彭陽(yáng) 吳延慶

（1南昌大學(xué)江西醫(yī)學(xué)院2015級(jí)碩士研究生 江西南昌 330006；2南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院 江西南昌 330006）

1 背景

1.1 急性冠脈綜合征及血栓抽吸術(shù) 在急性冠脈綜合征（ACS）發(fā)病過程中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的破裂及其誘發(fā)血栓的形成是其主要的病理生理基礎(chǔ)[1]。目前該病最主要的治療手段是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）治療，但是在PCI的治療過程中，由于再灌注無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，遠(yuǎn)端血管栓塞以及其他PCI圍手術(shù)期相關(guān)不良事件的發(fā)生，血栓抽吸術(shù)（TA）治療應(yīng)運(yùn)而生，TA被認(rèn)為能夠減少遠(yuǎn)端血管栓塞的發(fā)生以及改善心肌灌注，但其臨床實(shí)踐獲益仍廣受爭(zhēng)議。

1.2 血栓的組成成分及分類 Ribeiro等[2]在關(guān)于血栓成分與其相關(guān)的臨床癥狀的研究中，分別從形態(tài)學(xué)及免疫組化方面做了詳細(xì)闡述。通過免疫組化分析，該研究認(rèn)為患有不穩(wěn)定心絞痛癥狀的患者，表現(xiàn)出更強(qiáng)的血小板激活，以及對(duì)GPⅡb/Ⅲa和P選擇素的更高免疫反應(yīng)性。在形態(tài)學(xué)方面，血栓可根據(jù)其形狀和大小分類。研究表明，血栓約1 cm長(zhǎng)時(shí)，在回撤抽吸導(dǎo)管時(shí)可能增加血管內(nèi)皮損傷（例如粥樣斑塊破裂）的風(fēng)險(xiǎn)。血栓根據(jù)其存在時(shí)間長(zhǎng)短可分為：（1）近期新形成血栓，主要成分為纖維蛋白、白細(xì)胞及紅細(xì)胞；（2）中期血栓，其成分特點(diǎn)以凋亡的白細(xì)胞為主；（3）晚期血栓，主要成分是膠原蛋白及其相關(guān)的軟組織。另有一項(xiàng)研究[3]比較了超過1 300名STEMI患者4年內(nèi)的死亡率，表明存在晚期血栓患者的死亡率（16%）高于存在早期新形成的血栓患者的死亡率（7%）。

1.3 TIMI血栓分級(jí)以及血栓高負(fù)荷判斷標(biāo)準(zhǔn) 血栓負(fù)荷根據(jù)TIMI血栓分級(jí)可以分為6級(jí)：0級(jí)，沒有血栓；1級(jí)，管腔顯影模糊；2級(jí)，血栓長(zhǎng)度為血管直徑的1/2；3級(jí)，血栓長(zhǎng)度為血管直徑1/2～2倍；4級(jí)，血栓長(zhǎng)度＞2倍血管直徑；5級(jí)，血栓全堵病變。造影出現(xiàn)以下特征之一是冠狀動(dòng)脈血栓負(fù)荷重的表現(xiàn)：（1）長(zhǎng)度大于參照血管內(nèi)徑3倍以上的長(zhǎng)條血栓；（2）閉塞近段存在漂浮血栓；（3）閉塞近段有＞5 mm長(zhǎng)的條形血栓；（4）閉塞近段血管的突然齊頭閉塞；（5）冠狀動(dòng)脈閉塞相關(guān)血管參照內(nèi)徑＞4.0 mm，閉塞遠(yuǎn)段對(duì)比劑滯留。Balasubramaniam等[4]的一項(xiàng)研究表明，急性冠脈綜合征合并糖尿病的患者血栓負(fù)荷會(huì)加重。

1.4 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象 無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是指在PCI術(shù)中狹窄或閉塞的血管已經(jīng)再通，但冠狀動(dòng)脈造影顯示，血管TIMI血流在2級(jí)以下而無(wú)殘余狹窄、夾層、痙攣、血栓形成等因素。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可以造成低血壓、休克、致命性心律失常，甚至發(fā)生心血管崩潰而立即致死，需要立即進(jìn)行有效的處理，而目前無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的機(jī)制尚不明確。Li Junxia等在一項(xiàng)關(guān)于無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)制的研究中，應(yīng)用血管內(nèi)超聲（IVUS）及冠脈造影（CAG）進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果表明在PCI后造成無(wú)血流現(xiàn)象的可能危險(xiǎn)因素包括：心肌再灌注后出現(xiàn)癥狀的時(shí)間，支架置入前的TIMI分級(jí)，斑塊的面積，易損斑塊的多寡，血栓負(fù)荷大小等[5～6]。

2 血栓抽吸在急性冠脈綜合征中的應(yīng)用研究進(jìn)展

2.1 血栓抽吸在STEMI患者中的研究進(jìn)展 在其早期研究中，2008年TAPAS[7～8]作為第一個(gè)大規(guī)模隨機(jī)對(duì)照研究，將1 071名STEMI患者隨機(jī)分配入PCI血栓抽吸組及單純PCI組。主要研究終點(diǎn)為術(shù)后MBG分級(jí)比率。其結(jié)果顯示，PCI血栓抽吸組心肌無(wú)灌注的比率較單純PCI組的心肌無(wú)灌注的比率顯著降低（17%VS 26%，P＜0.001），鑒于此研究結(jié)果，PCI輔助血栓抽吸得到極大程度的重視。然而，接下來(lái)進(jìn)行的多中心的TASTE研究得出了與此不同的答案。該研究將7 244名STIMI患者隨機(jī)分入PCI血栓抽吸組和單純PCI組。其主要研究終點(diǎn)為術(shù)后30 d全因死亡率，發(fā)現(xiàn)在兩組間未見顯著差異（PCI血栓抽吸組2.8%VS單純PCI組3%，P=0.63）。另外一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究（TOTAL研究）入選10 732名STEMI患者，隨機(jī)分配為PCI血栓抽吸組和單純PCI組，該研究發(fā)現(xiàn)180 d內(nèi)心源性死亡、心肌梗死、心源性休克和心衰的發(fā)生在血栓抽吸組和單純PCI組未見顯著差異。特別值得提出的是，該研究發(fā)現(xiàn)血栓抽吸組的卒中風(fēng)險(xiǎn)較單純PCI組明顯增高。因此，基于TAPAS、TASTE和TOTAL研究，血栓抽吸在PCI中的應(yīng)用引起了巨大爭(zhēng)議。

針對(duì)血栓抽吸應(yīng)用的長(zhǎng)期預(yù)后，近期有了最新進(jìn)展。Jolly等[9]對(duì)應(yīng)用單純PCI和輔以血栓抽吸的STEMI患者進(jìn)行了1年的隨訪。其主要研究終點(diǎn)為心源性死亡、心肌梗死、心源性休克以及心衰的發(fā)生率。該研究結(jié)果得出應(yīng)用了血栓抽吸的STEMI患者并未明顯降低術(shù)后1年內(nèi)心源性死亡等不良事件的發(fā)生率。Watanabe等[10]進(jìn)行了隨訪時(shí)間更長(zhǎng)的研究，其隨訪時(shí)間長(zhǎng)達(dá)5年，共入選了3 536名STEMI患者（出現(xiàn)胸痛至醫(yī)院的時(shí)間＜12 h）。其結(jié)果得出，在進(jìn)行了血栓抽吸的PCI組的全因死亡率低于單純 PCI組（18.5%VS 23.9%，P＜0.001），但是在校正各項(xiàng)干擾因子后，全因死亡率風(fēng)險(xiǎn)在血栓抽吸PCI組的降低無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

另外，針對(duì)STEMI患者血栓負(fù)荷與血栓抽吸的應(yīng)用關(guān)系，在2013年的TROFI研究[11]通過光學(xué)相干斷層掃描（OCT）評(píng)估，提出血栓大小和血管腔截面積在血栓抽吸組和傳統(tǒng)PCI組間未見明顯差異，進(jìn)一步得出是否血栓抽吸對(duì)血流截面積無(wú)明顯影響的結(jié)論。然而，2015年Yamaguchi等[12]的研究得出了更積極的結(jié)果。該研究共將188名STEMI患者隨機(jī)入血栓抽吸PCI組和單純PCI組，主要應(yīng)用OCT評(píng)估PCI后置入支架的血管段的形態(tài)特點(diǎn)。該研究認(rèn)為血栓抽吸術(shù)有利于阻止支架置入后血栓的形成和維持血管腔內(nèi)面積，PCI聯(lián)合血栓抽吸是有益的。

2016年最新的一項(xiàng)關(guān)于STEMI患者應(yīng)用血栓抽吸的meta分析[13]認(rèn)為，常規(guī)在PCI中應(yīng)用血栓抽吸可促進(jìn)遠(yuǎn)端血管和微循環(huán)的再灌注，但可能增加術(shù)后中長(zhǎng)期的卒中風(fēng)險(xiǎn)，在全因死亡率方面無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血栓抽吸在NSTEMI患者中的臨床研究進(jìn)展在目前的臨床指南中，僅僅向STEMI患者推薦了血栓抽吸，然而在NSTEMI患者中血栓抽吸的應(yīng)用研究證據(jù)是明顯不足的。因此，de Waha等[14]在2013年提出了一份關(guān)于TATORT-NSTEMI的研究協(xié)議，該研究假設(shè)應(yīng)用血栓抽吸的患者可以減少微循環(huán)栓塞的發(fā)生，且主要通過心臟磁共振進(jìn)行評(píng)估，其主要研究終點(diǎn)是晚期微循環(huán)栓塞（注射釓布醇后15 min CMR評(píng)估），次要研究終點(diǎn)是早期微循環(huán)栓塞（注射釓布醇后1～2 min CMR評(píng)估）等。該研究的主要優(yōu)勢(shì)在于CMR能夠高質(zhì)量地評(píng)估微循環(huán)栓塞的心肌面積，隨著時(shí)間延長(zhǎng)，微循環(huán)栓塞的增加或者降低并不影響該研究短期內(nèi)的研究結(jié)果。

2014年Thiele等[15]發(fā)布了一項(xiàng)關(guān)于TATORT-NSTEMI研究的結(jié)果。該研究最終共入選440名NSTEMI患者隨機(jī)分配入血栓抽吸PCI組和單純PCI組，主要研究終點(diǎn)是術(shù)后4 d內(nèi)CMR評(píng)估微循環(huán)栓塞占左心室的面積，次要終點(diǎn)包括心肌梗塞面積，心肌存活參數(shù)等。該研究結(jié)論得出在NSTEMI患者中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)并未明顯降低微循環(huán)栓塞的發(fā)生。同樣地，2016年Siudak等[16]在NSTEMI患者中進(jìn)行了血栓抽吸術(shù)應(yīng)用的研究，其主要研究終點(diǎn)是術(shù)后1年內(nèi)的全因死亡率，研究表明血栓抽吸術(shù)亦未使NSTEMI患者顯著獲益。

2.3 血栓抽吸在不穩(wěn)定型心絞痛患者中的臨床研究進(jìn)展 不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）作為急性冠脈綜合征的一個(gè)組成部分，其發(fā)生機(jī)制仍然和斑塊的侵蝕與破裂有關(guān)，在不穩(wěn)定型心絞痛的治療選擇中，PCI也應(yīng)納入治療視野。從目前研究進(jìn)展來(lái)看，關(guān)于在不穩(wěn)定型心絞痛患者中血栓抽吸的應(yīng)用證據(jù)十分缺乏，因此Yildiz等[17]進(jìn)行了以下研究，該研究最終在645名不穩(wěn)定型心絞痛患者中入選了159名符合要求的患者，其入選標(biāo)準(zhǔn)主要為血栓負(fù)荷血管的直徑至少2.5 mm，并有完成血管重塑的可行性。主要排除標(biāo)準(zhǔn)為已經(jīng)行抗凝治療并表現(xiàn)為心源性休克的患者，或PCI術(shù)后并發(fā)癥血栓再形成（如支架置入后血管閉塞）的患者。該研究的觀察終點(diǎn)為PCI后在院和30個(gè)月后的死亡率。結(jié)果得出，血栓抽吸組的死亡率為6.3%，單純PCI組死亡率為12.9%。另外，血栓抽吸組PCI后心肌酶的降低也有顯著差異。因此，不穩(wěn)定型心絞痛的PCI治療過程中，血栓抽吸的應(yīng)用，可能減少遠(yuǎn)端栓塞的發(fā)生以及改善心肌灌注，并且能夠提高30個(gè)月的患者生存率。

3 不同類型的抽吸裝置對(duì)預(yù)后的影響

TASTE研究作為一個(gè)多中心的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，基于其寬松的入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，F(xiàn)robert等[18]考慮到抽吸裝置的類型、支架的種類，直接支架置入和后擴(kuò)張能否解釋TASTE研究的中立結(jié)果，因此進(jìn)行了如下的研究。該研究入選標(biāo)準(zhǔn)為在30 min～24 h內(nèi)診斷STEMI并且接受PCI治療的患者，估計(jì)血管狹窄超過50%，以及具備血栓抽吸的適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為需緊急冠脈搭橋的患者，小于18歲的患者，以及之前入選了TASTE研究的患者。在進(jìn)行PCI的過程中，均使用直徑2.0 mm的球囊以及6 F導(dǎo)管。其主要研究終點(diǎn)為30 d的全因死亡率。其結(jié)果結(jié)果顯示，在隨機(jī)入選的共7 244名患者中，不同類型的導(dǎo)管（Eliminate[Terumo]5.4%，Export[Medtronic]5.0%，Pronto[Vascular Solutions]4.5%）對(duì)其研究終點(diǎn)未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。在藥物洗脫支架和金屬裸支架的全因死亡率的比較中也未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。另外，在支架的后擴(kuò)張與單純PCI的全因死亡率和直接支架置入與單純PCI的全因死亡率的比較中未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此結(jié)論得出，在應(yīng)用血栓抽吸的STEMI患者中，抽吸導(dǎo)管的種類、支架種類、是否直接支架置入和是否后擴(kuò)張并不顯著影響預(yù)后。但不排除選擇偏倚對(duì)結(jié)果的影響，并且隨著抽吸裝置等的更新?lián)Q代，對(duì)于其他血栓抽吸裝置的長(zhǎng)期研究值得探索。

2014年Windecker[19]心肌血運(yùn)重建指南指出不是所有經(jīng)PCI的STEMI患者均適用血栓抽吸，選擇性血栓抽吸可能促進(jìn)TIMI 3級(jí)血流和阻止支架內(nèi)血栓形成。目前，選擇性血栓抽吸是作為Ⅱb類推薦，A類證據(jù)。而縱觀近期的研究進(jìn)展，不僅在STEMI患者中有了進(jìn)一步探索，特別需要關(guān)注的是在NSTEMI和UAP領(lǐng)域的應(yīng)用研究也有了涉及。

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