倪荔，莊惠人

(上海市東方醫(yī)院 手術(shù)室,上海 200120)

術(shù)中低體溫即圍術(shù)期患者的核心體溫低于36℃，是手術(shù)患者的常見并發(fā)癥，可導(dǎo)致凝血異常、切口感染、心血管事件等諸多不良后果，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[1]。研究[2-4]指出，圍術(shù)期保溫是防止術(shù)中低體溫發(fā)生的關(guān)鍵，不僅有利于縮短患者蘇醒時間，而且有利于患者穩(wěn)定度過麻醉恢復(fù)期，故應(yīng)將保溫護(hù)理作為圍術(shù)期的工作重點之一。目前，關(guān)于不同保溫方法對開腹手術(shù)患者蘇醒時間以及術(shù)后恢復(fù)影響的報道尚不多見。為此，本研究對2016年1月年至2018年1月在上海市東方醫(yī)院行普外科開腹手術(shù)的200例患者開展隨機(jī)對照研究，探討不同保溫方法的效果，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用便利抽樣法選取2016年1月在2018年1月在上海市東方醫(yī)院行普外科開腹手術(shù)的200例患者為研究對象，其中男104例、女96例；年齡20～60歲，平均(49.91±8.82)歲；手術(shù)類型：膽囊切除術(shù)31例、胃癌根治術(shù)44例、結(jié)直腸癌根治術(shù)56例、脾破裂切除術(shù)35例、肝門膽管癌根治術(shù)34例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)美國麻醉師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級標(biāo)準(zhǔn)，所有患者的麻醉分級均為I～I(xiàn)I級；(2)術(shù)前3 d體溫正常；(3)手術(shù)在5 h內(nèi)完成；(4)均采用靜吸復(fù)合全身麻醉，藥物為瑞芬太尼、丙泊酚等，按體質(zhì)量計算劑量；(5)均行普外科開腹術(shù)，不經(jīng)肛門操作，患者對溫度探頭插入鼻咽部、肛門的操作可耐受。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)晚期惡性腫瘤、風(fēng)濕性疾病患者；(2)合并急慢性病毒性感染、自身免疫性疾病患者；(3)患有基礎(chǔ)代謝性疾病患者；(4)凝血、免疫功能異?；蚍眠^影響凝血、免疫功能的藥物；(5)存在上呼吸道感染及應(yīng)用炎癥抑制類藥物；(6)體溫過低或過高須增加保溫措施或停止保溫者；(7)術(shù)中因休克、低溫等因素暫停手術(shù)者。按隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者分為A(輸液輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯組)、B(輸液輸血加溫+身體包裹組)、C(保溫毯組)、D(身體包裹組)、E(常規(guī)保溫組)五組各40例，五組患者的年齡、體質(zhì)量、術(shù)前體溫、心率、血壓、尿量、術(shù)野沖洗量、術(shù)中輸液量、手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、麻醉時間、手術(shù)類別等一般資料的差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。所有患者對本研究均知情同意，并報院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 實驗設(shè)計 本研究為患者、數(shù)據(jù)采集者、統(tǒng)計分析者三盲基礎(chǔ)上的隨機(jī)對照試驗。采用隨機(jī)數(shù)字表法將200例患者按照1:1:1:1:1的比例隨機(jī)分配并編號，分配到5個實驗組：A、B、C、D組和對照組E組，各40例，形成200個隨機(jī)數(shù)字和隨機(jī)分組組別的分配序列表，統(tǒng)計人員將組別由分配序列表分配的順序放入200個貼有序列號1～200的不透明信封中，交于實驗者，后不再參與后續(xù)實驗。實驗設(shè)計者嚴(yán)格按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)判定患者是否符合要求，最終分配受試者編號，按編號依次打開對應(yīng)不透明信封，按信封內(nèi)組別實施干預(yù)。

1.2.2 干預(yù)措施

1.2.2.1 基礎(chǔ)干預(yù) (1)患者進(jìn)入手術(shù)室前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室室溫為24℃～25℃，濕度為40%～60%。(2)將生命體征監(jiān)護(hù)儀與鼻咽溫探頭和肛溫探頭連接好后，將鼻咽溫探頭插入患者鼻咽部位，深度以內(nèi)側(cè)鼻翼距耳垂之間的距離為準(zhǔn)；肛溫探頭插入肝門約6 cm的深度為宜。

1.2.2.2 分組干預(yù) (1)A組：輸液輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯，采用輸液輸血加溫儀S-line(美國美德聲科學(xué)技術(shù)公司)對需輸入的液體、血液加溫至37℃后輸入；沖洗液加溫是將手術(shù)過程需使用的沖洗液加溫至38℃，并預(yù)置保溫箱(溫度設(shè)置38℃)，需確保液體溫度與機(jī)體溫度接近；保溫毯采用英國Inditherm 公司生產(chǎn)的OTM1電熱保溫毯，設(shè)置溫度為39℃，鋪蓋在患者身下。(2)B組：輸液輸血加溫+身體包裹，輸液輸血加溫同A組；身體包裹則是對術(shù)區(qū)以外的部位進(jìn)行保暖式包裹，采用棉套包裹雙下肢、雙上肢，肩頸部用棉墊包裹，冬季時棉套、棉墊均加厚。(3)C組：保溫毯，采用電熱保溫毯，使用方法同A組。(4)D組：身體包裹，身體包裹方法同B組。(5)E組：常規(guī)保溫組，即在手術(shù)室溫度、濕度調(diào)整適宜的基礎(chǔ)上，術(shù)中為患者鋪蓋普通棉被，注意非手術(shù)部位的保暖。術(shù)前、術(shù)后接送患者途中需注意蓋好棉被；手術(shù)過程動態(tài)監(jiān)測、記錄生命體征。

1.3 觀察指標(biāo) (1)麻醉蘇醒時間：指停止追加麻醉藥至意識完全恢復(fù)的時間段。(2)應(yīng)激、凝血功能相關(guān)指標(biāo)：術(shù)前、術(shù)畢均采用免疫透射散射濁度法測定C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein ,CRP)水平，放射免疫法測定去甲腎上腺激素(noradrenaline，NE)、腎上腺激素(adrenal hormone，AD)水平；采用免疫比濁法檢測活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、凝血酶時間(thrombin time,TT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)水平。(3)麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生情況：統(tǒng)計恢復(fù)期心律失常、寒戰(zhàn)、躁動等并發(fā)癥的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 五組患者蘇醒時間的比較 結(jié)果顯示，A、B、C、D、E組患者的蘇醒時間分別為(52.75±23.35)、(57.625±23.42)、(71.10±21.78)、(72.28±24.02)、(78.53±35.26)min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=4.893，P<0.05)，LSD-t多重比較的具體情況見表1。

表1 五組患者蘇醒時間的LSD-t多重比較

2.2 五組患者手術(shù)應(yīng)激情況相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前，五組患者手術(shù)應(yīng)激情況相關(guān)指標(biāo)的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢，五組患者的應(yīng)激指標(biāo)水平均有所升高(P<0.05)，其中A組的CRP、AD、NE水平最低，E組最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，具體情況見表2。

表2 五組手術(shù)應(yīng)激情況的比較

a：P<0.05，與本組術(shù)前比較；b：P<0.05，與A組比較；c：P<0.05，與B組比較；d：P<0.05，與C組比較；e：P<0.05，與D組比較

2.3 五組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較 術(shù)前，五組患者凝血功能的指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)畢，B、C、D、E組的APTT、PT、TT、FIB水平均有所升高(均P<0.05)，A組的與術(shù)前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具體情況見表3。

表3 五組患者凝血功能相關(guān)指標(biāo)的比較

a：P<0.05，與本組術(shù)前比較；b：P<0.05，與A組比較；c：P<0.05，與B組比較；d：P<0.05，與C組比較；e：P<0.05，與D組比較

2.4 五組患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較 結(jié)果顯示，五組患者中，A組患者心律失常、寒戰(zhàn)及躁動的發(fā)生率最低，E組最高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 五組患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥發(fā)生情況的比較[n(%)]

3 討論

3.1 多模式保溫有利于縮短患者的麻醉蘇醒時間 輸液輸血加溫、沖洗液加溫措施均將需輸入液體加溫至接近患者機(jī)體的溫度，以維持術(shù)中患者正常體溫，減輕冷稀釋對機(jī)體造成的損害。其中沖洗液加溫可維持肝臟溫度，利于提升肝內(nèi)酶活性，增強肝臟代謝麻醉藥物功能，縮短麻醉復(fù)蘇時間[5]。保溫毯則作為主動加溫載體，可通過抑制皮膚傳導(dǎo)、輻射散熱方式，使熱量與保溫毯所接觸皮膚之間形成對流，進(jìn)而有效阻止機(jī)體總熱量丟失，達(dá)到保溫、提溫目的[6-8]。本次研究結(jié)果顯示，A組患者的麻醉蘇醒時間短于其他組別，分析原因可能是：體溫影響麻醉藥物在機(jī)體的代謝速率，3項保溫方式的聯(lián)合使用起協(xié)同作用，由內(nèi)而外實現(xiàn)全方面保溫，提升整體保溫效果；進(jìn)而增強麻醉藥物代謝酶作用，縮短藥物在血漿的半衰期，加快麻醉藥物代謝，減輕對機(jī)體的抑制，縮短麻醉復(fù)蘇時間。輸液輸血加溫+身體包裹組缺乏沖洗液加溫的效果；且身體包裹相比保溫毯是自然被動保溫方式，通過體表皮膚覆蓋減少30%熱量散失，效果稍遜于保溫毯[9-11]。而常規(guī)保溫組單一棉被覆蓋難以最大程度防止機(jī)體熱量散失，保溫效果稍差，患者蘇醒時間最長。

3.2 多模式保溫保溫有利于減輕患者的手術(shù)應(yīng)激反應(yīng) 鄧燕君等[12]的研究顯示，聯(lián)合應(yīng)用輸液輸血加溫、沖洗液加溫、身體包裹等多樣化保溫方式進(jìn)行胃癌患者圍術(shù)期保溫可減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。保溫護(hù)理雖難以完全抑制手術(shù)過程產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)，但可維持體溫穩(wěn)定，相對減輕對機(jī)體的刺激，促進(jìn)機(jī)體正常代謝。A組保溫方法針對低體溫主要因素進(jìn)行暴露面積與時間、冷稀釋、熱量維持的全面干預(yù)，確保患者手術(shù)過程基本體溫需求，維持機(jī)體相對舒適的手術(shù)治療環(huán)境，可提高對手術(shù)刺激的抵抗力，進(jìn)而減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)。而其他四種尤其單一保溫措施效果片面，對兒茶酚胺類物質(zhì)(AD、NE等)的釋放缺乏明顯抑制作用[13]，故應(yīng)激反應(yīng)較大。

3.3 多模式保溫有利于保護(hù)患者的凝血功能 低體溫能夠改變血小板形態(tài)及相關(guān)受體功能，降低血栓素 B 水平、受體糖蛋白功能，抑制血小板粘附、聚集，從而影響凝血功能[14-15]。本次研究結(jié)果顯示，僅A組術(shù)畢所測凝血功能指標(biāo)水平相比術(shù)前差異無統(tǒng)計學(xué)意義。提示該保溫措施的凝血功能保護(hù)效果顯著。分析在于：A組的多模式保溫下，機(jī)體凝血因子活性受影響小，對血小板功能的刺激弱，減少了對凝血酶功能、纖溶狀態(tài)的刺激，進(jìn)而形成的對凝血功能的影響較小。其他四組術(shù)畢凝血指標(biāo)水平升高，考慮為保溫效能影響凝血功能的正常維持[16]。

3.4 保溫措施有利于降低患者麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生率 多項研究[17-18]顯示，多模式保溫護(hù)理可縮短手術(shù)患者麻醉恢復(fù)期，降低恢復(fù)期躁動、寒戰(zhàn)等不良反應(yīng)的發(fā)生率。麻醉恢復(fù)期，在麻醉藥的殘余作用下，患者大腦調(diào)節(jié)中樞功能可發(fā)生紊亂，進(jìn)而引發(fā)寒戰(zhàn)、躁動等，影響切口愈合及恢復(fù)。本次研究結(jié)果顯示，A組患者心律失常、寒戰(zhàn)、躁動等麻醉恢復(fù)期并發(fā)癥的發(fā)生率最低。分析原因可能是：該保溫方法顯著縮短麻醉恢復(fù)時間，減輕麻醉藥物殘余作用，滿足患者機(jī)體所需溫度，通過平衡體溫調(diào)節(jié)中樞，減少或避免骨骼肌收縮功能抑制，改善機(jī)體環(huán)境，故產(chǎn)生的恢復(fù)期并發(fā)癥(躁動、寒戰(zhàn)、心律失常)率顯著低，利于患者恢復(fù)期穩(wěn)定維持。

綜上所述，輸液輸血加溫+沖洗液加溫+保溫毯的多模式保溫在普通外科開腹手術(shù)中對患者蘇醒及術(shù)后恢復(fù)的效果更顯著，值得推廣應(yīng)用。