達(dá)婧，葛兆霞

(南京市鼓樓醫(yī)院 305病區(qū)，江蘇 南京 210017)

糖尿病是一種嚴(yán)重危害人體健康的內(nèi)分泌性疾病，其病程長(zhǎng)，常反復(fù)發(fā)作，且不能完全治愈，是位居病死率第3位的慢性非傳染性疾病[1]。而在糖尿病患者中，2型糖尿病患者占90%。有調(diào)查[2-3]顯示，糖尿病患者的自我管理能力普遍較低，且2型糖尿病患者抑郁發(fā)生率較高，可達(dá)32.5%～63.2%，加之，老年2型糖尿病患者由于機(jī)體功能減退、抵抗力下降、合并癥較多，其自我管理能力則更低，抑郁發(fā)生率更高?；诜蚱逓橹行牡男睦砀深A(yù)是1983年Christensen等[4]首先應(yīng)用于乳腺癌患者的護(hù)理中，通過(guò)配偶支持、行為影響等對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，明顯改善了患者的負(fù)性心理。本研究將心理干預(yù)的理論應(yīng)用于老年2型糖尿病患者的護(hù)理中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 便利抽樣法選擇2016年1-12月在我院接受治療的老年2型糖尿病患者168例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)符合1999年世界衛(wèi)生組織發(fā)布的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者的治療方案基本一致，經(jīng)過(guò)治療后病情穩(wěn)定；(4)與配偶共同生活；(5)愿意參與本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并有惡性腫瘤等其他嚴(yán)重危害軀體健康的疾病；(2)有精神性疾病或精神障礙者；(3)語(yǔ)言交流障礙，不能配合參與研究者；(4)具有其他藥物依賴史患者。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各84例。其中觀察組男44例、女40例；年齡60～79歲，平均(68.9±7.6)歲；病程< 5年者41例、5～9年者22例、≥10年者21例；初中及以下26例、高中或中專40例、大專及以上18例；伴發(fā)高血脂15例、高血壓42例、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)12例。對(duì)照組中男43例、女41例；年齡60～81歲，平均(69.2±8.1)歲；病程< 5年者40例，5～9年者26例，≥10年者18例；初中及以下34例、高中或中專32例、大專及以上18例；伴發(fā)高血脂18例、高血壓41例、冠心病10例。兩組患者在年齡、性別、受教育程度、病程和伴隨疾病上的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。所有患者均知情同意，并簽署知情同意書。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予胰島素降糖治療的常規(guī)護(hù)理。對(duì)患者講解2型糖尿病的發(fā)病原因、臨床癥狀、治療和護(hù)理等相關(guān)知識(shí)，讓患者了解2型糖尿病治療可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、藥物的正確使用和治療的依從性對(duì)治療的作用等。指導(dǎo)患者每周定期測(cè)量血糖、血壓，根據(jù)治療情況每2～4周復(fù)查肝腎功能等。指導(dǎo)患者控制飲食，少吃或不吃太甜、太咸和油膩食物，避免身體肥胖，控制體質(zhì)量，適當(dāng)進(jìn)行散步、慢跑等適宜運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者加強(qiáng)足部護(hù)理，以促進(jìn)足部血液循環(huán)。告知患者保持情緒穩(wěn)定，保證睡眠、生活規(guī)律。入院時(shí)和干預(yù)3個(gè)月時(shí)評(píng)估患者的自我管理能力和負(fù)性情緒。

1.2.2 觀察組 在糖尿病常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用即家庭參與(familv involvement)、樂(lè)觀態(tài)度(optimistic attitude)、應(yīng)對(duì)效能(coping effectiveness)、減少不確定感(uncertaintv reduction)和癥狀管理(symptom management)的夫妻心理護(hù)理干預(yù)。常規(guī)護(hù)理的干預(yù)內(nèi)容和頻次同對(duì)照組，基于夫妻心理護(hù)理干預(yù)內(nèi)容見(jiàn)下。

1.2.2.1 成立心理干預(yù)小組 由9名成員組成，其中2名為內(nèi)科臨床醫(yī)師，職稱為副主任醫(yī)師以上；2名為臨床心理學(xué)咨詢醫(yī)師，均取得國(guó)家心理咨詢師資格；5名為護(hù)理人員，其中副主任護(hù)師1名，4名為主管護(hù)師。所有成員均參與課題的研究設(shè)計(jì)，內(nèi)科臨床醫(yī)師主要指導(dǎo)糖尿病患者的治療，并提供相關(guān)咨詢；心理咨詢醫(yī)師主要進(jìn)行基于夫妻關(guān)系的心理護(hù)理培訓(xùn)和指導(dǎo)；護(hù)理人員主要是完成問(wèn)卷調(diào)查，并實(shí)施評(píng)估及隨訪。

1.2.2.2 干預(yù)步驟與內(nèi)容 共干預(yù)8次，入院時(shí)和出院時(shí)分別1次；出院后每月2次(每月15號(hào)和月末最后1 d)，持續(xù)3個(gè)月。住院期間采用集中干預(yù)的形式，出院后每月15號(hào)采用集中干預(yù)，月末采用電話隨訪。集中干預(yù)采用講課、互動(dòng)、情景模擬等形式，1.5 h/次。電話隨訪時(shí)間為30～45 min。干預(yù)的主要內(nèi)容如下：(1)家庭參與。責(zé)任護(hù)士采用集中授課或者電話干預(yù)鼓勵(lì)夫妻共同參與糖尿病的護(hù)理。對(duì)夫妻共同講解糖尿病的發(fā)生原因、治療方法(如飲食治療、藥物治療等)、藥物的不良反應(yīng)和處理、糖尿病的并發(fā)癥(如糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病足等)、糖尿病的飲食護(hù)理、足部護(hù)理、運(yùn)動(dòng)與睡眠等。夫妻每天30～45 min相互交流學(xué)習(xí)心得，配偶給予患者治療疾病的信心。集中干預(yù)授課時(shí)間為20 min，電話隨訪約10 min。(2)樂(lè)觀態(tài)度。由責(zé)任護(hù)士采用集中授課和電話隨訪的方式，鼓勵(lì)夫妻共同樹(shù)立樂(lè)觀積極的正性情緒。講解糖尿病患者發(fā)生抑郁、焦慮等負(fù)性情緒的原因，如對(duì)糖尿病的恐懼、人格缺陷等。負(fù)性情緒在夫妻間的相互影響對(duì)糖尿病恢復(fù)有較大的負(fù)面影響等。夫妻間進(jìn)行情感交流，3次/周，1～2 h/次，增加夫妻之間的親密感，相互撫慰，促進(jìn)夫妻共同提高正性情緒。集中干預(yù)授課時(shí)間15 min，電話隨訪約5 min。(3)應(yīng)對(duì)效能。采用集中授課和電話干預(yù)指導(dǎo)夫妻共同增強(qiáng)糖尿病應(yīng)對(duì)的效能。通過(guò)對(duì)糖尿病患者及其配偶講解疾病相關(guān)知識(shí)、心理知識(shí)等，以提高夫妻對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)，提高其對(duì)糖尿病護(hù)理技能的了解，知曉減少負(fù)性情緒的方法(如夫妻情感交流、音樂(lè)療法等)，鼓勵(lì)夫妻如團(tuán)隊(duì)一樣共同應(yīng)對(duì)糖尿病帶來(lái)的負(fù)面影響。集中干預(yù)授課時(shí)間為10 min，電話隨訪約5 min。(4)減少不確定感。采用集中授課和電話隨訪的方式指導(dǎo)夫妻共同接受糖尿病相關(guān)醫(yī)學(xué)信息。在糖尿病患者的治療和恢復(fù)過(guò)程中，出現(xiàn)的疑問(wèn)或困難(如糖尿病患者出現(xiàn)眼病、腎病)是正常的現(xiàn)象。因此，要提高患者的心理承受能力，遇到問(wèn)題或者困難要及時(shí)的電話咨詢醫(yī)生或護(hù)理人員，或到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心咨詢相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員。集中干預(yù)授課時(shí)間為10 min，電話隨訪約5 min。(5)癥狀管理。采用集中授課和電話隨訪的方式使夫妻共同參與糖尿病的癥狀自我管理。夫妻共同參與對(duì)糖尿病癥狀、飲食、小便、體質(zhì)量等的管理，如2～3 d測(cè)量記錄一次，每周1～2次測(cè)量血糖水平，動(dòng)態(tài)觀察癥狀、血糖水平的變化，癥狀逐漸加重或血糖連續(xù)上升及時(shí)告訴醫(yī)護(hù)人員等。按照醫(yī)護(hù)人員提出的治療和護(hù)理方案進(jìn)行自我護(hù)理管理。根據(jù)癥狀管理的效果不斷調(diào)整糖尿病的治療和護(hù)理策略，以提高治療效果。集中干預(yù)授課時(shí)間為20 min，電話隨訪約5 min。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 糖尿病自我管理能力評(píng)估量表 該量表主要用于評(píng)估糖尿病患者飲食、運(yùn)動(dòng)和足部護(hù)理等自我管理能力。量表共有4個(gè)維度，含11個(gè)條目，主要包括飲食控制(4個(gè)條目)、運(yùn)動(dòng)管理(2個(gè)條目)、血糖監(jiān)測(cè)(2個(gè)條目)、足部護(hù)理(3個(gè)條目)等。評(píng)分范圍0～28分，評(píng)分<17分為自我管理能力差，得分17～23分者為一般，得分在23分或以上者為好，隨著得分越高，患者的自我管理能力越強(qiáng)。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84[5-7]。

1.3.2 負(fù)性情緒的評(píng)估 采用抑郁自評(píng)量表(self-rating depression scale,SDS)和焦慮自評(píng)量表(self-rating anxiety scale,SAS)評(píng)估老年2型糖尿病患者的負(fù)性情緒[8]。(1)SDS用于測(cè)量成年人的抑郁心理，共含20個(gè)條目，其中10個(gè)條目為正向計(jì)分，10個(gè)條目為反向計(jì)分。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1=無(wú)或偶爾，2=有時(shí)，3=經(jīng)常，4=總是這樣。總分作為粗分，再乘以1.25倍取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)得分≥53分表示有抑郁癥狀，得分越高，表示抑郁情緒越嚴(yán)重。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)為0.73[8]。(2)SAS用于測(cè)量成年人的焦慮心理，共含20個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，1=無(wú)或很少有，2=很少有，3=經(jīng)常有，4=大部分或總是有。評(píng)估總分作為粗分，再乘以1.25倍取整數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)得分，標(biāo)準(zhǔn)得分≥50分表示有焦慮癥狀。該量表Cronbach’s ɑ系數(shù)分別為0.91[8]。 兩組患者分別在入院時(shí)和治療3個(gè)月后評(píng)估。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)合格的護(hù)理人員實(shí)施問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查時(shí)，采用統(tǒng)一的卷首語(yǔ)，由評(píng)估人員當(dāng)場(chǎng)對(duì)問(wèn)卷核查回收。本次共發(fā)放問(wèn)卷168份，回收有效問(wèn)卷168份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我管理能力的比較 入院時(shí)，兩組老年2型糖尿病患者自我管理能力各維度評(píng)分及總體評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我管理能力各維度評(píng)分和總體評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 兩組患者自我管理能力的比較分,n=84)

2.2 兩組患者負(fù)性情緒的比較 入院時(shí)，兩組老年糖尿病患者的SDS與SAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者SDS與SAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)前后兩組患者抑郁與焦慮評(píng)分的比較分，n=84)

3 討論

3.1 基于夫妻為中心的心理干預(yù)有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高 本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組老年糖尿病患者自我管理能力各維度評(píng)分及總體評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；而干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我管理能力各維度評(píng)分和總體評(píng)分明顯均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示基于夫妻為中心的心理干預(yù)有利于老年2型糖尿病患者自我管理能力的提高。嵇加佳等[9]研究顯示，糖尿病患者自我管理能力較低，自我管理能力一般和較差的分別占58.85%和39.95%，自我管理能力與糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，自我管理能力低下導(dǎo)致患者的生活質(zhì)量水平下降。患者自我管理能力的提高主要和患者感受到的治療效果或直接經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，而糖尿病病程具有長(zhǎng)期性，病情反復(fù)發(fā)作，往往導(dǎo)致糖尿病患者對(duì)治療失去信心，產(chǎn)生消極情緒，對(duì)自我管理認(rèn)知不足，從而導(dǎo)致自我管理能力的下降[10]。而基于夫妻心理干預(yù)中，配偶給予患者支持和鼓勵(lì)，增強(qiáng)了患者治療糖尿病的自信心。夫妻共同樹(shù)立正性情緒有利于患者采取積極的態(tài)度主動(dòng)積極治療糖尿病，遇到疑問(wèn)時(shí)及時(shí)電話咨詢醫(yī)生或護(hù)理人員，減少其對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)和治療的不確定感，有利于增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的自信心，建立良好的健康行為，從而有利于患者飲食控制和運(yùn)動(dòng)的管理[11]。通過(guò)夫妻共同參與癥狀管理，觀察治療效果并不斷調(diào)整糖尿病的治療和護(hù)理方案，能有效促進(jìn)患者血糖水平下降和足部護(hù)理效果的提高。

3.2 基于夫妻為中心的心理干預(yù)有利于改善老年2型糖尿病患者自我負(fù)性情緒 本研究結(jié)果顯示，入院時(shí)兩組2型老年糖尿病患者SDS與SAS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者SDS與SAS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示基于夫妻為中心的心理干預(yù)明顯改善了老年2型糖尿病患者抑郁、焦慮等負(fù)性情緒。老年糖尿病患者由于機(jī)體機(jī)能的下降，病程長(zhǎng)，家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重，同時(shí)，往往缺少子女的親情和情感的慰藉，生活孤單，易產(chǎn)生抑郁、焦慮的心理，導(dǎo)致患者對(duì)糖尿病治療缺乏信心，影響疾病的治療和康復(fù)[12]。常規(guī)的糖尿病患者護(hù)理，主要從糖尿病治療方面加強(qiáng)對(duì)患者的護(hù)理如飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)等，患者常關(guān)注于自身的癥狀，從癥狀的改善情況來(lái)增強(qiáng)患者自信，促進(jìn)患者主動(dòng)積極地進(jìn)行糖尿病的治療和康復(fù)，缺少有效的心理干預(yù)的措施。而基于夫妻為中心的心理干預(yù)，通過(guò)老年糖尿病患者配偶的作用，以夫妻親情為紐帶，共同面對(duì)、處理負(fù)性情緒，形成像團(tuán)隊(duì)一樣的凝聚力。通過(guò)夫妻間的交流和相互慰藉，有利于釋放患者的負(fù)性情緒，建立起正性情緒，以提高其戰(zhàn)勝糖尿病的自信心，從而促進(jìn)患者的康復(fù)和生活質(zhì)量的提高[13]。

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