曾詩穎，宋陽陽，朱淵

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院護理學(xué)院，上海 200025；2.上海市胸科醫(yī)院 護理部，上海 200030)

吞咽困難是一種常見的癥狀，指吞咽物質(zhì)的正常通過存在障礙[1]。吞咽困難常按部位進行分類，分為口咽性吞咽困難與食管性吞咽困難[2]，兩者的病因、癥狀、評估與管理有很大的差別[3]。食管性吞咽困難病因繁多，如食管癌、消化道狹窄、嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎、表層脫落性食管炎、賁門失弛緩癥、手術(shù)后并發(fā)癥如吻合口狹窄、彌漫性食管痙攣等[4]?？谘市酝萄世щy的癥狀通常在吞咽后立即出現(xiàn)，但食管性吞咽困難常在食團通過胸部或上腹部延遲后被發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為食物下降緩慢、暫時或完全性食物卡住感、反流感、燒心感、體質(zhì)量下降等，炎癥患者可能有吞咽疼痛感[5]。臨床護理人員常根據(jù)自身以往的工作經(jīng)驗來判斷患者吞咽困難的嚴(yán)重程度，易導(dǎo)致評估不規(guī)范和產(chǎn)生差錯，延誤護理時機，故護理人員使用恰當(dāng)?shù)臉?biāo)準(zhǔn)化的評估工具對患者的吞咽困難癥狀進行合理評估具有重要的臨床意義。本文回顧總結(jié)了食管性吞咽困難的評估工具，以期為相關(guān)護理臨床實踐提供借鑒。

1 相關(guān)概念

食管性吞咽困難被定義為食管中固體或液體難以通過的感覺。患者的主訴通常是難以下咽感，在咽下食團幾秒后感到食物“粘”在喉嚨或上胸部，并指向胸骨上切跡或胸骨后作為梗阻部位[6]。食管性吞咽困難常見于消化道疾病，有多種良、惡性病因，主要由局部神經(jīng)肌肉疾病或阻塞性病變引起。吞咽困難的發(fā)病率取決于流行病學(xué)調(diào)查時研究者對吞咽困難的具體定義，不同定義下的發(fā)病率略有區(qū)別[7]。如Cho等[8]將吞咽困難定義為難以下咽(一種食物卡在喉嚨或胸部的感覺)后對美國人群進行研究，發(fā)現(xiàn)在此定義下19.5%的問卷應(yīng)答者存在吞咽困難的情況，且3.0%的調(diào)查參與者報告吞咽困難情況每周最少發(fā)生1次。雖然該研究沒有區(qū)別參與者的吞咽困難情況屬于口咽性還是食管性吞咽困難，但可以發(fā)現(xiàn)吞咽困難的發(fā)病率較高。

食管性吞咽困難的診斷臨床常用視頻透視吞咽檢查(videonuoroscopic swallowing study,VFSS)、食管測壓、高分辨率咽腔測壓等儀器檢查方法[9]。然而這些儀器檢驗方法價格昂貴，并且視頻透視吞咽檢查還涉及到輻射，這可能對患者的健康存在負(fù)面影響。故在儀器檢查前使用評估工具進行初步的評估具有重要的預(yù)判意義。

2 食管性吞咽困難癥狀評估工具的應(yīng)用現(xiàn)狀

對于吞咽困難評估工具的研制，國內(nèi)外的研究焦點集中在口咽性吞咽困難上，已有許多成熟且得到推廣應(yīng)用的評估工具[10]。而食管性吞咽困難癥狀評估工具的研制起步較晚，相比而言工具數(shù)量相對較少，應(yīng)用與推廣仍存在不足。我國目前使用的食管性吞咽困難癥狀評估工具基本來源于國外，經(jīng)國內(nèi)學(xué)者翻譯后引進，在臨床護理實踐中使用較多的是1982年由日本學(xué)者窪田俊夫提出的洼田飲水實驗這類簡易快捷的床邊篩查工具，許多國外新研發(fā)的食管性吞咽困難癥狀評估工具未得到引進與推廣普及。本文查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻后將食管性吞咽困難癥狀評估工具分為以下2類：食管性吞咽困難單項癥狀評估工具以及包含食管性吞咽困難癥狀評估的綜合性評估工具。

3 食管性吞咽困難癥狀評估工具的研究進展

3.1 食管性吞咽困難單項癥狀評估工具

3.1.1 反復(fù)唾液吞咽試驗(repetitive saliva swallowing test,RSST) RSST由日本學(xué)者才藤榮一于1996年提出[11]，可用于篩查存在食管性功能性吞咽困難的患者。RSST是一種在一定時間內(nèi)囑患者進行反復(fù)吞咽運動并通過觸診確認(rèn)吞咽情況，并將患者的吞咽情況數(shù)值化表達的方法。操作時囑患者背靠椅背落座，檢查者將示指和中指放在患者的喉結(jié)及舌骨處，囑患者快速重復(fù)地進行吞咽，觀察患者在30 s內(nèi)吞咽的次數(shù)和喉部上抬的幅度。高齡患者在30 s內(nèi)若吞咽次數(shù)≤2次可初步判定為吞咽異常。RSST經(jīng)檢驗具有良好的效度[12]，臨床操作較為簡便和安全，在國外已被廣泛用于老年人的吞咽功能評估。但張杰等[13]的研究指出，RSST僅適用于中國老年人，對于其他年齡段患者吞咽功能的評估應(yīng)根據(jù)年齡制訂新的判斷標(biāo)準(zhǔn)，且目前國內(nèi)尚未見RSST的應(yīng)用報道。

3.1.2 簡易食管性吞咽困難問卷(brief esophageal dysphagia questionnaire,BEDQ) BEDQ是由Taft等[14]于2016年研制的一種特異性評估工具，可快速(<5 min)、可靠、有效地用于幫助判斷患者是否存在食管性吞咽困難癥狀以及癥狀的嚴(yán)重程度，幫助臨床醫(yī)生在門診期間快速收集信息。該問卷包含2部分：第一部分包含8個條目，用于評價患者過去2周內(nèi)吞咽困難癥狀的情況，如吃固體食物時的困難感、吞咽時的疼痛感等，采用0～5分的6分制數(shù)值計分方法，總分為0～40分，得分越高代表癥狀越嚴(yán)重；第二部分包含2個條目，用于評估患者過去一年間的癥狀體驗，如你是否經(jīng)歷過食物被卡在喉嚨或食道里超過30 min，該部分不計分。該問卷的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.901，折半信度為0.865，且結(jié)構(gòu)效度與同時效度也得到了檢驗，信效度尚可，但仍需進一步驗證[14]。BEDQ條目數(shù)量適中、方便快捷、條理清晰，除“食物嵌塞急診就醫(yī)”這1個條目之外，沒有發(fā)現(xiàn)顯著的天花板或地板效應(yīng)，條目間相關(guān)性在可接受的范圍內(nèi)，并且還能用于食物嵌塞癥狀的快速評估，在臨床實踐中容易實現(xiàn)與操作。BEDQ自2016年發(fā)表后已有數(shù)篇國外的應(yīng)用文獻報道，如Carlson等[15]使用BEDQ對實驗對象進行吞咽困難和吞咽疼痛癥狀的評估，但目前尚無學(xué)者將其引進國內(nèi)。

3.1.3 耶魯吞咽方案(Yale swallow protocol,YSP) YSP由Warner等[16]于2014年在3盎司飲水試驗[17]的基礎(chǔ)上編制而成，用于判斷患者是否存在吞咽困難，為適用于多種疾病的非特異性評估工具。該方案不適用于有意識障礙、進行腸內(nèi)營養(yǎng)、氣管切開等患者。操作步驟：(1)首先對患者進行簡單的認(rèn)知評估，如提問患者你叫什么名字？你現(xiàn)在在哪兒？現(xiàn)在是幾幾年？(2)再對患者進行口腔檢查，檢查患者口唇閉合情況、舌運動功能、面部是否對稱(笑臉/皺紋)等。(3)最后對患者進行3盎司飲水試驗，囑患者取坐位，連續(xù)緩慢地飲水3盎司(90 ml)，評估該過程中患者有無中斷、咳嗽與梗阻，如有出現(xiàn)上述癥狀即被認(rèn)為存在吞咽障礙。

該方案的臨床有效性和實用性已得到證明，其敏感性為100%，特異性為64%，陽性預(yù)測值為78%，陰性預(yù)測值為100%[18]。YSP適合護士在臨床中使用，并可用于絕大多數(shù)住院患者，如：需要重癥監(jiān)護的創(chuàng)傷、中風(fēng)以及內(nèi)科、外科和癌癥患者等。通過該方案的評估，可以用于指導(dǎo)患者的飲食方案的制訂，且后續(xù)無需儀器重復(fù)檢測吞咽情況，節(jié)省醫(yī)療費用[19]。但到目前為止僅檢索到Y(jié)SP在美國小范圍應(yīng)用的文獻記錄，國內(nèi)尚無應(yīng)用報道。

3.1.4 吞咽篩查量表(eating assessment tool,EAT-10) EAT-10是由Belafsky等[20]于2008年研制的患者自評量表，用于初步篩查存在吞咽困難的患者，為適用于多種病因的非特異性評估工具。該工具共有10個條目，除了包括評估吞咽功能的常規(guī)條目，還加入了吞咽困難造成的體質(zhì)量下降和對生活的影響條目，如：吞咽困難使我不愿外出就餐；吞咽困難令我就餐興趣索然；吞咽困難令我對進食感到緊張。EAT-10采用Likert 5級評分法，每個條目按0～4分計分，得分越高代表吞咽困難問題越嚴(yán)重，一般總得分>3分可認(rèn)為患者吞咽功能存在異常。Belafsky等[20]對EAT-10進行了信效度檢驗，Cronbach’s α系數(shù)為0.96，重測信度為0.72～0.91，具有良好的內(nèi)在一致性與效標(biāo)效度。

EAT-10的適用范圍廣泛，能有效篩檢出吞咽困難的患者，已在多個國家得到了推廣和使用，并于2013年由國內(nèi)吞咽障礙方面的專家翻譯形成了中文版[21]，在國內(nèi)已得到了一定程度的應(yīng)用，但均用于腦卒中人群中。EAT-10中加入了生理與心理方面的條目，但由于條目數(shù)量較少，心理學(xué)特性可能有所不足。并且目前對于EAT-10的最佳分界值尚存在爭議，楊文爽等[22]發(fā)現(xiàn)該工具分界值不同時其篩檢效能有所差異，實際應(yīng)用時仍應(yīng)結(jié)合具體的臨床情況后考慮確定分界值。

3.1.5 梅奧吞咽困難問卷-30(Mayo dysphagia questionnaire-30,MDQ-30) MDQ-30是由McElhiney等[23]于2010年在梅奧吞咽困難問卷(Mayo dysphagia questionnaire,MDQ)[24]的基礎(chǔ)上研制而成，用于評估患者在評估前30 d內(nèi)食管性吞咽困難的癥狀類型、癥狀發(fā)生頻率和嚴(yán)重程度。MDQ-30改進了MDQ問卷評估時間窗過長(1年)導(dǎo)致敏感性不足的缺點，并適用于食管疾病(如反流性食管炎和嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎等)成年患者，為評估食管性吞咽困難的特異性問卷。該問卷共有28個條目，包括吞咽困難、燒心感與返流3個領(lǐng)域，用以評估癥狀的持續(xù)時間、頻率以及嚴(yán)重程度。問卷按莖葉圖的形式展開，患者填寫問卷時給出肯定選擇后再進入細(xì)分選項，因此回答者共可回答14～55個選項。MDQ-30的條目3b-17直接測量吞咽困難領(lǐng)域，經(jīng)檢驗具有良好的信度與效度，同時效度為0.90，重測信度為0.87?；贛DQ問卷的改良版問卷還有2006年研制的MDQ-2W[25]，該問卷評估患者2周內(nèi)的吞咽困難情況。MDQ-30條目清晰便于患者填寫，特異性高，但經(jīng)文獻檢索只有國外少量MDQ應(yīng)用的文獻報道，MDQ-30未檢索到應(yīng)用報道。

3.1.6 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎癥狀問卷(symptom questionnaire for eosinophilic esophagitis) 該問卷是由Flood等[26]于2008年研制的用于評估嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎導(dǎo)致的吞咽困難的特異性評估工具，該工具適用于2～17歲的患者。2～7歲的兒童由父母或照護者進行評價，共6個條目；8～17歲的患者則進行自我評價，共8個條目。問卷的條目來自于專業(yè)的反饋意見與文獻回顧。評價時患者回顧從昨夜上床起至今24 h內(nèi)的癥狀進行評分，每個條目采用Likert 5級評分法，1～5分進行計分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。該問卷的條目描述清晰并配有表情圖片容易理解，條目數(shù)量不多較為便捷，可用作病情日記使用，但其表面效度、內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度的心理測量學(xué)評價、內(nèi)部一致性和可靠性等均沒有報道，進行文獻檢索也沒有發(fā)現(xiàn)進一步驗證該工具有效性的文獻[27]，國內(nèi)外也無應(yīng)用報道。

3.1.7 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎吞咽困難簡易問卷(dysphagia short questionnaire for eosinophilic esophagitis,DSQ-EoE) 該問卷是由Dellon等[28]于2013年研制的用于嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎導(dǎo)致的吞咽困難的特異性自評問卷，適用于青少年及成年人。該問卷包括3個條目：從早上醒來后，你是否吃過固體食物？食物是否咽下緩慢或卡在你喉嚨/胸腔？在過去的24 h吞咽最困難的時刻，你是否必須做什么才能使得食物下咽？每個條目按Likert 4級評分法，0～3分進行計分，分值越高表示癥狀越嚴(yán)重。DSQ-EoE由患者每日下午17:00后進行癥狀的評估并填寫電子問卷，連續(xù)自我評估2周左右。2周后將問題2和3的分?jǐn)?shù)相加，然后除以日記記錄的天數(shù)再乘以14，得到的總分從0～84分不等，越高的分值表示越頻繁和越嚴(yán)重的吞咽困難。DSQ-EoE的內(nèi)容效度得到了檢測并能準(zhǔn)確地評估吞咽頻率和強度。

DSQ-EoE簡單易懂、條目少且單次完成時間短，同時其電子問卷的形式使得患者的接受度高。但條目過于簡單，對條目1中的固體食物沒有明確的定義，其有效性仍有待考察，且要求患者有較高依從性來完成2周左右的自我評價，不適用于門診患者。另外類固醇治療也可對評估結(jié)果產(chǎn)生較大影響，需要進一步研究原因[29]。DSQ-EoE國外的引用文獻數(shù)量較多，但目前為止國內(nèi)尚無學(xué)者引進應(yīng)用。

3.1.8 嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎癥狀活動指數(shù)(eosinophilic esophagitis symptom activity index,EEsAI) EEsAI是由Schoepfer等[30]于2014年研制的用于評估嗜酸性粒細(xì)胞性食管炎導(dǎo)致的吞咽困難嚴(yán)重程度的特異性患者自評量表。該量表適用于成年患者，患者回憶過去1周吞咽困難的癥狀后進行自我評價。該量表包含5個領(lǐng)域：社會人口學(xué)特征、2個癥狀領(lǐng)域評估食物相關(guān)或獨立癥狀、合并癥領(lǐng)域和藥物領(lǐng)域，共45個條目，總分為0～100分，總得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。該量表的內(nèi)容效度、結(jié)構(gòu)效度得到了檢驗，填寫簡單，且有英語、法語與德語版本，目前為止已在美國和瑞士等國得到了應(yīng)用。如Carlson等[31]在其研究中對進行內(nèi)鏡下功能性腔道成像探針檢查前的患者使用EEsAI評估患者的癥狀，但暫未有國內(nèi)應(yīng)用文獻報道。

3.2 綜合性評估工具

3.2.1 吞咽障礙指數(shù)(dysphagia handicap index,DHI) DHI由Silbergleit等[32]于2012年研制，用于對吞咽困難患者進行生活質(zhì)量評估，適用于多種疾病導(dǎo)致的吞咽困難患者，為非特異性的患者自評量表。該量表包括患者自評吞咽困難評分和誤吸癥狀、營養(yǎng)與呼吸功能受限、心理障礙3個維度。吞咽困難自評部分按7個等級計分，1分為“正?！?，7分為“嚴(yán)重的問題”。后3個維度共25個條目，條目按3個等級計分，分值分別為0、2、4，總分為0～100分。兩部分得分相加得到量表總得分，總得分越高表示吞咽障礙對患者生活質(zhì)量影響越大，患者生活質(zhì)量越差。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.94，3個維度重測信度分別為0.75、0.81和0.86，并且結(jié)構(gòu)效度良好[32]。在2017年由中國學(xué)者魏婷等進行了翻譯、回譯及校對，最終形成中文版DHI并對中文版DHI進行了信度的檢驗,Cronbach’s α系數(shù)為0.92[33]，并首次用于老年吞咽障礙患者。DHI的優(yōu)點在于可用于多種病因?qū)е碌耐萄世щy的患者，但相應(yīng)的DHI也缺乏特異性，敏感性較低。DHI中文版量表于2017年發(fā)表，仍需要有更多的研究來驗證其臨床實用性。

3.2.2 食管癌患者生活質(zhì)量補充量表(quality of life questionnaire-oesophageal cancer 18,QLQ-OES18) QLQ-OES18是由歐洲癌癥研究與治療組織(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)于2003年編制的癌癥患者生活質(zhì)量核心量表標(biāo)準(zhǔn)問卷(quality of life-core 30 questionnaire,QLQ-C30)下的子量表[34]，專門用于評估食管癌患者的生活質(zhì)量，推薦QLQ-OES18與核心量表QLQ-C30聯(lián)用。QLQ-OES18共有18個條目，包括4個分量表：吞咽困難(3個條目)、進食相關(guān)問題(4個條目)、胃食管反流(2個條目)和疼痛(3個條目)以及6個獨立的條目。吞咽功能評估維度條目例如你吞咽唾液時有感覺困難嗎；當(dāng)你吞咽食物時有梗阻感嗎等。QLQ-OES18按1～4分Likert 4級評分法對各條目進行計分，但4個分量表的分值權(quán)重與6個獨立條目一致，故需將4個分量表的總得分換算成1～4分后，再加上6個獨立條目的得分，得到QLQ-OES18的總分，即總分為10～40分。QLQ-OES18的功能維度得分越高提示患者功能狀態(tài)越好，癥狀維度得分越高提示癥狀越嚴(yán)重，總分越高提示生活質(zhì)量越好。

該量表信效度良好，在國內(nèi)外均得到了廣泛的推廣和使用。2010年Chie等[35]將QLQ-OES18翻譯為普通話版本后應(yīng)用于臺灣食管癌患者群體中，并檢驗證明該量表有良好的效度。2016年，李惠霞等[36]將該量表翻譯后應(yīng)用于中國大陸食管癌患者中，并檢測發(fā)現(xiàn)其具有良好的信度和效度，可用于臨床評估食管癌患者的生活質(zhì)量。QLQ-OES18易于患者理解和接受，操作簡便，但其他病因的食管性吞咽困難無法應(yīng)用。

3.2.3 患者報告結(jié)果測量信息系統(tǒng)-胃腸道癥狀量表(patient-reported outcomes measurement information system gastrointestinal symptom scales,PROMIS-GI) PROMIS-GI是由Spiegel等[37]于2014年研制的標(biāo)準(zhǔn)化的、嚴(yán)格編制的、電子化管理的胃腸道癥狀非特異性患者自評量表。該量表適用范圍廣，可用于所有胃腸道疾病的臨床研究。吞咽困難評估是該量表8個分量表中之一，評價患者過去1周的吞咽情況，包含了7個條目，按Likert5級計分(1～5分)，分?jǐn)?shù)越高表示癥狀越嚴(yán)重。吞咽困難分量表的內(nèi)部一致性Cronbach’s α系數(shù)為0.91且結(jié)構(gòu)效度也得到了檢驗，信效度較好。

患者自評報告結(jié)果的方式可以捕捉患者的疾病經(jīng)歷與經(jīng)驗，有助于照護者和研究者從患者的角度了解癥狀。PROMIS-GI適用于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的吞咽困難評估，同時條目數(shù)量比較少，優(yōu)勢在于應(yīng)用病種廣泛且快速便捷，但也可能會導(dǎo)致該量表的敏感性下降。PROMIS-GI已在國外得到了應(yīng)用，如Almario等[38]將PROMIS-GI用于多種胃腸道疾病患者評估胃腸道癥狀，而國內(nèi)暫無應(yīng)用報道。

3.2.4 食管癥狀問卷(esophageal symptoms questionnaire,ESQ) ESQ由Kwiatek等[39]于2011年研制，用于綜合性地評估食管3個常見癥狀：吞咽困難、癔球癥與胃食管反流的頻度與嚴(yán)重程度。該問卷為患者自評問卷，包含上述3個癥狀分量表，每個分量表各含10個條目。癥狀嚴(yán)重程度條目采用Likert 6級評分法(0～5分)，頻度條目采用Likert 5級評分法(0～4分),總得分越高表示癥狀越嚴(yán)重、越頻發(fā)。簡短的ESQ具有良好的內(nèi)在信度和內(nèi)容效度，可以指導(dǎo)醫(yī)護人員哪一癥狀需要首先處理，但該問卷未檢索到學(xué)者應(yīng)用報道。

4 小結(jié)

食管性吞咽困難是一種較為常見的癥狀，在行儀器檢查前臨床護士使用恰當(dāng)?shù)脑u估工具進行初步評估具有重要的預(yù)判意義，可避免延誤護理時機，減少護理差錯發(fā)生?，F(xiàn)有的評估工具較多，本文將其分為食管性吞咽困難單項癥狀評估工具以及包含吞咽困難癥狀評估的綜合性評估工具兩類。每個工具各有其應(yīng)用目的和特點，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)來評判各工具的優(yōu)劣。各評估工具均來源于國外，集中研制于2010年前后，而我國相關(guān)研究起步較晚，到目前為止只有部分工具得到了漢化與應(yīng)用。對于未引進的工具，國內(nèi)護理科研人員可綜合考慮各工具的特征后擇優(yōu)進行本土化的改良應(yīng)用于臨床實踐，為臨床護理人員快速有效評估患者食管性吞咽困難提供支持，同時在臨床上加強已引進工具的推廣。另外，我國護理人員也可自行研制本土的評估工具，填補國內(nèi)暫無食管性吞咽困難評估工具的空白，推動我國臨床實踐中食管性吞咽困難護理評估規(guī)范化發(fā)展，提高臨床護理質(zhì)量，改善患者結(jié)局。