陶奕飛, 王淇超, 曹敬毅

(江蘇省徐州市腫瘤醫(yī)院 1. 手術室; 2. 泌尿外科, 江蘇 徐州, 221005)

輸尿管結石是泌尿外科常見疾病之一[1]。其中，上尿路結石所占的比例約為60.00%～70.00%[2]。近年來輸尿管鏡鈥激光碎石術因創(chuàng)傷小、恢復快、療效好而被廣泛應用于輸尿管結石的治療[3-4]。但是由于輸尿管中上段結石位置較高，同時合并輸尿管狹窄、扭曲等情況使得部分患者不能順利進行碎石。近年來，有學者研究[5]提出輸尿管鏡操作成功的關鍵是輸尿管鏡成功進入輸尿管開口，并提出通過體位的調整可以解決輸尿管成角問題從而成功進鏡。本研究在手術中嘗試采用改良的特倫德倫伯格體位處理輸尿管中上段結石，取得了一定的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月—12月輸尿管中上段結石采用輸尿管鏡鈥激光碎石術的80例患者為研究對象。排除年齡>60歲、凝血功能異常、輸尿管畸形嚴重患者?；颊叻譃檠芯拷M和對照組，各40例。2組患者年齡、性別、體質量、結石大小、部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。研究經(jīng)本院倫理委員會同意，與患者本人及家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)截石位。研究組采用改良的特倫德倫伯格體位。采用連續(xù)硬膜外麻醉或全麻，將患側下肢放于面?zhèn)戎燃苌?，屈髖80°～90°，屈膝135°～150°；健側下肢放于手術床腿板上，將腿板降低45°，使健側下肢也屈髖80°～90°，屈膝100°～130°(視患者胖瘦和彎曲能力)。雙側髖關節(jié)均外展20°～30°，臀部與手術床背板下緣平齊。以上步驟完成后，患者腰部墊體位枕墊高腰部凹陷處，腰部整體墊高30°，調整手術臺為頭低臀高位，使患者上身軀體縱向舒展呈一直線，減少輸尿管的彎曲，確保進鏡通暢。

1.3 觀察指標

觀察2組首次進鏡成功率(以輸尿管鏡順利到達結石位置可進行有效碎石判斷為進鏡成功)、清石率(指術后無結石殘留)及術后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

研究組手術時間15～65 min，首次進鏡成功率為95.00%(38/40)，高于對照組的85.00%(34/40)。術后3 d 復查，研究組結石清除率為85.00%(34/40)高于對照組的65.00%(26/40)(P<0.05)。研究組術后3 d發(fā)熱發(fā)生率為2.50%(1/40)，低于對照組的10.00%(4/40)。

3 討論

對于輸尿管中上段結石的微創(chuàng)治療，目前尚無統(tǒng)一標準，輸尿管硬鏡在處理上段結石中有一定的優(yōu)勢，但由于結石上移及輸尿管解剖因素可能影響碎石療效。國外學者研究[6-7]報道輸尿管軟鏡碎石，可以避免輸尿管成角對碎石造成的影響，但手術費用較高，且有時需要進行多次手術，因此未能在國內大部分地區(qū)普及。國內學者為解決輸尿管成角問題在手術體位上也做了相應的研究和改進，輸尿管鏡下鈥激光碎石手術的傳統(tǒng)體位為截石位，該體位增加了輸尿管的生理彎度，使術者在視野中很難看到完整的輸尿管管腔，從而影響了進鏡的效果[8]。侯颶等[9]采用的患側腰部抬高45°仰臥位及余永當?shù)萚10]的斜仰臥-截石位，均采用了輸尿管鏡和腎鏡結合碎石手術方式，雖然結石清除率高，但患者手術創(chuàng)傷較大。羅紅等[11]采用的改良側臥位，患者體位大致呈患側在上的90°反轉的截石位。將側臥位和截石位的優(yōu)點結合在一起，使腎盂出口處于整個腎體的最低點，結石在重力的作用下不會脫離輸尿管鏡的視野范圍，有利于結石的有效清除，但此體位擺放時需兩人協(xié)同完成，且約束部位較多，患者舒適度稍差，肥胖或老年患者有體位擺放困難的風險。目前臨床中最常用的是改良截石位，擺放體位時支腿板稍高于手術床平面，調整后使膝關節(jié)屈曲約90°，使膝關節(jié)與腹部近于水平位，髖關節(jié)外展 45°～50°，此體位能提高患者舒適度，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[12]，但也未能解決輸尿管的成角、進鏡困難的問題。

國內學者蒲光平[13]提出，患者采取頭低臀高位，使腎臟及輸尿管向上移動拉伸，助手托起患側腰部，按壓患側上腹部，將腎臟向上推，可使輸尿管進一步伸直而利于入鏡，由于該體位需有經(jīng)驗的助手操作，且雙下肢平伸不利于硬鏡術中探查操作，因此利用率較低。近年來，胡開萍等[14]將特倫德倫伯格體位(即高骨盆位，垂頭仰臥位)應用于普外科腔鏡手術中，有效降低了CO2氣腹對呼吸的影響。特倫德倫伯格體位患者高骨盆位，垂頭仰臥位，并向一側傾斜30°～40°，低側下肢彎曲，高側下肢平放體位。若將此體位低側彎曲下肢改為單腿截石位。改變后的體位不僅符合蒲光平提出的伸直輸尿管體位，且更利于手術醫(yī)生的操作。

本研究根據(jù)輸尿管上段解剖結構及臨床手術操作要求將特倫德倫伯格體位進行了改良，改良后的體位為頭低臀高位，腰部患側墊高30°，健側在下膝部成角彎曲擺放為截石位，患側下肢擱于水平位腿架上呈大字位的手術體位。本研究結果顯示，將特倫德倫伯格體位改良后應用于輸尿管鏡下上段結石鈥激光碎石手術，能在一定程度上解決輸尿管成角和進鏡困難的問題，首次進鏡成功率為95.00%，結石清除率為85.00%，相較于傳統(tǒng)的截石位提高了碎石的效率，減少了術中并發(fā)癥的發(fā)生，便于醫(yī)生操作的同時也能最大限度地保證手術患者的舒適和安全。

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