蘇 燕

(上海市寶山區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 急診科, 上海, 201900)

休克是急診搶救室常見的急危癥之一，臨床常使用縮血管藥物以升高血壓，維持重要器官的灌注。去甲腎上腺素改善內(nèi)臟灌注和組織氧合方面優(yōu)于多巴胺，并能減慢心率，減少心肌和組織耗氧量，在腎功能保護(hù)方面也可能優(yōu)于多巴胺[1-2]，因此目前臨床多使用去甲腎上腺素治療休克。搶救室常規(guī)使用外周靜脈留置針進(jìn)行輸液，方便快捷，利于快速對患者實(shí)施搶救。本研究總結(jié)了相關(guān)外周靜脈輸注去甲腎上腺素的護(hù)理安全管理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2017年10月—2018年3月急診科搶救室共收治休克患者56例，其中使用去甲腎上腺素者44例，使用劑量：每0.9%氯化鈉250 mL加入去甲腎上腺素10～20 mg，根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)滴速。44例患者中男18例，女26例；年齡36～95歲，中位年齡66歲；其中心源性休克25例，感染性休克13例，失血性休克6例。44例患者在搶救室滯留時(shí)間均未超過24 h，其中發(fā)生局部外滲5例，經(jīng)對癥治療和護(hù)理，無1例壞死，均未引起醫(yī)患糾紛。

2 護(hù)理

2.1 做好用藥不良反應(yīng)告知

用藥前告知家屬，去甲腎上腺素為縮血管藥物，通過外周靜脈輸注使用可能發(fā)生局部疼痛和壞死，并簽署“特殊藥物告知單”。用藥時(shí)囑患者盡可能臥床，如需起床、翻身、移動(dòng)肢體時(shí)，動(dòng)作應(yīng)緩慢，防止引起體位性低血壓及藥液外滲[2]，如穿刺部位發(fā)生紅、腫、熱、痛或蒼白，及時(shí)告知護(hù)士。

2.2 穿刺部位選擇

穿刺部位選擇上臂背側(cè)或肘部較粗大、彈性好的血管穿刺，穿刺一針見血，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)、回血通暢后方可用藥，留置針用透明敷貼固定，以便觀察局部情況，注明穿刺時(shí)間。

2.3 加強(qiáng)巡視，防止外滲

使用去甲腎上腺素時(shí)在輸液袋上貼好“特殊藥物”標(biāo)志，以提醒護(hù)士加強(qiáng)巡視，每30～60 min觀察穿刺點(diǎn)情況，無蒼白、發(fā)紅、腫脹、疼痛，確認(rèn)有回血方可繼續(xù)使用，同一部位輸液持續(xù)時(shí)間在無任何異常情況下超過12 h應(yīng)盡量更換輸液部位，防止局部組織缺血[3]，情況允許盡早進(jìn)行深靜脈置管。觀察過程中一旦發(fā)現(xiàn)滲出，立即拔針，更換注射部位，予金黃膏外敷，每4～6 h更換觀察1次。

2.4 加強(qiáng)培訓(xùn)和風(fēng)險(xiǎn)教育

護(hù)士作為藥物治療的執(zhí)行者及監(jiān)護(hù)者起關(guān)鍵的作用，是護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理中最為關(guān)鍵和可控的因素[4]。護(hù)理管理者要加強(qiáng)對護(hù)理人員專業(yè)知識水平培訓(xùn)，提高其對血管活性藥物的特性及使用方法的認(rèn)識。護(hù)理管理者可組織護(hù)理人員進(jìn)行經(jīng)常性法制、法規(guī)教育，增強(qiáng)法律意識，使護(hù)理人員明確角色責(zé)任和工作中潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并將風(fēng)險(xiǎn)意識貫穿于護(hù)理工作的每一環(huán)節(jié)，對已發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件，則作為反面教育素材，進(jìn)行教育，防患于未然[5]。

3 討論

2013年我國靜脈輸液治療規(guī)范中指出外周靜脈留置針宜用于短期靜脈治療，不宜用于腐蝕性藥物等持續(xù)性靜脈輸注[6]。休克患者由于情況緊急，醫(yī)師也來不及立即進(jìn)行深靜脈置管，護(hù)士要盡快建立靜脈通路，常規(guī)在外周靜脈使用靜脈留置針。2013年我國靜脈輸液治療規(guī)范中指出PVC穿刺時(shí)成年人不宜選擇下肢靜脈進(jìn)行靜脈穿刺，因此在外周使用留置針時(shí)多選擇上肢粗直靜脈穿刺[7]。2016年美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(INS)輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)第41條款實(shí)施細(xì)則中指出外周靜脈短導(dǎo)管至少每4 h檢查1次，對于危重癥應(yīng)1～2 h檢查1次，進(jìn)行發(fā)皰劑藥物輸液時(shí)檢查頻率應(yīng)更高。去甲腎上腺素雖然不是發(fā)皰劑，卻是高危藥品，屬于強(qiáng)酸類藥物，靜脈注射時(shí)間過長、濃度過高或藥液外漏使局部血管劇烈收縮均可引起局部缺血壞死。2009年INS的滲出分級標(biāo)準(zhǔn)中顯示，任何容量的血液制品、刺激性或腐蝕性液體滲出屬于IV級。故使用過程中需加強(qiáng)巡視，嚴(yán)防外滲或及早發(fā)現(xiàn)外滲，盡早采取護(hù)理措施。2016年INS輸液治療實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)第46條款實(shí)施細(xì)則中指出血管升壓藥外滲部位可使用2%硝酸甘油涂抹1英寸長，臨床有指征時(shí)，每隔8 h重復(fù)使用1次。對于外滲的酸性或堿性藥物使用非藥物方法(諸如抬高肢體、熱敷、手術(shù)清洗)，可導(dǎo)致氣體形成，加劇組織損傷。因此在治療和護(hù)理過程需要針對不同的藥物損傷實(shí)施相應(yīng)的干預(yù)。

綜上所述，急診搶救室使用外周靜脈留置針進(jìn)行靜脈輸液方便、快捷，但在有效改善患者癥狀的同時(shí)，也會帶來如藥物外滲、靜脈炎等并發(fā)癥。因此必須加強(qiáng)護(hù)理安全管理，做好應(yīng)對措施，加強(qiáng)觀察力度，提高護(hù)理人員工作責(zé)任心。