譚 麗（六盤水市人民醫(yī)院兒科，貴州553001）

肺炎支原體（MP）是兒童社區(qū)獲得性肺炎（CAP）的常見病原體之一，占兒童肺炎的10%～40%。近年來MP感染率趨于上升，且各年齡段兒童均易感[1?2]，MP感染除肺部受累外，可同時(shí)出現(xiàn)多種肺外并發(fā)癥，如心肌炎、腦炎等，甚至部分患兒以肺外并發(fā)癥為首發(fā)癥狀，極易漏診、誤診。既往認(rèn)為，急性播散性腦脊髓炎多數(shù)為病毒感染后發(fā)生的自身免疫性疾病，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征，一旦發(fā)病，進(jìn)展迅速，病死率高，預(yù)后不良。因此，兒科臨床醫(yī)生應(yīng)重視MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎的診治。

1 臨床資料

患兒，男，5歲，因“發(fā)熱2 d伴意識(shí)障礙半天”就診。患兒于2015年11月3日收入本院兒科，11月1日無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，未監(jiān)測(cè)體溫，伴咽痛、頭暈，11月2日患兒出現(xiàn)頻繁抽搐，抽搐時(shí)表現(xiàn)為尖叫，隨即出現(xiàn)四肢強(qiáng)直，伴雙眼上翻，口唇發(fā)紺，呼之不應(yīng)，持續(xù)數(shù)十秒至數(shù)分鐘后緩解，緩解后呈昏迷狀，大小便失禁。入院查體：體溫 38.4℃，心率 105次/分，呼吸 21次/分，血壓110/80 mmHg（1mm Hg=0.133kPa），血氧飽和度 88%；深度昏迷狀，Glassow評(píng)分為5分（任何刺激無睜眼1分，因疼痛呈屈曲反應(yīng)3分，無言語(yǔ)1分），雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑約4.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，頸抗陽(yáng)性，雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，肝脾未捫及，四肢肌張力增高。Babins?ki征、Chaddock征、Kernig征及Oppenheim征均陽(yáng)性。威寧縣醫(yī)院頭顱CT示未見異常。

入院后予頭孢匹胺抗感染、甘露醇（每4小時(shí)1次）降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持，仍持續(xù)高熱，體溫維持在38～39℃，半頻繁抽搐。實(shí)驗(yàn)室檢查：肺炎支原體抗體（MP?IGM）1∶160，C?反應(yīng)蛋白（CRP）15.64 mg/L，提示支原體感染，予加用阿奇霉素抗感染。腦脊液生化：氯化物118.90 mmol/L、蛋白質(zhì) 4.31 g/L、葡萄糖 6.41 mmol/L、乳酸3.6 mmol/L；腦脊液常規(guī)：腦脊液顏色透明清亮、蛋白定性2+、細(xì)胞計(jì)數(shù)均正常；腦脊液結(jié)核分枝桿菌核酸陰性?？紤]支原體感染所致神經(jīng)系統(tǒng)受累，先予小劑量地塞米松減輕炎炎反應(yīng)。治療6 d后患兒無抽搐，意識(shí)轉(zhuǎn)清醒，但不能言語(yǔ)及自主行動(dòng)，復(fù)查CRP已降至正常。入院7 d行頭顱核磁共振（MRI）：雙側(cè)大腦半球腦白質(zhì)見對(duì)稱性斑片、斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI部分稍高信號(hào)、余高信號(hào)，提示：考慮腦脫髓鞘病變。臨床進(jìn)一步考慮MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎，予甲強(qiáng)龍（20 mg/kg·d，連續(xù) 3 d）沖擊治療，隨后改為口服潑尼松40 mg/d，同時(shí)補(bǔ)鈣、監(jiān)測(cè)血壓、血糖等防止激素不良反應(yīng)，甘露醇逐漸減量停藥?；純簾o發(fā)熱、抽搐，言語(yǔ)、肢體活動(dòng)基本恢復(fù)正常，復(fù)查頭顱MRI：雙側(cè)側(cè)腦室前后角白質(zhì)區(qū)見對(duì)稱性斑片、斑點(diǎn)狀長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，F(xiàn)LAIR高信號(hào)，DWI稍高信號(hào)，與原片比較病灶部分吸收。住院25 d后出院。

2 討 論

MP是一種直徑介于病毒與細(xì)菌之間，缺乏細(xì)胞壁、呈高度多形性、能通濾菌器、可在無生命培養(yǎng)基中生長(zhǎng)繁殖的最小微生物。主要通過呼吸道侵襲人體后再進(jìn)入血液。MP通過其特殊的結(jié)構(gòu)，緊密地黏附于易感宿主細(xì)胞膜的受體上，可逃避黏膜纖毛的清除作用及吞噬細(xì)胞的吞噬作用，并吸取自身所需要的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)釋放有毒的代謝物，使宿主細(xì)胞受損，可引起咽炎、扁桃體炎甚至肺炎等呼吸道感染性疾病，是CAP重要致病菌。目前，MP致病的機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為：（1）MP呼吸道上皮細(xì)胞的黏附及入侵；（2）MP毒素?fù)p傷：（3）過度的自身性免疫。前二者主要是呼吸道受累的致病機(jī)制，而后者自身免疫和免疫抑制是導(dǎo)致肺外并發(fā)癥如腦炎、心肌炎、腎炎等的主要原因。其中，MP感染導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥[3]，目前有提出3種病理生理機(jī)制：直接感染、自身免疫和血管閉塞[4]。部分病例報(bào)告中對(duì)腦脊液通過生物學(xué)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)存在MP?IgM或MPDNA，證明MP可直接感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)后發(fā)病。事實(shí)上，許多病例并不能從腦脊液中檢測(cè)出病原菌依據(jù)，考慮可能的致病機(jī)制是MP抗原與宿主神經(jīng)細(xì)胞存在部分共同抗原成分，感染后導(dǎo)致多克隆B淋巴細(xì)胞活化，以及產(chǎn)生相應(yīng)組織的自身抗體如腦組織抗體，形成免疫復(fù)合物導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)的免疫損傷[5]。同時(shí)，還有人認(rèn)為與細(xì)胞免疫功能紊亂有關(guān)[6]。

急性播散性腦脊髓炎多數(shù)為病毒感染后發(fā)生的自身免疫性疾病，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)急性炎癥脫髓鞘為特征。多以急性或亞急性起病，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多樣，以運(yùn)動(dòng)障礙、意識(shí)障礙多見，臨床上可多種癥狀并存。早期診斷依賴于頭顱MRI，在疾病早期即可發(fā)現(xiàn)病灶，病灶多見于白質(zhì)病變，范圍廣泛，部分患兒也可見中央?yún)^(qū)白質(zhì)，此外腦干、小腦、基底節(jié)、胼胝體等均可受累，少數(shù)可累及皮層[7]。本例患兒頭顱MRI亦發(fā)現(xiàn)異常，表現(xiàn)為白質(zhì)廣泛的病變均為多個(gè)病灶。早期及時(shí)使用大劑量皮質(zhì)固醇激素能減少腦和脊髓的水腫，抑制炎癥脫髓鞘過程，若激素療效欠佳或病情嚴(yán)重的患兒也可用大劑量丙種球蛋白。除此之外，血漿置換[8]及其他免疫抑制劑也可能有效。本例患兒因?yàn)镸P感染后并發(fā)急性播散性腦脊髓炎在治療上及時(shí)選用阿奇霉素（10 mg/kg·d，療程3周），同時(shí)予以大劑量甲強(qiáng)龍靜脈沖擊治療。并輔以對(duì)癥治療，如止驚、降顱內(nèi)壓、減輕腦水腫、控制液量及應(yīng)用腦活素、胞二磷膽堿等營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)細(xì)胞藥物綜合治療，病情恢復(fù)良好。

綜上所述，MP感染并發(fā)急性播散性腦脊髓炎是MP感染嚴(yán)重的肺外并發(fā)癥，早期檢測(cè)MP?IgM、MRI、腦脊液等能幫助準(zhǔn)確、早期診斷。一旦明確診斷，應(yīng)盡早處理，以取得較好療效，改善患兒預(yù)后。

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