洪涵涵, 陳麗調(diào), 徐 玲, 顧 香

(上海長征醫(yī)院 呼吸科, 上海, 200003)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)簡稱慢阻肺，是一種以持續(xù)氣流受限為特征的、可以預防和治療的疾病，氣流受限進行性發(fā)展與氣道和肺臟對有毒顆?；驓怏w的慢性炎性反應增強有關(guān)[1]，是呼吸內(nèi)科的常見病，好發(fā)于吸煙的老年患者。COPD的發(fā)病率及死亡率在全球范圍內(nèi)均呈上升趨勢[2]。吸煙、職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染、感染、蛋白酶-抗蛋白酶失衡是COPD的主要致病因素，尤其是吸煙。英國的大規(guī)模樣本研究顯示，COPD的患病率在吸煙者中最高(19.3%)，其次是戒煙者(15.2%)和從不吸煙者(8.2%)[3]，80%～90%的COPD患者是吸煙者[4]。全球疾病負擔(GBD)的調(diào)查顯示，2015年中國COPD患病人數(shù)為4 550萬，占全世界COPD患者的26%，為全球之首，預計到2030年COPD將成為全球第3大致死性疾病[1,5]。COPD患病率高、病程長、死亡率高，給患者和社會造成沉重的經(jīng)濟負擔，已成為一個重要的公共衛(wèi)生問題。尋求COPD有效的防治策略迫在眉睫。由于吸煙是COPD的主要致病因素，因此，戒煙是降低COPD發(fā)病或急性加重風險并延緩其進展的最有效的、成本效益最佳的干預措施[3]。

1 COPD穩(wěn)定期患者戒煙的益處

1.1 吸煙在COPD中的作用

吸煙是公認的COPD最主要的危險因素[6-7]。吸煙可促使支氣管上皮纖毛運動障礙，痰液滯留于呼吸道，同時，煙霧的長期刺激可以導致支氣管粘液腺及杯狀細胞增生肥大，黏液及炎癥介質(zhì)分泌增多，周圍氣道結(jié)構(gòu)重塑、纖維化，從而導致不可逆的氣流阻塞[8]。Jayes等[9]研究也證實，吸煙者COPD發(fā)病的風險是不吸煙人群的10.92倍。有研究[10]顯示，15%～20%的吸煙者最終發(fā)展成為COPD，而COPD患者大多數(shù)為吸煙者(60%～90%)，開始吸煙的年齡愈早，煙齡越長，吸煙量越大，患COPD慢阻肺的危險性也越大。世界衛(wèi)生組織(WHO)預測，如果不能有效地減少吸煙和其他導致COPD的行為，未來10年COPD造成的死亡將增加30%[11]，而且吸煙的COPD患者的呼吸系統(tǒng)癥狀和肺功能異常的發(fā)生率、死亡率也高于非吸煙患者[6]。2017年WHO的研究顯示，2015年COPD導致300多萬人死亡[12]。另外，Lehmann等[13]研究證實，吸煙可使支氣管對沙丁胺醇的舒張反應下調(diào)，與從未吸煙者相比，已戒煙者及未戒煙者的這種下調(diào)更明顯，未戒煙者又比已戒煙者更顯著。由此可見，吸煙不僅能促進COPD發(fā)病，還能削弱COPD治療藥物的作用。

1.2 戒煙在COPD 治療中的作用

戒煙是防治COPD發(fā)病、延緩疾病進展、改善患者肺功能的最關(guān)鍵和最有經(jīng)濟效應的策略[6,14]。實驗[15-16]證實，戒煙可以減少咳嗽、咳痰和喘息等呼吸系統(tǒng)癥狀，減少COPD入院頻次、周期，還能促使COPD患者一秒用力呼氣容積(FEV1)的下降，減少急性加重的頻率。對于任何年齡段人群戒煙均可延緩COPD的進展和肺功能的降低。Fletcher等[17]研究證實，COPD患者戒煙后咳嗽、咳痰、氣急等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，急性加重次數(shù)亦明顯減少，同時相關(guān)并發(fā)癥的程度和等級均減少。李慶云等[18]的大鼠試驗證實，在COPD典型病變形成之前的任何時候戒煙，都能有效抑制炎癥的進展，且戒煙效果與戒煙時間長短呈正比；但若COPD典型病變形成，短期戒煙不利于抑制炎癥反應。Muro[4]實驗證實，無論處于哪種程度的COPD患者，戒煙都能改善其肺功能，而且越早戒煙，肺功能改善程度越大。Godtfredsen等[19]研究也表明，即使是重度COPD患者中，戒煙也會減緩肺功能的加速下降，與持續(xù)吸煙的COPD患者相比，死亡率更低。

另外，持續(xù)戒煙還可使COPD患者死亡風險率降低50%左右[19-20]，即戒煙可降低COPD患者的總體死亡率[7]。Josephs等[21]針對16 479例COPD患者的隊列研究表明，與吸煙者相比(n=5 787)，戒煙者(n=8 941)的死亡、住院治療以及急性加重的風險降低，且去除年齡、肺功能情況、使用藥物等因素后，戒煙成功的患者健康結(jié)局改善明顯?；谏鲜鲈?，應該鼓勵吸煙者戒煙，尤其是吸煙的COPD患者。

2 戒煙的干預方法

多數(shù)COPD患者是吸煙者，其每天的香煙消耗量和尼古丁依賴程度通常都很高[7]，尼古丁具有成癮性，尼古丁戒斷癥狀包括易激惹、沮喪、發(fā)怒、焦慮不安、注意力減退、失眠、吸煙渴求及體質(zhì)量增加等，使戒煙過程變得非常漫長[22-23]，如果不使用有效的干預措施，很難戒煙成功[14]。因此，隨著COPD的發(fā)病率、死亡率以及經(jīng)濟負擔的逐年攀升，找到持續(xù)有效的戒煙方法是當務(wù)之急。當前能有效提高戒煙成功率的干預措施主要有藥物治療、非藥物干預法以及聯(lián)合治療。

2.1 戒煙藥物治療

WHO推薦使用的戒煙藥物中，一線藥物有尼古丁替代療法(NRT)類藥物(包括尼古丁含片、咀嚼片、貼片、吸入劑以及噴霧劑)、鹽酸安非他酮和伐尼克蘭，二線藥物如可樂定和去甲替林。目前我國已被批準使用的戒煙藥物有：尼古丁貼片、尼古丁咀嚼膠(非處方藥)，鹽酸安非他酮緩釋片、伐尼克蘭(處方藥)[24]。

2.1.1 NRT： NRT是安全有效的控煙用品，目前經(jīng)過美國FDA批準的有5種劑型的NRT藥物，能提供安全范圍劑量的尼古丁，以緩解戒斷癥狀，降低吸煙欲望，一旦達到戒煙的目的逐步停止使用。已有研究證實，NRT是一種有效地戒除煙癮的治療手段，可減輕戒斷癥狀，降低復吸率，能使戒煙成功率提高50%～70%[25-26]。但這類藥物都有一個弱點，無法緩解吸煙者因戒煙而產(chǎn)生的易激惹、沮喪、發(fā)怒、焦慮不安、注意力減退、失眠及吸煙渴求等問題[27]。有一項循證醫(yī)學研究[28]發(fā)現(xiàn)，93%使用非處方NRT藥物的吸煙者會在6個月內(nèi)“復吸”。

2.1.2 抗抑郁藥物： COPD患者多有不同程度的焦慮、抑郁等癥狀，因此于1997年開始將抗抑郁藥物用于輔助戒煙。常用的藥物如鹽酸安非他酮緩釋片，其可能的機制為通過抑制去甲腎上腺素、5-HT和多巴胺，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)成癮通路，緩解戒斷癥狀，并減少再吸煙的渴望。對于重度尼古丁依賴的吸煙者，聯(lián)合使用其他戒煙藥物可提高戒煙效果。但與NRT類藥物相比，使用抗抑郁藥物的吸煙者戒煙成功率不高[29]。

2.1.3 伐尼克蘭： 輝瑞公司的酒石酸伐尼克蘭片(商品名：暢沛)用于戒煙治療，不同于傳統(tǒng)的戒煙藥物，其是一種不含尼古丁成分的戒煙處方藥。Nakamura等[30]研究證實，伐尼克蘭用于治療煙草依賴，戒煙率達45%，療效明顯優(yōu)于NRT及未應用藥物戒煙組。Tashkin等[31]研究提示，伐尼克蘭在輕中度COPD患者的戒煙治療中安全有效。研究[32]表明，伐尼克蘭的戒煙成功率與安慰劑相比，增加了1倍多，同時也同樣有效地結(jié)合2種NRT，伐尼克蘭劑量為2 mg/d的戒煙率最高(33.2%)，而1 mg/d的戒煙率為25.4%。

2.2 非藥物干預法

多項研究[14,33]表明，吸煙的COPD患者多有焦慮、沮喪、抑郁等表現(xiàn)，戒煙后上述癥狀加重，非藥物干預法用于改善戒斷癥狀，有助于提高戒煙率。目前較為常用的非藥物干預法有常規(guī)干預法、“5R”干預法和“5A”干預法。

2.2.1 常規(guī)干預法： 常規(guī)干預法指的是僅在住院期間，勸誡吸煙者戒煙，能起到暫時戒煙的作用，但在出院后，社會交際中各種誘發(fā)因素容易造成復吸，導致戒煙失敗。只有反復的健康教育聯(lián)合必要的行為干預，才能逐漸緩解煙癮發(fā)作的頻率和程度，從而使戒煙成功。

2.2.2 “5R”干預法： “5R”干預法適用于沒有戒煙意愿的吸煙者，強化其戒煙動機?！?R”包括：相關(guān)(relevance)：使吸煙者認識到戒煙是與個人及家人健康密切相關(guān)的事；危害(risks)：使吸煙者認識吸煙嚴重危害健康；益處(rewards)：使吸煙者認識戒煙的健康益處；障礙(roadblocks)：告知吸煙者在戒煙過程中可能遇到的障礙及挫折，并告知其處理方式；反復(repetition)：反復對吸煙者進行上述干預措施[24]。

2.2.3 “5A”干預法： “5A”干預法適用于有戒煙意愿的吸煙者，包含：詢問(ask)：記錄所有就醫(yī)者的吸煙情況；建議(advice)：所有吸煙者必須吸煙；評估(assess)：吸煙者的戒煙意愿；幫助(assist)：提供戒煙幫助；安排(arrange)：安排隨訪。根據(jù)陳麗星等[34]研究顯示，使用“5A”干預法對冠心病吸煙者進行戒煙，能全面掌握患者的煙草使用情況，消除患者對吸煙無害或有利的誤解，充分認識到吸煙是冠心病最危險的因素之一。Chen等[35]的研究表明，高強度的干預治療比低強度干預治療的戒煙率更高。

3 聯(lián)合治療

非藥物干預法戒煙僅依靠自身的意志力，需要很強的毅力，吸煙者很容易出現(xiàn)煩躁不安、失眠、易怒等戒斷癥狀而以失敗告終。Cahill等[32]研究表明，伐尼克蘭聯(lián)合心理干預可大大提高戒煙患者短期和長期的戒煙率。Van Eerd等[14]的報道表明，在COPD的吸煙者中，藥物治療聯(lián)合高強度的行為干預治療對提高戒煙率方面更有效。Tashkin[20]的研究也證實，藥物治療聯(lián)合行為干預治療相比單一治療戒煙率更高。Lou等[36]研究證實，行為干預使COPD患者的戒煙率提高了1倍，并得到了全科醫(yī)生的良好配合，而家庭成員和家庭醫(yī)生/護士吸煙是戒煙的主要危險因素。多個Meta分析顯示，戒煙咨詢聯(lián)合戒煙藥物治療是吸煙COPD患者戒煙治療效果最佳的治療方案[14,37-40]。Underner等[7]發(fā)現(xiàn)，高強度的行為干預和藥物治療(尼古丁替代療法、伐倫克林、布普羅酮)是COPD吸煙者最有效的策略。以上研究結(jié)果與我們前期實驗[41]結(jié)果相符，采用“5A”干預法聯(lián)合伐尼克蘭有利于提高COPD 穩(wěn)定期患者的戒煙率，改善肺功能，減少住院率，提高生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

WHO的統(tǒng)計顯示，COPD的致病率、死亡率正在逐年增加，預測到了2030年COPD發(fā)病率將上升至第3位[1,5]。戒煙是能控制COPD發(fā)病、疾病進展最可行、經(jīng)濟有效的方法[6,14]。研究[42]顯示，戒煙12 h后血中一氧化碳的濃度即可恢復到正常水平，戒煙2周～3個月肺功能即可有所改善，戒煙1～9個月咳嗽和氣急的發(fā)生率降低、肺部纖毛恢復正常功能。Melzer等[43]研究證實，經(jīng)?？人?、咳痰、氣喘和呼吸急促，能堅定患者未來30 d的戒煙的意識。而對于許多吸煙者來說，無聊、情緒困擾、強烈的吸煙意識、同伴的強化、易怒、渴望、饑餓和體質(zhì)量增加都限制了戒煙的能力[44]。COPD患者戒煙問題是一項長期而艱巨的任務(wù)，醫(yī)護人員要起到指導監(jiān)督的作用，無論是在患者住院期間還是出院回家均應努力為吸煙的COPD患者尋求最有效的戒煙方法。