王佳宇,奚華芳,李云華,陳有維,濮新妹,顧曉琴,江韶華

(嘉興市第二醫(yī)院 血透室,浙江 嘉興 314000)

持續(xù)性血液透析是終末期腎病患者賴以生存的重要替代手段之一[1]，而在血液透析中自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺(arteriovenous fistula，AVF)已被證實(shí)是最好的長(zhǎng)期血管通路，且通路功能直接影響患者的生活質(zhì)量甚至影響生存率[2]。因此選擇有效、安全的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法有著非常重要的臨床意義[3]。好的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺方法不僅能減少動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的并發(fā)癥，保持內(nèi)瘺的完整性，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，從而建立一個(gè)有足夠功能的血液循環(huán)通路是保證順利進(jìn)行血液透析和透析充分性的關(guān)鍵[4]。本研究采用零壓力改良穿刺法，對(duì)患者的穿刺成功率、疼痛耐受率和穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率進(jìn)行比較,取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2015年6月至2017年1月，便利抽樣法選取嘉興市某三級(jí)甲等綜合性醫(yī)院行持續(xù)性血液透析并使用前臂新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的患者60例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡在20～80歲，病情穩(wěn)定，神志清楚，無肢體感覺障礙，無其他精神疾病，智力及溝通正常者，所有患者新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺均在前臂，且內(nèi)瘺成熟時(shí)間≥8周，靜脈條件允許常規(guī)法穿刺者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者病情不穩(wěn)，意識(shí)不清，存在精神類疾病或有老年癡呆、腦梗死、腦出血等影響智力、溝通及感覺者，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺不在前臂，且內(nèi)瘺成熟時(shí)間<8周者。所有患者均清醒，具備正常溝通能力，自愿參加并簽署知情同意書，并經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。本研究共納入60例持續(xù)性血液透析患者，按照住院號(hào)末尾數(shù)字的單雙號(hào)分為對(duì)照組和觀察組，各30例。其中，對(duì)照組患者男18例，女12例，平均年齡(47.36±4.56)歲；治療組患者男16例，女14例，平均年齡(48.04±4.25)歲；兩組患者的性別及年齡比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2 方法 所有患者均使用香港瑞典金寶中國有限公司生產(chǎn)的金寶AK 96透析機(jī)，透析器使用金寶polyflux 14 L，穿刺針均使用日本尼普洛16 G穿刺針，采用前臂繩梯式取位穿刺，均采用全身肝素化透析。所有患者的新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺由具有熟練穿刺技術(shù)的護(hù)士進(jìn)行。選取新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺開始4周內(nèi)的穿刺次數(shù)為收集數(shù)據(jù)，所有患者進(jìn)行3次/周透析治療，4 h/次(由于新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺啟用后首次和第2次的血液透析時(shí)間僅為2～3 h，不足4 h，治療時(shí)間不均等，影響觀察指標(biāo)，因此兩組患者均去除前兩次的穿刺次數(shù))，經(jīng)統(tǒng)計(jì)用常規(guī)法穿刺及零壓力改良穿刺法穿刺次數(shù)各為300次。

1.2.1 觀察組 患者采用零壓力改良穿刺法：采取繩梯式取位法，穿刺針注水后，在透析機(jī)停泵狀態(tài)下與動(dòng)脈端連接，并打開穿刺針夾及動(dòng)脈端夾形成零壓力(壓力表壓力測(cè)試為“0”)。以操作者左手示指、中指、無名指的三指合并指尖置于動(dòng)靜脈血管走向最明顯段定位并用記號(hào)筆標(biāo)記，常規(guī)消毒待干，右手拇指和示指持穿刺針，針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，30°～35°角進(jìn)針，見回血固定后即刻可開啟血泵引血進(jìn)行透析，過程中未給動(dòng)靜脈端任何壓力。

1.2.2 對(duì)照組 患者采用常規(guī)穿刺法：采取繩梯式取位法，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺針預(yù)沖后夾閉并與夾閉的動(dòng)脈端連接。以操作者左手示指指尖摸脈定位，常規(guī)消毒待干，右手拇指和示指持穿刺針，針尖斜面朝上，15°～25°角進(jìn)針，見回血固定后再次連接動(dòng)脈端，打開穿刺針及動(dòng)脈端夾開泵引血，過程中當(dāng)打開穿刺針夾時(shí)產(chǎn)生由正壓到負(fù)壓的過程，當(dāng)打開動(dòng)脈端夾時(shí)再次產(chǎn)生由正壓到負(fù)壓的過程。

1.3 觀察指標(biāo) (1)穿刺成功率：穿刺成功率(%)=穿刺成功例次/總例次×100%。(2)疼痛耐受率：采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[5]用于患者穿刺時(shí)疼痛的評(píng)估。方法是使用一條長(zhǎng)約10 cm的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個(gè)刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，3分以下為輕度疼痛，4～5分為中度疼痛，6～7分為重度疼痛，8～9分為劇烈疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛，疼痛評(píng)分在3分以下的為疼痛耐受，3分以上者為疼痛不耐受。評(píng)價(jià)者首先告訴患者VAS表的內(nèi)容，讓患者根據(jù)自己疼痛程度進(jìn)行評(píng)分。疼痛耐受率(%)=疼痛耐受例次/總例次×100%。(3)穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率：穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率(%)=穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生例次/總例次×100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者AVF穿刺成功率比較 觀察組患者的AVF穿刺成功率為96.6%(290/300)，對(duì)照組患者的AVF穿刺成功率為80.3%(241/300)，兩組患者AVF穿刺成功率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.3188；P<0.001)。

2.2 兩組患者AVF穿刺疼痛耐受率比較 觀察組患者的疼痛耐受率為95.6%(287/300)對(duì)照組患者的疼痛耐受率為74.0%(222/300)，兩組患者AVF穿刺疼痛耐受率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=54.7292；P<0.001)。

2.3 兩組患者AVF穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較 觀察組患者的AVF穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為4.3%(13/300)，對(duì)照組患者的AVF穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率為14.0%(42/300)，兩組患者AVF穿刺點(diǎn)滲血發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=16.8340；P<0.001)。

3 討論

3.1 可提高穿刺成功率，降低AVF穿刺血腫發(fā)生 目前臨床上對(duì)于新內(nèi)瘺穿刺非常重視，好的穿刺法能減少內(nèi)瘺并發(fā)癥，保護(hù)血管，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命。本項(xiàng)研究中操作者在穿刺前以左手示指、中指、無名指的指尖置于動(dòng)靜脈血管走向最明顯段定位并用記號(hào)筆標(biāo)記后在行穿刺，相對(duì)常規(guī)法定位更加精確，一定程度上避免了常規(guī)法穿刺時(shí)因進(jìn)針方向不明確所導(dǎo)致的穿刺失敗，大大提高了穿刺的成功率。零壓力是指首先穿刺針注水，在透析機(jī)停泵狀態(tài)下與動(dòng)脈端連接并打開穿刺針夾及動(dòng)脈端夾后，泵前到穿刺針這一段充滿生理鹽水的管路中，筆者用連接測(cè)壓計(jì)進(jìn)行測(cè)壓的方法進(jìn)行測(cè)試后結(jié)果壓力為零。新動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血管壁薄而脆，很容易形成皮下血腫的穿刺失敗而影響下次穿刺。故用零壓力的方法進(jìn)行新內(nèi)瘺穿刺時(shí)內(nèi)瘺針對(duì)新內(nèi)瘺血管壁的損傷減少，進(jìn)針見回血固定后立即開泵引血，就減少了再次打開兩個(gè)夾子時(shí)所帶來的壓力而引起薄而脆的血管血腫及滲出，提高了穿刺成功率，同時(shí)在穿刺中零壓力也能減少患者疼痛感。本項(xiàng)研究中同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了當(dāng)穿刺失敗刺破血管形成血腫時(shí)，可在最短時(shí)間內(nèi)開啟血泵以低流量回吸達(dá)到一定程度縮小血腫范圍的目的。

3.2 可降低AVF穿刺疼痛程度，提高患者依從性 目前臨床上三種動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺取位方法用于血液透析患者穿刺,但繩梯和扣眼取位法穿刺應(yīng)用安全性均優(yōu)于區(qū)域取位穿刺法[6]。從臨床運(yùn)用來看扣眼法穿刺方式穿刺點(diǎn)固定，對(duì)患者的疼痛耐受度也好，穿刺區(qū)域小，但它易使血管形成瘢痕和動(dòng)脈瘤，最后導(dǎo)致內(nèi)瘺出現(xiàn)狹窄，影響血流量。繩梯式取位穿刺方式對(duì)血管壁損傷小也不易引起動(dòng)脈瘤，但每次穿刺需要更換穿刺點(diǎn)，疼痛度極高不被患者接受。另有作者研究了針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°的穿刺方法，對(duì)于減輕穿刺疼痛有一定效果。因此本項(xiàng)研究的改良穿刺法中同時(shí)也采用了該方法再配合繩梯式取位零壓力改良穿刺法穿刺，發(fā)現(xiàn)更加有效的提高了患者的疼痛耐受率，主要是進(jìn)針角度旋轉(zhuǎn)45°后，容易穿透皮膚及血管，縮短了穿刺針在皮下的機(jī)械潛行過程，致痛物質(zhì)釋放減少，患者疼痛度減輕[7]，從而增強(qiáng)了患者對(duì)繩梯法穿刺方式的依從性，達(dá)到有效保護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的目的，也提高了患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺的滿意率，研究認(rèn)為[8]動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺患者的穿刺疼痛強(qiáng)度與生活質(zhì)量呈負(fù)相關(guān)，因此在持續(xù)血液透析中減輕穿刺疼痛，提高了患者生活質(zhì)量。

3.3 可降低內(nèi)瘺穿刺點(diǎn)滲血情況 使用改良穿刺法因針尖斜面向右旋轉(zhuǎn)45°，使針尖對(duì)血管壁造成的創(chuàng)口與血管縱軸平行；而血管肌纖維的回縮力是向心垂直于血管縱軸，因此，在退針后不易滲血[9]。零壓力改良穿刺法對(duì)持續(xù)性血液透析患者AVF穿刺中，能明顯提高血液透析患者AVF穿刺成功率，有效減輕患者穿刺疼痛，減少滲血，減少對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺管的損傷，延長(zhǎng)內(nèi)瘺使用壽命，提高患者對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺穿刺的滿意率。值得臨床推廣應(yīng)用。

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