張繼全

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.48

摘要 目的：探討腰大池持續(xù)引流聯(lián)合尼莫地平治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的臨床療效。方法：收治Hunt-Hess分級(jí)Ⅱ級(jí)以上動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者67例，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。兩組栓塞術(shù)后均給予鈣離子拮抗劑，對(duì)照組行常規(guī)腰椎穿刺，試驗(yàn)組行腰大池持續(xù)引流。觀察患者腦血管痙攣、再出血、腦積水發(fā)生率及3個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。結(jié)果：試驗(yàn)組腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，格拉斯哥預(yù)后評(píng)分高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腰大池引流可明顯降低腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率，而對(duì)降低再出血發(fā)生率作用不明顯，總體上可明顯改善動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔患者的預(yù)后。

關(guān)鍵詞 蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管痙攣；腰大池持續(xù)引流

自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血多由顱底部血管破裂所致，發(fā)病率占急性腦血管病的6%～10%，具有發(fā)病急、病情重、病死率高的特點(diǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血50%～80%是動(dòng)脈瘤破裂所致，可引起腦血管痙攣、腦積水、腦梗死等并發(fā)癥。臨床治療多采用降顱壓、鈣通道拮抗藥、腦脊液引流等，而腦脊液引流聯(lián)合尼莫地平治療是最為常用的手段。本研究回顧性分析本院收治的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者67例，觀察腦脊液引流聯(lián)合尼莫地平對(duì)栓塞術(shù)后患者的療效分析。

資料與方法

2013年12月-2016年12月收治動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者67例，Hunt-Hess分級(jí)：Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)35例，Ⅳ級(jí)3例，Ⅴ級(jí)0例。將研究對(duì)象隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組。對(duì)照組33例，男16例，女17例，年齡41～75歲，平均（52.14±3.02）歲；試驗(yàn)組34例，男15例，女19例，年齡42～77歲，平均f51.79±3.09）歲。兩組患者在性別、年齡、Hunt-Hess分級(jí)方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1、表2。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象顱腦CT支持蛛網(wǎng)膜下腔出血；腦血管造影證實(shí)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；腰穿為血性腦脊液；均經(jīng)神經(jīng)介入栓塞治療。

病例排除標(biāo)準(zhǔn)：存在顱腦創(chuàng)傷史；腦疝形成；合并呼吸、循環(huán)衰竭；非破裂動(dòng)脈瘤或Hunt-Hess分級(jí)Ⅰ級(jí)患者。

方法：患者入院后絕對(duì)臥床，輸液應(yīng)用止血?jiǎng)⒚撍畡?、神?jīng)保護(hù)劑、能量支持等。治療方法如下：①對(duì)照組：微量泵泵入尼莫地平30 mg/d，速度2～4mL/h，根據(jù)血壓調(diào)整泵入速度。2周后改為口服尼莫地平片60 mg，3次/d，使用1周。栓塞術(shù)后常規(guī)腰椎穿刺，每次釋放腦脊液20～30 mL，1次/d，共7～10 d。待腦脊液外觀及癥狀明顯改善后終止治療。②試驗(yàn)組：鈣離子拮抗劑用法同對(duì)照組。栓塞術(shù)后行腰大池持續(xù)引流，局麻成功后置入硬膜外麻醉導(dǎo)管，椎管內(nèi)留置8～10 cm，體外接無(wú)菌引流瓶，引流瓶放置高度約高于頭部水平10～20 cm，引流約200～300 mL/d，持續(xù)7～10 d。肉眼腦脊液未顯紅色時(shí)拔除引流管。

觀察指標(biāo)和療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：觀察研究對(duì)象腦血管痙攣、再出血、腦積水發(fā)生率及3個(gè)月后格拉斯哥預(yù)后評(píng)分。腦血管痙攣診斷符合1995年第4屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的標(biāo)準(zhǔn)：①治療后癥狀波動(dòng)或進(jìn)行性加重；②意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷，或由昏迷轉(zhuǎn)清醒后再昏迷；③出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征；④出現(xiàn)顱高壓癥狀；⑤加最后一項(xiàng)可診斷，或經(jīng)顱多普勒超聲檢測(cè)大腦中動(dòng)脈和顱外頸內(nèi)動(dòng)脈血流速度比值>3。格拉斯哥預(yù)后評(píng)分：5分：恢復(fù)良好；4分：輕度殘疾；3分：重度殘疾；2分：植物生存；1分：死亡。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本研究采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 17.0進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用[（n）%]表示，用X²檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者腦血管痙攣、再出血、腦積水發(fā)生率比較：對(duì)照組腦血管痙攣13例（39.40%），再出血2例（6.06%），腦積水15例（45.50%）；試驗(yàn)組腦血管痙攣3例（8.82%），再出血1例（2.94%），腦積水4例（11.80%）。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析發(fā)現(xiàn)：組間腦血管痙攣、腦積水差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而再出血差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表3。

兩組患者格拉斯哥預(yù)后評(píng)分比較：兩組患者術(shù)后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后評(píng)分結(jié)果示試驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，行t檢驗(yàn)分析，兩組患者預(yù)后評(píng)分差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

討論

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是神經(jīng)外科重癥之一，可引起腦血管痙攣、再出血、腦積水等并發(fā)癥，嚴(yán)重威脅患者生命安全。文獻(xiàn)報(bào)道，顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂后由于紅細(xì)胞的溶解引起鈣超載現(xiàn)象，致使神經(jīng)細(xì)胞破壞、腫脹及代謝障礙。同時(shí)，5-羥色胺、血管緊張素等活性物質(zhì)釋放，引起腦血管痙攣，亦可因蛛網(wǎng)膜下腔破壞、粘連，引發(fā)腦積水。

腦血管痙攣可引起諸多并發(fā)癥。王青松等指出腦血管痙攣多發(fā)生于出血后第3～14天，第4～12天痙攣達(dá)到峰值。因此，早期清除蛛網(wǎng)膜下腔的淤血，可減少活性物質(zhì)的破壞，進(jìn)而減輕蛛網(wǎng)膜下腔粘連，對(duì)緩解癥狀、改善預(yù)后起到重要作用。

目前，鈣離子拮抗劑已成為緩解腦血管痙攣的首選藥物之一。Tomassoni D等認(rèn)為尼莫地平能明顯減輕腦血管痙攣引起的癥狀。雖然尼莫地平能緩解腦血管痙攣，但蛛網(wǎng)膜下腔瘀血不能及時(shí)清除。因此，腦脊液引流是治療蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要措施，其對(duì)于降低顱內(nèi)壓、緩解腦血管痙攣均起著重要作用。

近年來(lái)，腰大池持續(xù)引流在臨床中應(yīng)用廣泛，不僅操作簡(jiǎn)單、取材方便、減少腰穿次數(shù)，還可降顱壓、減少甘露醇用量。本研究證實(shí)腰大池引流組腦血管痙攣、腦積水發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），而再出血的發(fā)生率沒(méi)有明顯差異（P>0.05）；試驗(yàn)組格拉斯哥預(yù)后評(píng)分亦明顯高于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，腰大池持續(xù)引流聯(lián)合尼莫地平微量泵泵入是治療動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血的重要手段，其療效明顯優(yōu)于常規(guī)腰椎穿刺釋放腦脊液，不僅克服了常規(guī)腰穿腦脊液引流量有限的不足，還可減少局部損傷、感染的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint