盧　偉, 秦　薇, 張育紅

(1. 蘇州衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)護(hù)學(xué)院, 江蘇 蘇州, 215009;2. 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 護(hù)理部, 上海, 200032)

急救儀器的管理和使用是搶救危重患者及應(yīng)對病情突變的重要保證。WHO指出，應(yīng)對使用者進(jìn)行關(guān)于儀器質(zhì)量評估、使用、維護(hù)等環(huán)節(jié)的培訓(xùn)，以保證對危重患者的搶救質(zhì)量[1]。護(hù)士作為醫(yī)療器械的主要使用群體之一[2]，其理論知識、搶救技能決定了儀器使用狀況。教育被公認(rèn)為是確保護(hù)士技能來預(yù)防質(zhì)量缺陷的重要方式[3]，因此，護(hù)理急救儀器學(xué)習(xí)管理顯得尤為重要。本文通過質(zhì)性研究的方法探究臨床護(hù)士在急救儀器的學(xué)習(xí)過程中存在的問題，旨在為臨床決策者提供管理依據(jù)。

1　資料與方法

1.1　一般資料

選取2016年12月—2017年3月上海某大型綜合三甲醫(yī)院的護(hù)士及護(hù)士長共20名進(jìn)行訪談。為使結(jié)果更全面，本研究采用了個人訪談結(jié)合小組焦點訪談的方式進(jìn)行，研究對象具體分布如下：①個人訪談：內(nèi)科、外科、急診、監(jiān)護(hù)室的護(hù)士及護(hù)士長各1名，共8名，編號1～8。②焦點小組訪談：小組焦點訪談共分為護(hù)士組和護(hù)士長組，護(hù)士組內(nèi)科、外科的護(hù)士各2名，急診、監(jiān)護(hù)室的護(hù)士各1名，共6名，編號9～14。護(hù)士長組內(nèi)科、外科的護(hù)士長各2名，急診、監(jiān)護(hù)室的護(hù)士長各1名，共6名，編號15～20。納入標(biāo)準(zhǔn)：①自愿參加本研究；②護(hù)士在本病區(qū)工作年限≥1年；③護(hù)士長在本病區(qū)工作年限≥3年。

1.2　方法

1.2.1資料收集： 采用自行設(shè)計的訪談提綱進(jìn)行資料收集工作。訪談提綱主要內(nèi)容包括：①您目前所接受的學(xué)習(xí)模式是怎樣的？②在急救儀器的學(xué)習(xí)過程中遇到過哪些困難？③您認(rèn)為困難產(chǎn)生的原因是什么？④對急救儀器的學(xué)習(xí)您有哪些建議？訪談提綱初稿設(shè)計好后，先進(jìn)行2名護(hù)士的預(yù)訪談，并在訪談過程中就訪談中遇到的問題對訪談提綱進(jìn)行修改，形成最終的訪談提綱。訪談過程中隨時記錄訪談對象的神態(tài)、情緒、言語變化，所有訪談均進(jìn)行錄音。

1.2.2資料分析： 收集好的資料采用Claizzi分析法進(jìn)行處理，訪談資料的收集、整理、分析是同時進(jìn)行的。訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)成文字版訪談稿，研究者在認(rèn)真、反復(fù)閱讀訪談稿的基礎(chǔ)上進(jìn)行提取、編碼、歸納，并按一定的順序和主題進(jìn)行整合，同時穿插自己的理解和反思，使最終形成的主題間有一定的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性。同一份資料由2名研究者分別分析，并將結(jié)果進(jìn)行比較。

2　結(jié)果

2.1　未重視對新儀器的學(xué)習(xí)

首先是學(xué)習(xí)方式過簡單、培訓(xùn)次數(shù)過少。目前新儀器的培訓(xùn)主要由廠家派工程師到科室進(jìn)行簡單講解與示范，一般除科室有特殊要求外，只進(jìn)行1次培訓(xùn)。但涉及到部分護(hù)士翻班不在崗，剩余護(hù)士的學(xué)習(xí)靠自己摸索或科室間口口相傳的形式進(jìn)行。護(hù)士9：“一般就(培訓(xùn))1次，如果那天不上班，就是回頭護(hù)士長教，或者自己學(xué)”。這樣的學(xué)習(xí)形式顯然缺乏專業(yè)性，且容易形成“拷貝走樣”的情況。其次是培訓(xùn)人員缺乏相關(guān)臨床知識，學(xué)習(xí)內(nèi)容單一。培訓(xùn)人員多是銷售人員或儀器工程師，他們對于儀器本身的了解比較透徹，但缺乏臨床知識。因此，新儀器學(xué)習(xí)的多是如何操作，但缺少在臨床情境下可能遇到的相關(guān)問題的解決預(yù)案，學(xué)習(xí)內(nèi)容實用性不足。護(hù)士17：“他們教我們怎么用，也不難，但后面遇到故障就得自己摸索，或者打電話給他們，但白天還好，夜里怎么辦？”。 此外，護(hù)士缺少對新儀器有效的后續(xù)學(xué)習(xí)。護(hù)士的工作性質(zhì)決定了儀器的學(xué)習(xí)很難統(tǒng)一時間完成，除了廠家增加上門次數(shù)外，是否可以為科室留下系統(tǒng)的學(xué)習(xí)資料，如標(biāo)準(zhǔn)的操作視頻，簡明扼要的操作步驟，詳細(xì)的使用注意點等，以便于科室的后續(xù)學(xué)習(xí)。護(hù)士7：“會做一些PPT，但沒有視頻好，視頻可以講解，回去手機也能看……有時候留的資料很雞肋，非常厚的一本，誰有空研究”。

2.2　應(yīng)試化培訓(xùn)與形式化考核達(dá)不到預(yù)期效果

儀器的培訓(xùn)與考核一直是護(hù)理管理工作中的重點，世界各國學(xué)者也為此進(jìn)行了不斷的研究與探索，以尋求更有效的培訓(xùn)與考核方式[4-6]。目前最大的問題是應(yīng)試化培訓(xùn)與形式化考核，這樣重形式，輕效果的“走過場”能有多大的實際效果，能給護(hù)士的臨床儀器應(yīng)用帶來多大幫助，還需要去進(jìn)一步思考。護(hù)士10：“應(yīng)該像部隊那樣，那才叫演練，這樣才能記得住……都知道除顫是三步，關(guān)鍵是這三步具體該怎么做，放電應(yīng)該按哪個紐”；護(hù)士2：“現(xiàn)在我們以口述為主，操作為輔，基本是嘴上說一遍，關(guān)鍵地方再做一下……考完可能一個星期不到又忘了”。這樣的培訓(xùn)及考核形式并不能取得預(yù)期的效果，訪談中也有護(hù)士提出這樣的疑問，護(hù)士7：“說實話，你這樣跟他講，記不住多少的，不練她永遠(yuǎn)不知道問題在哪里”。急救儀器的使用多在緊急情況下進(jìn)行，護(hù)士若對儀器的使用注意點掌握不牢固，在發(fā)生緊急情況時更會手忙腳亂，降低儀器使用效果。尤其是新護(hù)士、低年資護(hù)士，由于本身缺乏臨床工作經(jīng)驗，參加的急救比較少，若沒有實戰(zhàn)練習(xí)，對急救儀器的使用將一直停留在理論層面。

2.3　統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范)的執(zhí)行效果不佳

急救儀器學(xué)習(xí)過程中不管是護(hù)理部層面還是科室都會建立統(tǒng)一的培訓(xùn)與考核標(biāo)準(zhǔn)，但在實際執(zhí)行中會出現(xiàn)一個問題：統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)(規(guī)范)的執(zhí)行效果差異較大。分析原因:①師徒式經(jīng)驗教學(xué)方式的影響；②統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范不夠細(xì)致。臨床教學(xué)目前采用的形式多是傳統(tǒng)的師徒式教學(xué)[7]，即高年資護(hù)士帶著一至兩名新護(hù)士，日常關(guān)于儀器的使用均是由師傅來指導(dǎo)。這樣的學(xué)習(xí)方式在臨床教學(xué)中發(fā)揮著重要意義，一是教學(xué)方式靈動，不需要擔(dān)心護(hù)士翻班帶來的影響；二是這樣的貼身式教學(xué)可以最近距離的看到高年資護(hù)士的工作狀態(tài)，提高學(xué)習(xí)效率。但這樣的方式也有自身的一些缺陷，經(jīng)驗式教學(xué)往往會忽視標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范的存在，護(hù)士在潛移默化中學(xué)到的是帶教老師的另一套“標(biāo)準(zhǔn)”。護(hù)士19：“每個師傅帶出來肯定會有差別，而且每個老師有自己的知識盲點……一開始學(xué)了不規(guī)范的一些習(xí)慣，后面很難改”。此外，現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)范不夠細(xì)致，也難以覆蓋儀器學(xué)習(xí)的整個過程。如培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)中規(guī)定儀器使用結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的清潔、消毒工作，但什么樣的標(biāo)準(zhǔn)才算清潔合格，哪些部位需進(jìn)行怎樣的消毒，諸如此類的環(huán)節(jié)缺乏相應(yīng)的較細(xì)致的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范。同時，現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)都是以文字形式存在，但每個人對文字的理解可能存在偏差，從而影響執(zhí)行效果。護(hù)士10：“最好是有比較直觀的東西，一張紙表達(dá)不了多少，如果有圖、有視頻那是最好不過了”。此外，加上新儀器不斷進(jìn)入臨床，原有的標(biāo)準(zhǔn)及規(guī)范更新不及時，覆蓋面不足，無論是對人還是對物的管理都難做到同質(zhì)化。

2.4　急救儀器的學(xué)習(xí)人群覆蓋不足

目前護(hù)理急救儀器的學(xué)習(xí)對象基本是科室在職護(hù)士，但隨著越來越多的進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及實習(xí)護(hù)士的進(jìn)入，單單針對在職護(hù)士進(jìn)行儀器的培訓(xùn)與考核已不能滿足臨床工作的需要。目前臨床常有多部門護(hù)士聯(lián)合參與到臨床工作中，如進(jìn)修護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士等，儀器的應(yīng)用更為復(fù)雜，這種現(xiàn)象在大型三甲醫(yī)院中尤其常見。因此若忽視了對這些人群的儀器學(xué)習(xí)，則可能增加儀器相關(guān)不良事件的發(fā)生率，增加患者風(fēng)險。訪談中護(hù)士也提出這樣的建議，護(hù)士16：“進(jìn)修護(hù)士也應(yīng)該學(xué)一學(xué)，他們來不是看的，是要干事情的，這邊儀器不熟悉，萬一出錯怎么辦？”。同時，訪談中也有護(hù)士表示，除了護(hù)理人員外，也應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行對醫(yī)生的急救儀器培訓(xùn)與考核。護(hù)士4：“搶救的時候要互相配合，一看醫(yī)生都不會，小護(hù)士一下就沒底了，慌了”；護(hù)士17：“我們有1次醫(yī)生拉心電圖，拉了半天出不來，一看連軸紙都裝反了”。對于醫(yī)生也要進(jìn)行急救儀器的系統(tǒng)學(xué)習(xí)，原因有：①臨床中進(jìn)修醫(yī)生、實習(xí)醫(yī)生、基地醫(yī)生等非正式員工也越來越多，且他們或多或少都參與臨床工作，增加對他們的培訓(xùn)與考核，可以減少儀器使用相關(guān)風(fēng)險。②部分醫(yī)生的儀器相關(guān)知識不扎實，缺乏對醫(yī)療器械的理解，致使醫(yī)療設(shè)備不能充分發(fā)揮應(yīng)有作用，甚至因此進(jìn)行了錯誤操作，導(dǎo)致危及患者生命的現(xiàn)象[8]，這在一定程度上也影響了護(hù)理急救儀器的管理。③儀器的操作是互相配合的過程，且由于長久以來形成的習(xí)慣，護(hù)士在急救過程中會不自覺地依賴醫(yī)生的判斷[9]。若醫(yī)生的儀器應(yīng)用相關(guān)知識不全面，基礎(chǔ)不扎實，在急救過程中就不能做到很好的配合，使急救儀器應(yīng)用效果變差，同時會對經(jīng)驗不足的護(hù)士，尤其是低年資護(hù)士造成心理上的壓力，影響原有能力的發(fā)揮。

3　討論

3.1　建立新儀器培訓(xùn)及考核制度

目前國內(nèi)的醫(yī)療器械市場正以每年15%～20%的速度高速增長[10]，新儀器不斷進(jìn)入臨床，護(hù)士對新儀器的學(xué)習(xí)狀況將直接影響日后的使用效果，從而影響患者的照護(hù)質(zhì)量。因此，針對臨床越來越多的新儀器，應(yīng)建立相關(guān)培訓(xùn)與考核制度，提高護(hù)士對新儀器的使用熟練度，減少不良事件的發(fā)生。具體內(nèi)容可包括：①使用前的培訓(xùn)：培訓(xùn)人員、內(nèi)容、頻率及培訓(xùn)形式等；②使用過程中熟練度的維持：日常練習(xí)、定期考核等；③培訓(xùn)后的考核：考核人員、內(nèi)容、頻率、形式及考核標(biāo)準(zhǔn)等。

3.2　改善急救儀器學(xué)習(xí)模式

增加PBL教學(xué)法[11]、演講教學(xué)法[12]、角色扮演教學(xué)法[13]等豐富現(xiàn)有學(xué)習(xí)模式，提升學(xué)習(xí)的興趣與積極性，從而提高護(hù)士的學(xué)習(xí)效率。同時，針對護(hù)士工作量大，無時間學(xué)習(xí)的特點，可將學(xué)習(xí)內(nèi)容錄制成視頻，護(hù)士自行調(diào)整時間下載學(xué)習(xí)，增加學(xué)習(xí)的靈活性；指導(dǎo)護(hù)士學(xué)會自己查閱文獻(xiàn)、如何通過不良事件學(xué)習(xí)等，引導(dǎo)護(hù)士的自主學(xué)習(xí)；醫(yī)院可為護(hù)士提供更便利的學(xué)習(xí)資源，如定期開放示教室、提供閑置儀器供護(hù)士練習(xí)等。為護(hù)士提供盡可能逼真的考核場景，通過定期考核維持護(hù)士對急救儀器的熟悉度。同時，增加學(xué)習(xí)后的評價工作，結(jié)合臨床實際應(yīng)用情況對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行專業(yè)評價，并及時對學(xué)習(xí)模式做出調(diào)整，以維持長期的學(xué)習(xí)管理。隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，也許在不久的將來，可以將3D、4D甚至是VR技術(shù)成功運用于臨床急救儀器教學(xué)中。

3.3　規(guī)范急救儀器培訓(xùn)及考核流程

急救儀器的使用不同于一般醫(yī)療器械，其應(yīng)用多發(fā)生于危重患者的緊急搶救時，這對護(hù)士的儀器使用熟練度提出了更高要求。因此，無論從形式還是內(nèi)容上，急救儀器的培訓(xùn)及考核應(yīng)更具規(guī)范性。在培訓(xùn)與考核時要盡量做到場景還原，讓護(hù)士在緊急情況下進(jìn)行思考與操作，這樣才能使護(hù)理人員在遇到急救情況時臨危不亂。同時，任何一項事物的學(xué)習(xí)都具有時效性，培訓(xùn)及考核結(jié)束后管理者應(yīng)監(jiān)督護(hù)士進(jìn)行儀器的日常鍛煉，只有通過實踐才能發(fā)現(xiàn)問題，并在練習(xí)中加深印象。此外，還要完善對護(hù)士的評價及檢驗標(biāo)準(zhǔn)，增加學(xué)習(xí)后追蹤調(diào)查，從而更好地對護(hù)士的學(xué)習(xí)效果進(jìn)行長期了解與檢驗。

3.4　針對性制定急救儀器學(xué)習(xí)計劃

除了加強在職護(hù)士的急救儀器學(xué)習(xí)外，還應(yīng)注重在職醫(yī)生、進(jìn)修醫(yī)護(hù)人員、實習(xí)醫(yī)護(hù)人員等的培訓(xùn)，并注意根據(jù)人群特點及儀器特性對學(xué)習(xí)主體與學(xué)習(xí)對象進(jìn)行劃分，因地制宜，有針對性制定相關(guān)學(xué)習(xí)計劃。具體可包括：①根據(jù)儀器使用頻率，將儀器分為常用儀器、不常用儀器及新儀器等，針對不同的使用頻率進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)及考核?；蚋鶕?jù)儀器使用過程中護(hù)士的參與程度，對儀器進(jìn)行劃分，如監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等由護(hù)士主導(dǎo)操作的儀器，除顫儀、呼吸機等醫(yī)護(hù)共同主導(dǎo)操作的儀器，血液凈化儀等以醫(yī)生為主導(dǎo)，護(hù)士輔助操作的儀器，針對不同的儀器特點安排護(hù)士的相關(guān)學(xué)習(xí)；②對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行合適的劃分，如根據(jù)護(hù)士的工作年限，分為新護(hù)士、低年資護(hù)士、高年資護(hù)士等；根據(jù)護(hù)士的專業(yè)性進(jìn)行劃分，如呼吸治療師、血透?？谱o(hù)士等，不同的護(hù)士急救儀器的培訓(xùn)及考核需求存在差異，應(yīng)區(qū)別對待。③根據(jù)科室特點、不同人群需求差異、地域差異、文化差異等，有針對性地制定急救儀器學(xué)習(xí)計劃。

本研究通過質(zhì)性研究的方法總結(jié)了護(hù)理急救儀器學(xué)習(xí)中存在的問題，提示護(hù)理管理者在今后的管理中應(yīng)從相關(guān)制度、模式、人員等多方面加強急救儀器的學(xué)習(xí)管理，從而提高護(hù)士對急救儀器的知識掌握水平與臨床應(yīng)用技巧，進(jìn)而提高醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

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