應(yīng)令雯，周 健

上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 上海市糖尿病臨床醫(yī)學(xué)中心， 上海 200233

PBL(problem-based learning)，即“基于問題的學(xué)習(xí)”，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育體系中重要的教學(xué)方式之一。它以建立終身學(xué)習(xí)能力為目標(biāo)、學(xué)生自主學(xué)習(xí)為核心、以探索問題為導(dǎo)向、以小組互動學(xué)習(xí)為平臺，相較于傳統(tǒng)的課堂教育，其在設(shè)計理念、實施方式、考核評估等多個方面均有著根本區(qū)別[1]。經(jīng)過多年的完善與發(fā)展，我國也正在逐漸接受并推廣這一教學(xué)方式，并已成為目前醫(yī)學(xué)教育改革的方向與潮流。但在實踐過程中，醫(yī)學(xué)教育者也發(fā)現(xiàn)PBL在我國推行還存在一定問題。文章擬對PBL在我國高等醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域推行的利弊進行初步分析。

1 PBL教學(xué)模式的起源與發(fā)展

20世紀(jì)上半葉，美國醫(yī)學(xué)界首先發(fā)現(xiàn)了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育中存在的問題：隨著醫(yī)學(xué)知識的飛速更新和發(fā)展，學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)增加，將大量時間花費在死記硬背上，卻忽略了知識之間以及知識與實踐之間的相互聯(lián)系，導(dǎo)致臨床能力和自主學(xué)習(xí)能力大大下降。20世紀(jì)中葉，美國西余大學(xué)醫(yī)學(xué)院率先采用綜合課程，打破了學(xué)科界限，突出了學(xué)科橫向聯(lián)系，初步建立了“以系統(tǒng)為中心”的教學(xué)方式。

20世紀(jì)60年代，加拿大麥克馬斯特(McMaster)大學(xué)把基礎(chǔ)科學(xué)和臨床問題合并，并讓更多學(xué)生參與到討論中，開設(shè)了PBL課程，成為了世界上第一個開設(shè)PBL課程的醫(yī)學(xué)院[2]。

20世紀(jì)70年代，PBL課程被陸續(xù)引進歐洲，荷蘭、比利時、瑞典等國家紛紛開始采用PBL教學(xué)。20世紀(jì)80年代，PBL在北美快速發(fā)展，到90年代已經(jīng)有100所以上的醫(yī)學(xué)院部分或者全部采用PBL教學(xué)模式，哈佛大學(xué)等醫(yī)學(xué)院甚至用PBL替代傳統(tǒng)教學(xué)方式，開啟了醫(yī)學(xué)教育“新路徑”(new pathway curriculum)教學(xué)方式，成為混雜式的PBL課程的典范(即在傳統(tǒng)以教師為中心的課程中注入PBL的理念及小組討論的方法)。而在亞洲方面，日本率先引進了PBL教學(xué)方式，截至2001年已經(jīng)有48%的醫(yī)學(xué)院引入PBL教育。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(world health organization，WHO)相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球已有超過1500所醫(yī)學(xué)院校引進并進行了PBL教學(xué)模式的實踐，且目前這個數(shù)字還在增加[3]。

2 PBL在我國的應(yīng)用

原上海第二醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院)和原西安醫(yī)科大學(xué)(現(xiàn)西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)部)于1986年率先將PBL引入我國。隨后國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校開始逐漸跟進采用PBL教學(xué)方式，并取得一定的效果。1997年香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院正式采用PBL課程，臺灣地區(qū)部分院校也開展了PBL教學(xué)。

2000年后我國大陸醫(yī)學(xué)院校借鑒香港大學(xué)醫(yī)學(xué)院經(jīng)驗，開始在國內(nèi)成規(guī)模地開設(shè)PBL課程。包括華中科技大學(xué)、北京大學(xué)、中國醫(yī)科大學(xué)等多個學(xué)校進行了不同的嘗試，以使其更加適應(yīng)國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育。時至今日，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校設(shè)有PBL課程，但側(cè)重點不同，有些院校在臨床實習(xí)階段開展，有些院校在臨床課程學(xué)習(xí)中開展，而有些則仍處于嘗試階段，尚未形成體系?，F(xiàn)有的研究結(jié)果顯示，PBL的教學(xué)效果在一定程度上受到教育資源配置、生源特點等客觀因素的影響，也會因教師和學(xué)生對PBL的認(rèn)知程度、課程安排合理性、學(xué)生積極性等可控因素影響而有所差異[4-5]。

從整體來看，我國PBL教學(xué)仍處于各個學(xué)院獨立開展階段，尚缺乏全國的整體體系和頂層設(shè)計，仍存在一些問題[6]。

3 PBL在我國開展的方式

經(jīng)過各個醫(yī)學(xué)院校的改進和發(fā)展，PBL的開展目前主要存在兩種形式：

3.1 學(xué)科內(nèi)針對具體問題學(xué)習(xí)

在某一學(xué)科內(nèi)針對某一/某幾個具體問題進行學(xué)習(xí)和討論，整體課程以傳統(tǒng)教學(xué)/PBL討論相結(jié)合方式進行，但還是以傳統(tǒng)教學(xué)為主題，穿插不同案例使學(xué)生加深對某一問題理解或針對課堂內(nèi)容進行擴展。一般該模式包括：提出案例→收集資料→小組討論→成果展示/匯報。這種模式借鑒了PBL小組討論、案例學(xué)習(xí)的理念和方法，但學(xué)習(xí)和討論的內(nèi)容局限于單一學(xué)科內(nèi)部，不涉及多學(xué)科的滲透和融合，較為符合我國教育國情以及學(xué)生的思維模式和態(tài)度，在目前國內(nèi)的醫(yī)學(xué)院校較普遍存在。

3.2 偏重學(xué)習(xí)思維與方法培養(yǎng)

該種方式更傾向于針對PBL的學(xué)習(xí)模式和方法對學(xué)生進行引導(dǎo)。案例問題通常較為開放，旨在使學(xué)生在討論、收集資料中形成PBL的思維習(xí)慣。例如：“有哪些鑒別診斷，依據(jù)是什么”。該類問題通常需要查閱大量資料，使學(xué)生在不同層次獲取最新的醫(yī)學(xué)進展知識，而不拘泥于課本，并且要求學(xué)生在生理心理上均具備一定的成熟度和良好的接受度，為自己的學(xué)習(xí)負(fù)責(zé)[7-8]。同時，注意考察小組分工以及協(xié)同合作，最終成績與學(xué)生表現(xiàn)而非最終結(jié)果相關(guān)[9]。

以上兩種方法側(cè)重點不同，各有利弊，但目的都是將PBL引入教學(xué)，從而發(fā)揮學(xué)生的主觀能動性，使教學(xué)方式更加生動，最終將理論學(xué)習(xí)與實踐相結(jié)合，引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)。該種教學(xué)方法可提高學(xué)生學(xué)習(xí)和靈活運用知識、分析解決問題的能力，在查閱資料、文獻檢索、語言表達、人際交流與合作等方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)，對提高學(xué)生綜合素質(zhì)頗有裨益。

4 目前國內(nèi)PBL教學(xué)存在的問題

首先，無論是哪種教學(xué)方式，其根本目的還是在于使學(xué)生“學(xué)有所得”。而目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的大背景是學(xué)生基數(shù)大，師資力量不夠，教學(xué)資源嚴(yán)重不足，基礎(chǔ)設(shè)施較差，且發(fā)展極其不均衡[10]。這就導(dǎo)致了需要利用極其有限的資源、在一個學(xué)期乃至半個學(xué)期的時間內(nèi)完成教學(xué)任務(wù)，且能讓大部分學(xué)生“學(xué)有所得”，這就造成諸多矛盾產(chǎn)生。PBL課程要求學(xué)生花費大量時間查閱資料、教師花費大量時間進行課堂指導(dǎo)，并且是以“引導(dǎo)者”而非“領(lǐng)導(dǎo)者”身份參與討論過程，使得教學(xué)時間比傳統(tǒng)教學(xué)方式延長數(shù)倍。因此，即便是在“985”“211”院校，PBL教學(xué)也僅僅在部分學(xué)科針對部分內(nèi)容進行討論，這是PBL教學(xué)方式與國內(nèi)目前醫(yī)學(xué)院?，F(xiàn)狀存在的主要矛盾。在無法改變學(xué)生基數(shù)大、教學(xué)資源嚴(yán)重不足、師資力量不夠的現(xiàn)狀之前，該問題幾乎無法解決。因此，目前PBL仍然不會成為國內(nèi)醫(yī)學(xué)教育的主流方式。

其次，由于國內(nèi)PBL多以病例方式呈現(xiàn)，在學(xué)生掌握全面臨床知識前很難對于一個病例進行準(zhǔn)確和全面的掌握，這就意味著PBL中最關(guān)鍵的部分—與臨床實際相結(jié)合很難實現(xiàn)。而假如在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)階段引入大量的PBL教學(xué)，則意味著學(xué)生掌握的可能是零碎的、缺乏系統(tǒng)的知識，而非醫(yī)學(xué)實踐中最需要的知識體系，導(dǎo)致基礎(chǔ)知識掌握不扎實，為后續(xù)學(xué)習(xí)埋下隱患[11-12]。

第三，目前國內(nèi)的師資條件難以保證PBL的順利進行。國內(nèi)的醫(yī)學(xué)教育者可由兩部分組成，一部分是基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)教師，通常由基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院、公共衛(wèi)生學(xué)院等非臨床一線的高校教師擔(dān)任；另一部分是臨床醫(yī)學(xué)教師，通常由臨床一線工作者兼任。前者由于其自身身份所限，很難設(shè)計出合乎臨床實際的病例問題。而且，目前國內(nèi)幾乎沒有師范類院校開設(shè)醫(yī)學(xué)教育相關(guān)專業(yè)，導(dǎo)致目前國內(nèi)醫(yī)學(xué)院校教師都是依靠“個人經(jīng)驗”進行教學(xué)，缺乏系統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育學(xué)相關(guān)知識，難以設(shè)計出合乎課程的PBL教學(xué)案例；臨床教師則由于身兼科研、教學(xué)以及臨床工作數(shù)職，難以分出精力設(shè)計PBL教學(xué)案例，實際上有些教師甚至無法完成基本的教學(xué)工作，更談不上創(chuàng)新。

第四，PBL教學(xué)的精準(zhǔn)性欠缺。PBL是一種發(fā)散式教學(xué)，學(xué)生可能對問題中的不同點感興趣，進而進行挖掘。雖然，最后也能有所收獲，但可能并非是大綱中要求的“重點”或者教學(xué)體系中本應(yīng)掌握的內(nèi)容。這就導(dǎo)致了學(xué)生的學(xué)習(xí)偏離了該課程重點，對于知識體系的建立是個極大的隱患。例如：生理學(xué)課題的PBL，病例涉及到診斷和治療的內(nèi)容可能更吸引學(xué)生，但在自主學(xué)習(xí)中卻偏離了生理學(xué)學(xué)習(xí)的重點，而花費大量時間在診斷和治療這些后續(xù)可能只需花極短時間就能掌握的知識上面。

5 針對國內(nèi)存在問題的討論和展望

在整體的近代教育理念上，PBL不同于傳統(tǒng)的以教師為中心，它強調(diào)以學(xué)生為中心，學(xué)生對自己的學(xué)習(xí)規(guī)劃負(fù)責(zé)，是一種典型的反傳統(tǒng)的教學(xué)方式。在學(xué)習(xí)方面，PBL注重學(xué)習(xí)的過程，而傳統(tǒng)方法注重學(xué)習(xí)的內(nèi)容。因此，PBL的精神在于自主學(xué)習(xí)，而非傳統(tǒng)方法的被動學(xué)習(xí)。

PBL作為一種教學(xué)方式，也是為教學(xué)目的服務(wù)。基于國內(nèi)醫(yī)學(xué)院的現(xiàn)狀，最根本、最直接的教學(xué)目的仍然是在有限時間內(nèi)讓大部分學(xué)生掌握所需要的知識。因此，PBL仍需要針對國內(nèi)的教學(xué)特點進行“本土化”改進。例如：可以在傳統(tǒng)教學(xué)方式的基礎(chǔ)上針對某一個具體問題進行補充性教學(xué)，讓學(xué)有余力的學(xué)生可以增加知識儲備；也可以在臨床見習(xí)過程中穿插PBL案例進行“情景化”的臨床知識學(xué)習(xí)，既能讓學(xué)生掌握扎實的基礎(chǔ)知識，又能深入理解和掌握臨床知識。

教案是PBL的“靈魂”，人性化、生活化、趣味化和層次感是撰寫PBL教案的重點。因此，如何在一份教案中既關(guān)注專業(yè)知識與技巧的深化，又注重專業(yè)能力與素質(zhì)的培養(yǎng)至關(guān)重要。此外，教師在教學(xué)過程中應(yīng)該對大綱爛熟于心，圍繞該課程的重點進行教學(xué)設(shè)計，適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生掌握PBL中的教學(xué)重點，這對于教師的教學(xué)能力是一個挑戰(zhàn)，同時也體現(xiàn)出PBL教學(xué)法不僅針對學(xué)生，也針對教師提出更高要求，正所謂“教學(xué)相長”[13-15]。這也是教學(xué)改革意義的所在。

作為一種目前流行的教學(xué)方式之一，PBL自有其無可替代的優(yōu)點。因此，不能因為目前缺乏改革條件便不思進取，也不能生搬硬套照抄國外模式。應(yīng)在已有PBL教學(xué)模式上積極進行“本地化”探索改革，與傳統(tǒng)教學(xué)取長補短，才能發(fā)揮其最大優(yōu)勢。