楊華　廖滔　陳飛英

【摘要】 目的：探討超聲引導下腹主動脈末端球囊封堵術(shù)在兇險性前置胎盤患者行剖宮產(chǎn)術(shù)中的應用價值。方法：回顧性分析2015年

12月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的44例兇險性前置胎盤患者的臨床資料，分為觀察組和對照組。其中20例患者行腹主動脈末端球囊封堵術(shù)剖宮產(chǎn)術(shù)為觀察組，24例患者行常規(guī)剖宮產(chǎn)為對照組。比較分析兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、術(shù)后24小時出血量、胎盤粘連率、穿透性胎盤植入率、子宮切除率、新生兒Apgar評分、住院天數(shù)及產(chǎn)褥感染率等。結(jié)果：觀察組手術(shù)時間76（40，150）min，術(shù)中出血量650（250，2000）ml，輸血量800（0，1600）ml，胎盤粘連率15%（3/20），穿透性胎盤植入率55%（11/20）。對照組手術(shù)時間65.5（35，333）min，術(shù)中出血量850（300，7000）ml，輸血量950（0，4000）ml，胎盤粘連率33.33%（8/24），穿透性胎盤植入率50.00%（12/14）。觀察組中只有1例患者出現(xiàn)大出血，達2000 ml，對照組患者大出血超2000 ml以上有10例，最大量者達7000 ml。兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組術(shù)后24 h出血量、住院天數(shù)、產(chǎn)褥感染率、下肢血管血栓形成率、新生兒Apgar評分等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組子宮切除率0，觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：兇險性前置胎盤患者，剖宮產(chǎn)術(shù)前予超聲引導下腹主動脈末端球囊封堵術(shù)，可有效減少術(shù)中嚴重的（大于2000 ml）出血量，減少血源使用，降低子宮丟失率，對母兒結(jié)局無不良影響，值得臨床應用推廣。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導； 腹主動脈末端球囊封堵術(shù)； 兇險性前置胎盤

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.1.025 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2018）01-0052-03

兇險性前置胎盤是指前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，發(fā)生胎盤植入的危險約為50%[1]。隨著國家二孩政策的開放，瘢痕子宮再次妊娠的孕婦增加，兇險性前置胎盤的發(fā)生率也在上升，特別是合并有胎盤植入的患者，常常會引起致命性的產(chǎn)后出血，如何將關(guān)口前移，減少出血量、輸血量，降低子宮切除率及產(chǎn)婦死亡率，是產(chǎn)科醫(yī)生迫切需要解決的問題。筆者所在醫(yī)院在多學科聯(lián)合下開展了新的技術(shù)，即對兇險性前置胎盤的患者剖宮產(chǎn)術(shù)前超聲引導下腹主動脈末端預留二尖瓣球囊擴張導管，待新生兒娩出后立即充盈導管，阻斷血流，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年12月-2016年12月筆者所在醫(yī)院收治的兇險性前置胎盤患者44例，分為觀察組20例和對照組24例。兩組患者的年齡、孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次、孕周、術(shù)前血紅蛋白水平等指標比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。兩組患者術(shù)前均經(jīng)彩超及MRI確診中央性前置胎盤，伴胎盤粘連或植入可能，均無凝血功能障礙，具有可比性?；颊咝g(shù)前均經(jīng)充分醫(yī)患溝通，知情同意并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會同意后實施。

1.2 診斷標準

（1）兇險性前置胎盤指有剖宮產(chǎn)史患者再次妊娠，彩超提示為前置胎盤并覆蓋在原子宮下段瘢痕處，術(shù)中確診。（2）胎盤植入指胎盤絨毛侵入子宮肌層者，主要根據(jù)臨床及病理學確診。依據(jù)絨毛植入子宮肌層的深淺分為粘連性胎盤、植入性胎盤和穿透性胎盤[2]。

1.3 方法

（1）觀察組：術(shù)前全面評估，明確診斷，了解胎盤類型及植入程度，確定手術(shù)方案，做好血源準備、充分醫(yī)患溝通；進入手術(shù)室后，20G套管針穿刺置管橈動脈（動脈循環(huán)監(jiān)測）、雙足背動脈（封堵效果監(jiān)測），彩超引導下右頸內(nèi)靜脈穿刺（中心靜脈壓監(jiān)測），腰硬聯(lián)合麻醉后，在彩超引導下左股動脈18G套管針穿刺，進入動脈留置套管，插入左心引導鋼絲，放入二尖瓣球囊導管，彩超引導下定位于腹主動脈末端，壓力泵注射水2.0 ml，放開壓力泵后向前送二尖瓣擴張導管到達腹主動脈末端，雙側(cè)足背動脈波形及血壓明顯降低。穿刺部位7號線縫合并用絲線在二尖瓣球囊擴張導管上做標記，將二尖瓣球囊擴張導管退回股動脈待用，待新生兒娩出后，立即將雙側(cè)二尖瓣球囊擴張導管送入腹主動脈末端，并用壓力泵注入生理鹽水2.0 ml，觀察足背動脈波形基本消失，血壓為20～40/15～20 mm Hg，關(guān)閉壓力泵，計時開始；為避免術(shù)后血栓性疾病，每關(guān)閉20 min開放1 min（實施該項新技術(shù)的最初8例患者除外），直至子宮創(chuàng)面手術(shù)止血結(jié)束，放開壓力泵，足背動脈血壓及波形出現(xiàn)。子宮創(chuàng)面無滲血；產(chǎn)科醫(yī)師手術(shù)結(jié)束，拔出二尖瓣球囊擴張導管及動脈套管。穿刺點壓迫用7號絲線皮下縫合止血，彈力繃帶包扎止血，下肢制動12 h，監(jiān)測雙側(cè)足背動脈搏動情況及雙下肢皮膚溫度。（2）對照組：常規(guī)行剖宮產(chǎn)術(shù)。兩組患者均在術(shù)中常規(guī)靜滴縮宮素20 U，宮體肌注益母草注射液2 ml，根據(jù)出血情況給予宮體肌注卡前列素氨丁三醇250 μg、子宮創(chuàng)面可吸收線“8”字縫合、子宮動脈上行支結(jié)扎或子宮背帶式縫合，如活動性出血，不能止血，生命征不平穩(wěn)，胎盤植入面積大且穿透性植入則行子宮切除術(shù)。

1.4 術(shù)后處理

兩組術(shù)后均常規(guī)使用廣譜抗菌素及縮宮素治療24～48 h，如有胎盤植入殘留者給予口服米非司酮片50 mg，2次/d，口服3 d。觀察組術(shù)后12 h開始予低分子肝素鈉5 000 U皮下注射，連用3 d。

1.5 觀察指標

剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量，術(shù)后24 h出血量，新生兒出生1 min、5 min Apgar評分，子宮切除、產(chǎn)褥感染率、下肢血管血栓形成率等并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理使用SPSS 21.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料服從正態(tài)分布且方差齊則以（x±s）表示，采用t檢驗，計量資料不服從正態(tài)性或方差不齊則以中位數(shù)（M）表示，用Wilcoxon秩和檢驗；二分類資料率的比較，采用字2檢驗或Fisher的精確檢驗法，P<0.05差異有統(tǒng)計學意義。endprint

2 結(jié)果

2.1 兩組新生兒出生情況比較

兩組新生兒出生體重、1 min、5 min Apgar評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2.1 兩組患者術(shù)中情況比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、胎盤粘連率、穿透性胎盤植入率比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

2.2.2 兩組患者術(shù)后情況比較 兩組術(shù)后24 h出血量、產(chǎn)褥感染率 下肢血管血栓形成率、住院天數(shù)比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。其中觀察組出現(xiàn)1例產(chǎn)褥感染，2例左髂外動脈及股總動脈血栓形成，F(xiàn)isher精確概率法檢驗，差異無顯著性（P>0.05），1例經(jīng)保守治療治愈，1例轉(zhuǎn)外院手術(shù)取栓術(shù)，均無后遺癥，見表4。

2.3 術(shù)后隨訪

觀察組與對照組產(chǎn)后42 d母兒隨訪，結(jié)局良好。產(chǎn)婦無下肢疼痛、麻木、腫脹等癥狀，子宮復舊好，彩超提示子宮附件血流信號正常。新生兒發(fā)育指標、神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常。

3 討論

兇險性前置胎盤，尤其是伴胎盤植入，分娩方式選擇主要是剖宮產(chǎn)，術(shù)中常常會引起災難性產(chǎn)后出血，不少產(chǎn)婦因此喪失了子宮，甚至導致產(chǎn)婦的死亡。如何將止血時機前移，控制出血，特別是血源短缺的年代減少輸血量，是值得產(chǎn)科工作者不斷探索的難題。目前止血措施包括宮縮劑的應用、子宮創(chuàng)面局部“8”字縫合、子宮背帶式縫合、盆腔血管結(jié)扎、子宮動脈或髂內(nèi)動脈栓塞等，也取得了良好的效果，但兇險性前置胎盤往往在胎兒娩出后或胎盤剝離的短時間內(nèi)發(fā)生大量出血，出血速度迅猛，血流動力學瞬間改變進入休克狀態(tài)，甚至DIC無法止血需要切除子宮[3]。近年來國內(nèi)外球囊導管技術(shù)越來越多地應用于兇險性前置胎盤伴胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中[4]。文獻[5]報道，血管造影下腹主動脈球囊導管預置術(shù)能有效減少剖宮產(chǎn)術(shù)中出血量、輸血量及降低子宮切除率等并發(fā)癥，此方法需要復合DSA手術(shù)室，且孕婦及胎兒都要接受一定的放射線劑量，操作過程需嚴格控制透視時間及放射線劑量，雖然短期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)對新生兒產(chǎn)生不良影響，但遠期的隨訪仍在進行中。

本研究采用的是超聲引導下腹主動脈末端二尖瓣球囊擴張導管預置術(shù)，在兇險性前置胎盤剖宮產(chǎn)術(shù)中取得了滿意的效果。有效地減少了術(shù)中嚴重的（大于2 000 ml）出血量、輸血量，降低子宮切除率，還避免了孕婦及胎兒接受放射線照射。術(shù)前需要對雙側(cè)髂血管進行彩超檢查，避免血管狹窄、畸形等。胎兒娩出后立即充盈球囊導管，阻斷供應子宮的血流，創(chuàng)面出血立即減少，子宮缺血缺氧刺激宮縮，并予止血帶環(huán)形捆綁子宮下段進一步止血，術(shù)者可以從容地根據(jù)術(shù)中具體情況處理胎盤，根據(jù)術(shù)中情況，膀胱是否受累，子宮下段漿肌層缺損程度，進行局部子宮創(chuàng)面“8”字縫合修補、分離膀胱等，必要時予雙側(cè)子宮動脈下行支結(jié)扎減少出血，術(shù)野清晰，如封堵時間長，易發(fā)生動脈血栓形成和器官組織缺血損傷引起靜脈血栓形成，故每關(guān)閉20 min開放1 min，既可以觀察止血效果，又可以避免血栓性疾病的發(fā)生[6]。觀察組中只有1例患者出現(xiàn)大出血達2 000 ml，對照組患者大出血超2 000 ml以上有10例，最大量者達7 000 ml。觀察組子宮切除率0，觀察組子宮切除率20.83%（5/24），兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

觀察組20例患者中有2例出現(xiàn)了左髂外動脈及股總動脈血栓形成，發(fā)生率10%，均集中出現(xiàn)在實施該項新技術(shù)的前8例患者身上。回顧分析血栓形成原因，除了妊娠本身存在的高危因素外，其存在特殊原因，第一：兩患者均為早產(chǎn)，術(shù)前反復陰道流血保胎治療，故臥床時間長；第二：其中1例患者有高危因素存在，術(shù)前已經(jīng)出現(xiàn)高熱、感染指標升高，術(shù)后證實為急性絨毛膜羊膜炎；第三：術(shù)后下肢制動，血流緩慢；第四：實施該項新技術(shù)的最初8例患者，術(shù)中沒有中途開放1 min的血管內(nèi)血液循環(huán)時間，當然也不排除操作過程中對血管內(nèi)皮的損傷引起?？傊疄闇p少血栓形成的并發(fā)癥，術(shù)后12 h常規(guī)予低分子肝素5 000 U，4次/d，皮下注射，必要時有高危因素者，予低分子肝素5 000 U，每12 h一次，皮下注射，加強抗感染治療。術(shù)后制動期間也要注意對下肢的按摩等護理，及早下床活動。

綜上所述，對于兇險性前置胎盤，尤其是合并復雜胎盤植入患者，剖宮產(chǎn)術(shù)中行超聲引導下雙側(cè)髂總動脈球囊封堵術(shù)，可以有效減少術(shù)中出血，控制嚴重產(chǎn)后出血的發(fā)生，減少異體血的輸注，與此同時也降低了子宮的切除率。操作簡單，目前尚未發(fā)生母兒的不良結(jié)局，該技術(shù)是安全有效的，值得臨床推廣，但由于新技術(shù)開展時間短，病例數(shù)有限，進一步的研究探討仍在繼續(xù)進行中。

參考文獻

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（收稿日期：2017-08-21）endprint