徐紀玲，黃國雨，鄭小鵬

(1.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 護理部，浙江 舟山 316000；2.東部戰(zhàn)區(qū)海軍醫(yī)院 燒傷整形科)

壓瘡是機體局部長時間受壓引起的組織缺血缺氧，造成局部組織壞死、感染，甚至誘發(fā)全身狀態(tài)改變，是機體內(nèi)外諸多因素共同作用的結果[1-2]。難愈性壓瘡患者大多喪失活動能力，創(chuàng)面持續(xù)受壓、營養(yǎng)狀態(tài)差、創(chuàng)面感染等因素導致創(chuàng)面不斷擴大，遷延不愈，且伴隨肌腱、骨骼外露，修復較為困難，護理難度較大[3]。筆者采用帶蒂皮瓣手術聯(lián)合懸浮治療系統(tǒng)修復難愈性壓瘡創(chuàng)面，并通過綜合性動態(tài)性護理，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 便利抽樣法選擇2012年1月至2017年12月某部海軍醫(yī)院燒傷整形科收治的58例難愈性壓瘡患者為研究對象，其中男30例、女28例，年齡42～78歲，平均(60.48±8.75)歲；參照2007年美國國家壓瘡咨詢小組推薦的分期標準[4]，所有患者創(chuàng)面均為Ⅲ～Ⅳ期 ，創(chuàng)面大小為5 cm×8 cm至15 cm×19 cm，其他具體情況見表1。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。

表1 研究對象的一般資料

1.2 方法 難愈性壓瘡患者大多創(chuàng)面較深，且往往合并肌肉壞死、骨質暴露、關節(jié)腔外露，修復難度較大。常規(guī)的皮膚移植方法皮片耐磨性差，且創(chuàng)面愈合后容易再次破潰；利用帶蒂皮瓣手術修復壓瘡創(chuàng)面能夠增補較大的腔隙，徹底解決局部組織血液供應問題，且皮瓣耐磨性較好，壓瘡不易復發(fā)。本組患者入院后即分次行清創(chuàng)、負壓封閉引流術，術中常規(guī)留置1～2根沖洗管，以0.5%聚維酮碘溶液和生理鹽水反復交替沖洗，清創(chuàng)并更換負壓1次/3～5 d；一般經(jīng)過2～3次清創(chuàng)后，創(chuàng)面壞死組織基本清除、肉芽組織新鮮，2周后適時以帶蒂皮瓣修復創(chuàng)面。圍術期所有患者均臥懸浮床，具體使用方法為：接通知后啟動床2～3 h，設定床溫為35～37℃(后可根據(jù)室溫、患者體溫、患者的舒適度等具體情況調(diào)整床溫)，患者臥床前在過濾床單上鋪一層床單；患者臥床后應注意保持床溫恒定，不能過高或過低，床鋪上不能擺放硬物或尖銳物品，防止劃破過濾單，同時應注意整理好胃管、尿管、引流管、輸液管道等，應翻身拍背1次/2 h，每天更換床單1次，翻身時注意觀察創(chuàng)面愈合及皮瓣成活情況，有氣管切開的患者，應加強呼吸道濕化及吸痰，防止痰痂堵塞氣道。

1.3 結果 本組患者入院4～6周后創(chuàng)面均完全愈合，外觀良好。其中47例經(jīng)1次皮瓣轉移手術創(chuàng)面完全修復；3例因蒂受壓于術后第2天出現(xiàn)皮瓣危象，經(jīng)手術松解后皮瓣成活；1例出現(xiàn)皮瓣下積液、感染，予反復沖洗、清創(chuàng)，將皮瓣原位縫合后成活。出院后電話隨訪6～24個月，所有患者均未出現(xiàn)壓瘡復發(fā)。

2 護理

2.1 應用懸浮治療系統(tǒng)的護理 力學因素是造成壓瘡形成的最主要因素，主要包括：壓力、摩擦力和剪切力。本組患者大多喪失活動能力，局部皮膚承受的壓力超過了皮膚毛細血管所能承受的壓力，其中以骶尾部發(fā)病率最高。研究[5-7]顯示，受壓時間超過2 h，即可造成局部皮膚不可逆性缺血性壞死，這是壓瘡產(chǎn)生的首要原因。此外，患者長期臥床或坐輪椅，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦，而剪切力則是由相鄰兩層組織間的滑行產(chǎn)生的相對移位引起。另外，該類患者大多活動能力較弱，血流緩慢、血液淤滯，又進一步加重了局部皮膚的缺血缺氧，導致壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈，且不斷加深擴大，這也是難愈性壓瘡患者護理的難點之一[8]。因此，減輕機體受壓部位的壓力、減少摩擦力和剪切力是預防壓瘡形成的最主要措施。懸浮治療系統(tǒng)的應用原理為通過矽沙移動形成密集的小振，從而頻繁改變背側創(chuàng)面的著力點，從而將背側創(chuàng)面壓力減至最低，且24 h不間斷減壓，這是人工翻身無法達到的。床溫可恒定，可加速血液循環(huán)，改善創(chuàng)面局部血液循環(huán)，為肉芽組織增生奠定基礎[9]。此外持續(xù)的干熱空氣可保證背側創(chuàng)面干燥，減輕二便浸漬造成的創(chuàng)面感染，減少抗生素的使用，感染的控制也是促進創(chuàng)面愈合的重要因素之一。懸浮治療系統(tǒng)在應用時需注意：(1)完善懸浮床的準備工作，檢查有無潮濕，更換干凈濾單，壓緊四周橡皮條，根據(jù)季節(jié)變化、室內(nèi)濕度和濕度、患者體溫和患者的舒適度調(diào)整床溫；(2)患者臥懸浮床前，應耐心向其解釋懸浮床的意義、目的及注意事項，如患者開始臥懸浮床時會出現(xiàn)腰酸背痛等不適感，針對這些情況要及時給予說明和鼓勵，以消除患者的負面情緒；(3)翻身1次/2 h，加強拍背、鼓勵咳痰，盡量減少創(chuàng)面受壓；強直性脊柱炎、外傷性截癱患者翻身時應注意以軸線翻身；忌拖、拉、拽、扯；(4)床上換藥時應協(xié)助患者先擺好體位再關閉懸浮床，換藥結束后及時更換床單；(5)留置負壓吸引的患者，應每日定時翻身觀察負壓引流情況，如有無堵塞、有無漏氣、有無滲血等；(6)行皮瓣移植術后患者，每日亦需定時翻身觀察皮瓣色澤、溫度、質地、有無腫脹等情況。

2.2 預防創(chuàng)面感染的護理 難愈性壓瘡患者患者大多伴有大小便失禁，不斷流出的尿液及糞便反復感染創(chuàng)面，進一步加重了局部皮膚的壞死，治療及護理更為困難。保持皮膚干燥、經(jīng)常清潔皮膚可增加皮膚的抗摩擦力及抗感染能力。引流液、尿液、便液等可導致皮膚潮濕，皮膚極易破潰感染，護理時應注意及時更換床單、敷料等，以溫濕毛巾及干毛巾依次擦拭皮膚，動作應輕柔，擦拭后應以賽膚潤等涂抹，能夠在皮膚表面形成保護層，還能降低摩擦力和剪切力。

2.3 留置創(chuàng)面負壓護理 本組患者大多留置負壓吸引，因此引流管是觀察及護理的重點：(1)觀察負壓壓力。一般設定負壓壓力為60～80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) ，兒童患者可適當減小壓力。負壓有效的標志為：負壓引流管敷料緊貼創(chuàng)面，引流管內(nèi)有滲出液引出，薄膜下無積氣、積液。如敷料過度干癟、變硬可能為負壓壓力過大，應及時調(diào)整壓力；若敷料鼓起，則提示可能負壓過小、裝置漏氣、引流管受壓或折疊等情況。(2)觀察引流液的色、質、量。術后常規(guī)引流出少量暗紅色、深褐色液體，經(jīng)沖洗后逐漸清亮，若短時間內(nèi)引流出大量鮮紅色液，考慮創(chuàng)面出血，及時報告醫(yī)生并作出相應處理。

2.4 術后皮瓣與并發(fā)癥觀察及護理 (1)觀察血運，術后應密切觀察患者皮瓣的顏色、溫度、質地、有無腫脹等情況，如皮瓣顏色變紫、溫度下降、腫脹等應考慮皮瓣血運障礙，應立即檢查皮瓣是否受壓、敷料包扎是否過緊，并及時松解；(2)敷料觀察，術后應觀察術區(qū)敷料有無滲液、滲血，有無異味等，如有上述情況應立即更換敷料；(3)定時監(jiān)測體溫，及時發(fā)現(xiàn)患者體溫的變化，如有發(fā)熱首先考慮是否存在感染的可能；(4)密切觀察患者雙下肢血運、溫度、有無腫脹，避免下肢深靜脈血栓的形成，指導家屬協(xié)助患者適當進行被動運動。

2.5 營養(yǎng)支持 難愈性壓瘡患者大多伴有嚴重的基礎代謝疾病，受原發(fā)病影響，該類患者均存不同程度的營養(yǎng)不良，實驗室檢查常表現(xiàn)為低蛋白血癥、貧血等，導致創(chuàng)面久治不愈。查體也表現(xiàn)為極度消瘦狀態(tài)，全身皮膚毛發(fā)干枯無光澤，皮下脂肪墊缺乏、骨性標志突出，也更容易導致局部皮膚受壓壞死[10-11]。因此營養(yǎng)狀態(tài)是壓瘡創(chuàng)面經(jīng)久不愈的重要影響因素。文獻[12]報道，難愈性壓瘡患者的治愈時間常需要6～12個月，對護理而言也是一個巨大的挑戰(zhàn)。因此，對于難愈性壓瘡患者，飲食應以高熱量、高蛋白、高纖維素食物為主，忌辛辣刺激、油炸食物，戒煙酒，同時應加強靜脈及胃腸內(nèi)營養(yǎng)；常規(guī)留置鼻空腸管，每日給予腸內(nèi)營養(yǎng)液約1000～1500 ml；合并低蛋白血癥患者，如化驗結果提示血白蛋白低于30g/L，可適量輸注人血白蛋白 。

2.6 心理護理 難愈性壓瘡患者大多病程較長，自理能力基本喪失，創(chuàng)面遷延不愈，麻醉、手術、預后及住院費用等問題成為患者焦慮的主要因素?；颊呒凹覍俪３３霈F(xiàn)情緒低落、悲觀無望等不良心理，給臨床治療及護理帶來困難。Anon[13]認為負性心理可抑制免疫系統(tǒng)功能，影響創(chuàng)面愈合?；颊呒凹覍俚男睦頎顟B(tài)是手術成功的關鍵，因此心理護理需貫穿于整個圍術期。護理人員應針對患者的不同情況，對患者及家屬進行心理干預，向患者及其家屬耐心解釋手術的必要性，并向其介紹手術成功案例，以增強患者治療成功的信心，從而使其能夠積極主動配合治療。

2.7 出院及復診指導 出院前需反復宣教，指導家屬進行安全、有效的家庭護理，用溫開水擦洗皮膚，保持床單位的清潔干燥，勤翻身，避免術區(qū)皮膚再次受壓，預防壓瘡再發(fā)生。出院后進行電話隨訪，指導患者定期復診，一旦創(chuàng)面出現(xiàn)問題需及時就診。

3 討論

懸浮床的應用原理為通過矽沙移動形成密集的小振，從而頻繁改變背側創(chuàng)面的著力點，從而將背側創(chuàng)面壓力減至最低，且24 h不間斷減壓，這是人工翻身無法達到的。床溫可恒定，可加速血液循環(huán)，改善創(chuàng)面局部循環(huán)，為肉芽組織增生奠定基礎[13]。此外持續(xù)的干熱空氣可保證背側創(chuàng)面干燥，減輕二便浸漬造成的創(chuàng)面感染，減少抗生素的使用，整個治療過程中有效的感染控制也是促進創(chuàng)面愈合的重要因素之一。

本次研究結果顯示，納入研究的58例難愈性壓瘡患者中，47例經(jīng)1次皮瓣轉移手術創(chuàng)面完全修復，其余11例患者經(jīng)對癥處理后所有皮瓣均成活，出院后電話隨訪6 ～ 24個月，所有患者均未出現(xiàn)壓瘡復發(fā)。因此，帶蒂皮瓣手術、懸浮治療系統(tǒng)、針對性護理干預措施的綜合應用可以促進難愈性壓瘡患者的創(chuàng)面愈合，減輕患者痛苦，減少護理工作量，是修復難愈性壓瘡創(chuàng)面行之有效的方法。