石美琴, 何圣紅

(1. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院 監(jiān)護(hù)室, 上海, 200031;2. 復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院, 上海, 200433)

尋常性天皰瘡(PV)是一種慢性、自身免疫性、大皰性皮膚病[1]，臨床較為罕見，在全世界范圍內(nèi)每十萬人中年發(fā)病率為0.1～0.5[2]。天皰瘡目前尚無最佳的治療方案，皮質(zhì)類固醇激素聯(lián)合其他輔助療法是主流的治療方法，隨著該療法的實(shí)施，其死亡率從48.3%降至5.2%[3]。然而隨著大劑量皮質(zhì)類固醇激素和免疫抑制劑的廣泛使用，導(dǎo)致患者自身免疫力下降，極易發(fā)生多器官感染及其他激素相關(guān)性并發(fā)癥，且感染是目前天皰瘡患者死亡的最常見原因[4-5]。傳統(tǒng)中醫(yī)療法對自身免疫性疾病的治療累及了許多經(jīng)驗(yàn)，如干燥綜合征、強(qiáng)直性脊柱炎、格林-巴利綜合征等[6-8]。中醫(yī)治療尋常性天皰瘡這一自身免疫性疾病有較大優(yōu)勢，中華中醫(yī)藥學(xué)會皮膚科分會頒布了《天皰瘡中醫(yī)診療指南》，其中強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)辨證施護(hù)以協(xié)助患者康復(fù)，飲食護(hù)理、局部皮膚護(hù)理及精神護(hù)理是三大主要內(nèi)容[9]。本研究報(bào)道了1例尋常性天皰瘡繼發(fā)高血壓、糖尿病、重度脂肪肝、肺部細(xì)菌感染、婦科真菌感染、慢性失眠、重度抑郁的案例，經(jīng)過積極的治療和護(hù)理，患者瘡面完全愈合，全身狀況好。

1 臨床資料

患者女，33歲，2013年5月無明顯誘因出現(xiàn)軀干部紅斑、水皰，伴糜爛、瘙癢，使用爐甘石和激素外用后，皮疹增多并出現(xiàn)口腔黏膜糜爛伴疼痛，后確診尋常性天皰瘡，每日口服甲強(qiáng)龍6片，并外涂幾類藥后皮疹開始控制，干涸結(jié)痂。2013年10月(孕23周)頸部、軀干大范圍水皰、滲出、結(jié)痂，給予激素8片，仍然控制不佳。2014年1月生產(chǎn)，至2017年6月，多次發(fā)作入院，給予激素、環(huán)孢素沖擊療法控制，期間曾自殺未遂，診斷為重度抑郁。患者于2017年6月5日首次來診，主要癥狀為全身大面積潰爛，集中在軀干、面部、雙側(cè)腹股溝處，根據(jù)朱學(xué)駿等[10]的分類標(biāo)準(zhǔn)，屬于重癥(面積>50%)。目前繼發(fā)高血壓、糖尿病、重度脂肪肝、肺部細(xì)菌感染、婦科真菌感染、重度失眠、重度抑郁，服用降血糖、降血壓、抗感染及安眠藥。中醫(yī)分型為心火脾濕證，治療原則為瀉心涼血，清脾除濕。藥物組方：蟬衣20 g，升麻20 g，浮萍30 g，白術(shù)30 g，黨參30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，懷牛膝20 g，地龍20 g，以上方劑為主方，之后隨癥加減。在服藥基礎(chǔ)上，行艾灸治療，主要穴位在至陽、心俞、肺俞、關(guān)元、神闕。對患者行飲食指導(dǎo)，囑咐其食用清心解毒及健脾祛濕的食物，如金銀花茶飲、山藥粥等。給予精神護(hù)理，開導(dǎo)患者。經(jīng)過2個月的治療，目前背部瘡口已基本愈合，瘡口顏色逐漸變淺，全身泛紅減退，已經(jīng)停用安眠藥，激素逐漸減量至10 mg維持。

2 護(hù)理

2.1 中藥配伍知識宣教

本病多因心火妄動，脾濕內(nèi)蘊(yùn)，兼感風(fēng)熱暑濕之邪，以至火邪侵肺，不得疏泄，熏蒸不解，外越皮膚而發(fā)；濕熱蘊(yùn)久化燥，灼津耗氣，故后期見氣陰兩傷[9]。治療原則為急性期清熱除濕，解毒涼血；慢性期或后期濕熱減退，津傷氣耗，治療重在益氣養(yǎng)陰，健脾除濕，兼以清熱解毒[9]。本例患者處于急性期，遂以清熱除濕為主，藥方為蟬衣20 g，升麻20 g，浮萍30 g，白術(shù)30 g，黨參30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g，懷牛膝20 g，地龍20 g。方中四君子湯黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草健脾胃，使?fàn)I血化生有源；蟬衣、升麻、浮萍辛涼之物發(fā)之，使熱透表；懷牛膝和地龍為咸寒之物，能夠清血熱。向患者講解該處方的治療思路，結(jié)合患者自身癥狀講解藥物作用，增強(qiáng)其治愈的信心。

2.2 中藥煎服指導(dǎo)

中藥湯劑在煎煮過程中藥物各成分間相互反應(yīng)，能夠增強(qiáng)效果、降低毒性等[11]。煎煮器皿、用水量、火候、煎煮次數(shù)和時間都可能影響中藥煎煮質(zhì)量[12]。因此需要教會患者正確的煎、服方法。①煎煮器皿：中藥煎煮器具的選擇以陶瓷、不銹鋼、砂鍋為宜，禁用鐵、鋁、銅鍋；②煎煮用水量：浸泡中藥第1次加水量超過飲片2～4 cm，第2次加水量超過藥渣1～2 cm；③煎煮火候：煎煮中藥火候一般先以武火煎沸，后用文火慢煎；④煎煮次數(shù)和時間：每劑藥一般煎煮2次，最好是煎3次，將所煎藥汁合并混勻，先武火煮沸后文火煎15～20 min。每劑一般煎至400～600 mL，分早晚2次服用[13]。首次煎煮由護(hù)士進(jìn)行煎煮示范，而后由家屬操作，護(hù)士對其不足提出指導(dǎo)?；颊叻幒笫秤脽嶂?，熱粥有助于患者出汗，早在中醫(yī)經(jīng)典《傷寒雜病論》中就有記載解表需要服用熱粥。

2.3 艾灸護(hù)理

《靈樞·官能》曰“針?biāo)粸?，灸之所宜”。艾灸為純陽之物，不僅能夠升陽散火，還能除濕。此外，研究[14-15]顯示艾灸能夠緩解失眠狀況，改善患者的癌癥相關(guān)性抑郁的癥狀。具體操作如下：找準(zhǔn)穴位后，在距離皮膚2～3 cm處進(jìn)行熏灸。施術(shù)者可將食指、中指置于施灸部位兩側(cè)，通過施術(shù)者手指的感覺來判斷患者局部受熱感受，及時調(diào)節(jié)施灸距離，掌握施灸時間，防止?fàn)C傷。艾灸過程中隨時詢問患者的冷熱程度，及時調(diào)整距離。指導(dǎo)患者采取合適的體位，加強(qiáng)與患者之間的交流，使其解除不必要的思想顧慮。施術(shù)過程中施術(shù)者要全神貫注，艾灸操作要保持合適的溫度，以患者感覺舒適為佳，并且認(rèn)真觀察患者的反應(yīng)，必要時調(diào)整艾灸的角度及距離。艾灸后囑患者臥床休息5～10 min。每個穴位灸30 min，以施灸部位出現(xiàn)紅暈為度。1周實(shí)施2～3次治療，每次艾灸2～3個穴位，1次/d，共10次。

2.4 飲食指導(dǎo)

中醫(yī)理論認(rèn)為藥食同源，食物和藥物一樣也分為溫、熱、寒、涼，由于食物相比于藥物更安全，可以長期服用，同樣具備治療效果。脾胃為后天之本，生化之源，健脾和胃，培土以生金則皮膚疾病易愈，故飲食護(hù)理應(yīng)以調(diào)理脾胃為重。該例患者為心火脾濕證，囑患者進(jìn)食清心解毒的食物，如金銀花水、蓮子湯、綠豆水、蘿卜湯及各種新鮮蔬菜湯；同時囑患者進(jìn)食健脾益氣除濕的食物，如薏苡仁粥、山藥粥、芡實(shí)粥、茯苓餅及藕粉等。囑患者切不可多食用寒性食物如冷飲、水果，防止加重脾濕癥狀，可適當(dāng)食用牛肉、雞肉等溫性食物[9]。

2.5 精神護(hù)理

尋常性天皰瘡患者有較嚴(yán)重的抑郁傾向[16]。患者由于病情反復(fù)發(fā)作、纏綿日久而抑郁悲觀，對治療失去信心。尤其是年輕女性患者，對容貌較為關(guān)注，常因皮膚糜爛而感到恐慌，本例患者患病以來幾乎足不出戶，即使外出也用帽子或圍巾遮擋。由于免疫抑制劑及糖皮質(zhì)激素的劑量不斷加大，相關(guān)的并發(fā)癥如糖尿病、高血壓、肺部及會陰部感染逐漸顯現(xiàn)，患者掉發(fā)嚴(yán)重、向心性肥胖、全身水腫。本例患者于患病3年后被診斷為重度抑郁，服用抗抑郁藥后仍無法忍受而選擇自殺。在治療期間向患者講解中醫(yī)治療其他自身免疫性疾病的成功案例，引導(dǎo)患者在治療過程中積極關(guān)注身體變化，如睡眠好轉(zhuǎn)、瘡口逐漸愈合，鼓勵患者參與家庭活動，主動詢問患者每日不適。隨著瘡口的愈合，并發(fā)癥得到控制，患者逐步回歸社會。

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為天皰瘡發(fā)病原因?yàn)槊庖吖δ芸哼M(jìn)，故治療主要以免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素為主，以抑制亢進(jìn)的免疫功能。本例患者常年服用此類藥物仍未取得滿意效果，導(dǎo)致精神狀態(tài)不佳，繼發(fā)高血壓、糖尿病、重度脂肪肝、肺部細(xì)菌感染、婦科真菌感染、慢性失眠及重度抑郁。通過中醫(yī)病因分析，認(rèn)為該案例脾濕太過，燥熱在內(nèi)，并針對該病因進(jìn)行綜合治療，獲得滿意療效。通過居家隨訪護(hù)理，給予其中藥配伍知識宣教、中藥煎服方法指導(dǎo)、艾灸治療、飲食指導(dǎo)以及精神護(hù)理，患者瘡面完全愈合，全身狀況佳，隨訪至今未再發(fā)作?？梢妼τ诿庖咝约膊?，中醫(yī)治療和護(hù)理有一定的優(yōu)勢，今后可以探索其他免疫性疾病的中醫(yī)治療和護(hù)理方案。