傷鄰牙牙根，如腭側(cè)近中傾斜阻生的上尖牙。李愛(ài)霞等[15]在第一磨牙帶環(huán)舌側(cè)焊接拉鉤，促使尖牙向腭側(cè)及遠(yuǎn)中移動(dòng)，避免其牙冠向唇側(cè)移動(dòng)過(guò)程中造成側(cè)切牙牙根吸收。（3）力的大?。簩?dǎo)萌力量要求為60 g，不能超過(guò)100 g，牽引可以使用彈力線、鏈狀皮圈、剪斷的膠圈、拉簧或軟鎳鈦絲作為輔弓等對(duì)埋伏牙進(jìn)行輕柔持續(xù)地牽引[15]。

VARDIMON等[16]研究使用戴焊有磁力附件的Hawley保持器牽引埋伏牙，患者痛苦小，牽引力柔和，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，并可縮短療程時(shí)間。正畸導(dǎo)萌治療常出現(xiàn)的并發(fā)癥為齦退縮和邊緣骨喪失，研究認(rèn)為，與埋伏牙手術(shù)暴露的方法和正畸牽引的方向及力量密切相關(guān)[17?18]。牽引過(guò)程中定期攝片，根據(jù)埋伏牙移動(dòng)的情況及時(shí)調(diào)整牽引力的方向、大小。

2.3.2.3 復(fù)雜情況 阻生尖牙的移動(dòng)中還?？赡苡龅郊庋拦讨哉尺B的情況，可采用脫位處理，但牽引過(guò)程可能反復(fù)粘連導(dǎo)致牽引失敗[19]，ARAúJO等[20]導(dǎo)萌根尖局部根骨粘連或彎曲的埋伏阻生尖牙，牙齒不能移動(dòng)，采用根尖切除術(shù)后繼續(xù)正畸牽引，埋伏牙完全萌出且牙髓活力正常。對(duì)于牙位互換的埋伏牙病例，可采取在互換后的位置導(dǎo)出埋伏牙，調(diào)磨牙齒的形狀或做修復(fù)治療[21]。多顆埋伏阻生牙首先正畸開展間隙或拔除滯留乳牙提供萌出間隙，等待個(gè)別埋伏牙自然萌出或部分萌出后，再結(jié)合正畸牽引其余埋伏牙，注意避開鄰牙牙根[22]。

2.3.2.4 影響因素 多項(xiàng)研究顯示，上頜埋伏尖牙導(dǎo)萌時(shí)間的長(zhǎng)短受多因素的影響，包括患者年齡、牙體長(zhǎng)軸與合平面的角度、牙尖至合平面的距離及牙尖的近遠(yuǎn)中向位置，患者年齡對(duì)導(dǎo)萌療程的影響最大[23?24]，評(píng)估治療難度指數(shù)及預(yù)后，有利于指導(dǎo)選擇最佳的矯治方案。

2.4 自體牙移植

2.4.1 適應(yīng)證 （1）埋伏尖牙牙體形態(tài)結(jié)構(gòu)正常；（2）牙根尚未發(fā)育完全或根尖孔已閉合，KRISTERSON等[25]認(rèn)為，牙移植的最好時(shí)機(jī)是牙根發(fā)育至1/2～3/4；（3）橫位、倒置阻生或多個(gè)牙同時(shí)埋伏阻生，導(dǎo)萌存在阻礙或牽引失敗時(shí)；（4）受植區(qū)骨量充足；（5）患者愿意接受移植手術(shù)。

2.4.2 方法[26?27]手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格按照手術(shù)原則進(jìn)行操作，術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，盡量減小手術(shù)創(chuàng)傷，盡可能縮短埋伏牙離體時(shí)間，保護(hù)牙周膜和牙乳頭，良好的固定和調(diào)合，促進(jìn)牙周膜重建，避免牙根吸收。

（1）術(shù)前需要結(jié)合臨床和影像學(xué)檢查評(píng)估受植區(qū)是否有足夠的植牙空間；（2）消毒麻醉，種植機(jī)逐級(jí)預(yù)備與埋伏牙根形相同的移植窩；（3）拔除埋伏牙，ANDREASEN[28]針對(duì)移植與再植進(jìn)行研究認(rèn)為，自體牙移植的預(yù)后取決于供牙表面的牙周膜，術(shù)中盡可能避免損傷牙周膜；（4）移植牙植入，確保牙根與周圍牙槽骨接觸緊密，若牙根與周圍牙槽骨密合欠佳，可將移植窩制備過(guò)程中取出的骨質(zhì)搗碎后置于根周牙槽骨缺損處；（5）埋伏牙與相鄰健康牙粘接托槽，隨形弓固定，調(diào)牙合。移植牙固定與否有爭(zhēng)議，多數(shù)認(rèn)為移植牙需要固定，可以使用結(jié)扎絲、樹脂等，有研究主張不需要堅(jiān)強(qiáng)的固定，認(rèn)為適當(dāng)?shù)膭?dòng)度有利于牙周膜細(xì)胞活性的恢復(fù)，從而有易于牙周膜愈合[29]。（6）術(shù)后服用消炎藥，多數(shù)研究認(rèn)為，移植后2～4周內(nèi)完成根管治療，同期移植不必即刻根管治療，對(duì)于根尖未發(fā)育完成的年輕恒牙，有時(shí)不需根管治療，根據(jù)牙髓活力情況采取根管治療[30]。

2.5 不處理 埋伏牙不影響牙齒排列、咬合功能、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生、與鄰牙牙根有一定距離，且患者不愿意治療，可考慮不處理埋伏牙，若后期有如囊腫病變、感染、頜骨疾病等并發(fā)癥出現(xiàn)，再考慮拔除埋伏牙，告知患者應(yīng)進(jìn)行定期的影像學(xué)檢查和臨床觀察。

綜上所述，上頜尖牙的埋伏阻生，發(fā)病率高，影響咀嚼功能及面部美觀，其治療復(fù)雜，屬于正畸治療中的難點(diǎn)，為提高上頜埋伏阻生尖牙治療的成功率、減少牙周附著不良等并發(fā)癥，正畸醫(yī)生必須準(zhǔn)確定位埋伏尖牙，綜合考慮各種因素，全面分析埋伏牙的情況，選擇最佳的治療方案，評(píng)估治療難度和預(yù)后，與外科及牙周科醫(yī)生合作[4]，使患者利益最大化。

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