李超 任曉慶

2010年歐洲心臟病協(xié)會發(fā)布的《心力衰竭器械治療應(yīng)用指南》肯定了心臟再同步化治療(cardiac resynchronization therapy，CRT)在治療心力衰竭方面的作用[1]，目前CRT的適應(yīng)證在不斷放寬。但是CRT及心臟再同步除顫器(CRT-D)的感染率也在明顯增加[2]。越來越多的患者需要拔除冠狀竇導(dǎo)線。一般行CRT的患者病情比較復(fù)雜，故而其導(dǎo)線拔除也較為困難。筆者從拔除冠狀竇導(dǎo)線的適應(yīng)證、拔除技術(shù)以及主動被動導(dǎo)線的拔除情況等方面對冠狀竇導(dǎo)線拔除作一綜述。

1 拔除導(dǎo)線的指征

冠狀竇導(dǎo)線的拔除指征與其他導(dǎo)線拔除指征大致相似，主要包括感染、慢性疼痛、起搏系統(tǒng)升級需要、導(dǎo)線所在靜脈堵塞、膈神經(jīng)刺激、起搏閾值升高以及臨床上治療其他疾病需要等。目前拔除導(dǎo)線的主要原因是感染和電極導(dǎo)線移位[3]。

2 冠狀竇導(dǎo)線拔除的定義

冠狀竇導(dǎo)線拔除成功的定義與一般導(dǎo)線拔除的定義基本相同，其結(jié)果分為完全拔除、臨床拔除和未拔除三種情況[4]。

完全拔除：導(dǎo)線被徹底從冠狀竇拔除;臨床拔除：導(dǎo)線沒有完全從冠狀竇拔除，但剩余部分很小，不會對治療有影響;未拔除：沒有達(dá)到完全拔除和臨床拔除。

3 拔除冠狀竇導(dǎo)線所需的人員和配備設(shè)施

理論上說，冠狀竇導(dǎo)線比心房、心室導(dǎo)線能更多的實現(xiàn)拔除，因為冠狀竇導(dǎo)線更細(xì)，而且多數(shù)冠狀竇導(dǎo)線為被動固定導(dǎo)線，沒有主動固定裝置。但是行CRT的患者多有心力衰竭，一般情況比較差，且拔除導(dǎo)線后的再次植入過程較為復(fù)雜。

術(shù)前需要告知患者各種風(fēng)險，包括血流動力學(xué)不穩(wěn)定、拔出導(dǎo)線后有可能不能再次植入等。需要審慎的確定手術(shù)指征。一般狀態(tài)特別差的患者、預(yù)期壽命不長的患者可能更適合內(nèi)科保守治療。術(shù)前需要簽署知情同意文件。需要拔除冠狀竇導(dǎo)線的患者大部分有心力衰竭，需要合理處理患者的容量狀態(tài)。抗凝治療要持續(xù)到手術(shù)當(dāng)天。

拔除導(dǎo)管手術(shù)可以在電生理室或雜交手術(shù)室進行。需要良好的造影透視設(shè)備，大的靜脈通路(以備臨時起搏)，拔除設(shè)備(包括股靜脈穿刺工具、鋼絲、鞘管等)，超聲設(shè)備，全套的植入設(shè)備，有時需要心外科醫(yī)生待命，準(zhǔn)備好開胸設(shè)備和配血。

4 拔除冠狀竇導(dǎo)線的技術(shù)

拔除冠狀竇導(dǎo)線的方法包括直接移除、血管內(nèi)反牽引技術(shù)拔除、激光鞘管導(dǎo)線拔除、機械擴張鞘管導(dǎo)線拔除、旋切鞘導(dǎo)線拔除、下腔回收裝置等。如果導(dǎo)線植入時間較長，導(dǎo)線與靜脈系統(tǒng)或者冠狀竇等部位出現(xiàn)粘連，可能需要特殊器械的輔助。從目前的研究來看，多數(shù)冠狀竇導(dǎo)線是可以直接拔除的。有報道認(rèn)為不到一個月的主動固定導(dǎo)線基本都可以直接手工移除，不需要鞘管輔助[5]。但隨著植入時間延長，需要輔助裝置的可能性較大。組織纖維化和導(dǎo)線粘連的部位有冠狀竇10%，右心房20%，鎖骨下20%,無名靜脈30%，上腔靜脈60%[6]。

4.1 應(yīng)用激光鞘管拔除導(dǎo)線

激光鞘管是臨床常用的拔除導(dǎo)線輔助裝置，在手工拔除和應(yīng)用鎖定鋼絲拔除導(dǎo)線失敗后，可以選用激光鞘管來分離導(dǎo)線與周圍組織的粘連部分。因為冠狀竇的角度和其壁薄的特點，多數(shù)被動固定導(dǎo)線在冠狀竇部位不需要激光鞘管來分離導(dǎo)線。但在拔除主動固定導(dǎo)線時，由于導(dǎo)線頭端有主動固定裝置，可能需要將鞘管伸入較深的部位。一項包含6個醫(yī)學(xué)中心共12例導(dǎo)線的拔除研究[7]中，所有患者全部應(yīng)用了激光鞘管，有3/4的病例需要將激光鞘管伸入到冠狀竇，甚至要伸入分支血管。一例失敗，最后通過外科手術(shù)拔除。該報道主要是針對短期(植入時間在2.3～23.6個月)植入的導(dǎo)線。昃峰等[7]的一項關(guān)于激光鞘管拔除起搏導(dǎo)線的報道中，4例冠狀竇導(dǎo)線均用激光鞘管成功拔除。

使用激光鞘管拔除導(dǎo)線的常用步驟如下：切開皮膚，分離出電極導(dǎo)線，以輕微力量牽拉導(dǎo)線，以嘗試移動導(dǎo)線，并顯示導(dǎo)線頭端與心臟纖維化粘連的部位。剪斷導(dǎo)線，暴露導(dǎo)線內(nèi)部，根據(jù)導(dǎo)線的直徑選擇合適的鎖定鋼絲，沿導(dǎo)線植入鎖定鋼絲或者導(dǎo)線鎖定裝置至電極頭端，并鎖定導(dǎo)線。注意鎖定裝置不要超過導(dǎo)線的傳導(dǎo)鋼絲。再次嘗試拔除導(dǎo)線。將導(dǎo)線(包括絕緣層和傳導(dǎo)線)固定在鎖定鋼絲上，以免牽拉過程中導(dǎo)線伸長。用12 F的激光分離鞘管沿導(dǎo)線伸入，遇到導(dǎo)線和周圍組織粘連的地方，分離開粘連的部位。如果還需要分離右室導(dǎo)線或者除顫導(dǎo)線，或者提供反向牽拉的支點，也選用14 F或16 F的分離鞘。牽拉導(dǎo)線，并推進激光鞘管。到達(dá)冠狀竇后，反向推進激光鞘管，牽拉并拔除導(dǎo)線。

4.2 機械擴張鞘管

機械擴張鞘管也可用于冠狀竇導(dǎo)線的拔除。在手工拔除和單用鎖定鋼絲拔除失敗后，可將鞘管沿導(dǎo)線及鎖定鋼絲推進，通過鞘管遠(yuǎn)端的刀片分離導(dǎo)線上的纖維組織，直到接近導(dǎo)線遠(yuǎn)端時，推進外鞘，反向拉動導(dǎo)線，導(dǎo)線由鞘管內(nèi)拔除。操作過程中要注意鞘管方向保持與導(dǎo)線同軸。如部分導(dǎo)線遺留，可進一步用網(wǎng)籃經(jīng)股靜脈取出。Starck等[8]在一項包含67例需要拔除導(dǎo)線患者的研究中，報道了一例應(yīng)用機械擴張鞘管拔除冠狀竇導(dǎo)線的病例。研究結(jié)果提示，應(yīng)用機械擴張鞘管可以實現(xiàn)冠狀竇導(dǎo)線的拔除，其安全性和激光鞘管相似，而且性價比更高。

4.3 旋磨鞘管

對于纖維化或粘連較重的導(dǎo)線，也可以應(yīng)用旋磨鞘管。旋磨鞘管的鞘管包含內(nèi)鞘和外鞘，鞘管頭端有不銹鋼頭，連接到手柄，由手柄手動旋磨。機械旋磨鞘管由術(shù)者一人操作，需要外科待命。對于主動固定導(dǎo)線，旋磨鞘管有時是不錯的選擇。Kypta等[9]報道了6例應(yīng)用旋磨鞘管拔除主動固定冠狀竇導(dǎo)線的病例，結(jié)果全部實現(xiàn)成功拔除，沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

4.4 經(jīng)股靜脈Snare下腔回收裝置

拔除導(dǎo)線可以經(jīng)過原來的植入途徑拔除，但有時需要經(jīng)過股靜脈途徑或者右側(cè)頸靜脈途徑等拔除[10]。部分導(dǎo)線在拔除時斷裂，漂移于心腔或腔靜脈內(nèi)，需要采用網(wǎng)籃技術(shù)或者新型的Snare下腔回收裝置抓取并拔除導(dǎo)線。Chu等[11]報道了4例應(yīng)用網(wǎng)籃技術(shù)經(jīng)股靜脈途徑抓取并拔除冠狀竇導(dǎo)線的病例，取得了良好的效果。應(yīng)用網(wǎng)籃技術(shù)時需將較長的股靜脈長鞘送入金屬網(wǎng)籃，捕捉電極，然后回收至鞘管內(nèi)，拔除電極。采用下腔靜脈途徑應(yīng)用網(wǎng)籃可以從右心房抓取右心房的導(dǎo)線或者漂浮的導(dǎo)線;而且股靜脈比上腔靜脈與導(dǎo)線方向更平行，可能更容易拔除導(dǎo)線。Snare下腔回收裝置較金屬網(wǎng)籃技術(shù)更加容易操作。使用Snare下腔回收裝置時采用股靜脈長鞘管推送至心腔，將金屬抓捕器推送出鞘管，用其鉤掛電極導(dǎo)線的體部，然后將金屬環(huán)推送出鞘管，繞過電極體部，隨后穿過抓捕器的頭端空隙，固定金屬環(huán)，回撤抓捕器，將點電極導(dǎo)線固定于鞘管頭端，同時回撤抓捕器和金屬環(huán)，將電極體部回拉入鞘管內(nèi)，撤出體外[12]。

5 主動和被動固定導(dǎo)線的拔除

主動固定導(dǎo)線由于導(dǎo)線頭端有主動固定裝置，其固定更為牢靠，因而其導(dǎo)線移位的概率較小，但其拔除較被動固定導(dǎo)線困難。研究表明，主動固定導(dǎo)線拔除的成功率比被動固定導(dǎo)線要低。Pecha等[13]進行的一項研究中含有6例主動固定導(dǎo)線和16例被動固定導(dǎo)線病例，其中主動固定導(dǎo)線成功拔除的比例只有50%，而16例被動固定導(dǎo)線全部成功拔除。

5.1 主動固定的冠狀竇導(dǎo)線的拔除

目前可以主動固定的冠狀竇導(dǎo)線只有The Attain Starfix Model 4195 一種，這是一種5F的單極導(dǎo)線。它解決了冠狀竇導(dǎo)線容易移位的問題，基本不需要二次手術(shù)來調(diào)整導(dǎo)線的位置。但由于導(dǎo)線頭端有固定裝置，拔除這種導(dǎo)線非常困難，往往需要輔助設(shè)備，常用的有激光鞘管、機械擴張鞘管[14]、機械旋磨鞘管、高頻電刀等。

應(yīng)用evolution 系統(tǒng)機械旋磨鞘管拔除主動固定導(dǎo)線： Kypta 等[9]報道了6例因為植入系統(tǒng)感染應(yīng)用一代和二代Evolution機械旋磨鞘管(Cook Intravascular Inc.,USA)拔除主動固定導(dǎo)線的病例。結(jié)果6例患者全部成功拔除導(dǎo)線，其中一例患者出現(xiàn)了心包壓塞，行外科干預(yù)后發(fā)現(xiàn)在冠狀竇的側(cè)面靜脈被割開了長約5 mm的開口。導(dǎo)線的固定端均可見到纖維組織生長。

有研究者應(yīng)用高頻電刀來分離導(dǎo)線與組織的粘連部分，也有一定的成功率。Curnis等[15]進行的一項有41例患者參與的研究中，有5例冠狀竇導(dǎo)線拔除的患者采用了高頻電刀鞘管進行冠狀竇導(dǎo)線拔除，結(jié)果顯示并沒有出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。該研究中高頻電刀鞘管是作為最后的方案來進行的，風(fēng)險較大，需要有外科醫(yī)生的配合。

總的來說主動固定導(dǎo)線的拔除風(fēng)險較大，拔除導(dǎo)線時需要外科待命、多學(xué)科合作來保證患者的安全，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

5.2 被動固定冠狀竇導(dǎo)線的拔除

被動固定導(dǎo)線比主動固定導(dǎo)線更容易出現(xiàn)導(dǎo)線的移位。多數(shù)研究顯示其拔除較主動固定導(dǎo)線簡單，原因是它沒有主動固定頭端，導(dǎo)線頭端周圍纖維化的程度也較主動固定導(dǎo)線為輕。

大多數(shù)植入時間較短的被動固定的冠狀竇導(dǎo)線可以直接移除。Bongiorni等[16]報道了37例拔除被動冠狀竇導(dǎo)線的病例，平均植入時間是19.5個月，其中27例(73%)可以直接移除。

6 拔除冠狀竇導(dǎo)線的并發(fā)癥

冠狀竇導(dǎo)線拔除手術(shù)難度較高，術(shù)中和術(shù)后都可能出現(xiàn)并發(fā)癥?？赡艹霈F(xiàn)：冠狀竇撕裂或夾層，可導(dǎo)致心包壓塞；冠狀竇分支夾層或閉塞，導(dǎo)致不能重新植入導(dǎo)線；右心房撕裂；頭靜脈或鎖骨下靜脈等靜脈血管撕裂；心房靜脈瘺[17]；肺栓塞；麻醉并發(fā)癥；囊袋感染；卒中；局部血腫；猝死；鎖骨下靜脈栓塞；氣體栓塞；出血、溶血；氣胸；心房撕裂、靜脈損傷、冠脈出血、心臟脫套損傷等。

不過，根據(jù)當(dāng)前的報道，手術(shù)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥的病例并不多見。很少數(shù)會需要外科的干預(yù)。 di Cori等[18]報道的單中心病例中，145例患者中僅一例出現(xiàn)了心包壓塞。Green等[19]報道一例冠狀竇主動固定導(dǎo)線拔除后導(dǎo)致的伴有冠脈撕裂的心房撕裂?；颊呤且晃?1歲的男性，已佩戴了6年的心臟復(fù)律裝置，因為絕緣導(dǎo)線破裂而需要拔除心臟復(fù)律導(dǎo)線。拔除過程中患者血壓下降，心臟超聲提示出現(xiàn)了心包壓塞。 心包穿刺失敗后行開胸心包血腫清除手術(shù)。手術(shù)修補了包括遠(yuǎn)端冠脈竇的幾處損傷，第一邊緣支出現(xiàn)出血，心前區(qū)出現(xiàn)嚴(yán)重的脫套損傷。

多學(xué)科的團隊合作可以保證患者的安全。隨時間進展冠狀竇導(dǎo)線會移位，主動固定導(dǎo)線可以減少導(dǎo)線移位的概率，但這也導(dǎo)致了拔除主動固定導(dǎo)線時更大的困難。如果拔除導(dǎo)線過程中出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動力學(xué)改變，應(yīng)該考慮到心房和靜脈損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

7 重新植入冠狀竇導(dǎo)線

冠狀竇導(dǎo)線拔除后大部分患者仍需要重新植入，但如果是因為患者對CRT沒有反應(yīng)功能而移除，就不適合再在冠狀竇重新植入一根導(dǎo)線，因為重置導(dǎo)線后患者仍有可能對CRT沒有反應(yīng)。這種情況可以嘗試選擇His束起搏來實現(xiàn)雙心室的同步化[20]。

如果不是因為感染，可以經(jīng)相同的途徑植入導(dǎo)線；如果是感染的病例，可在拔除導(dǎo)線血培養(yǎng)陰性72 h后再次植入導(dǎo)線。有時因為各種原因，會導(dǎo)致再次植入導(dǎo)線困難。常見的原因有冠狀竇的閉塞，閾值太高不能接受，膈神經(jīng)刺激等。

拔除導(dǎo)線后出現(xiàn)冠狀竇分支靜脈堵塞的概率很大。導(dǎo)線周圍纖維組織增生可以導(dǎo)致冠狀竇分支靜脈的閉塞，或者夾層，這樣就加重了再次植入導(dǎo)線的困難[21]。重新植入前可以用冠狀竇靜脈造影來評估患者冠狀竇的情況。拔除導(dǎo)線后的靜脈造影可以顯示導(dǎo)線拔除后出現(xiàn)的靜脈完全堵塞，以及靜脈竇的遠(yuǎn)端分支的情況。有研究認(rèn)為，拔除導(dǎo)線后的冠狀靜脈堵塞出現(xiàn)在留置導(dǎo)線>3個月的患者中，而與拔除導(dǎo)線的方法無關(guān)[22]。

如果是感染導(dǎo)致的，可以從右側(cè)再植入導(dǎo)線。不過這并不是常規(guī)的植入途徑，操作者可能不熟悉，導(dǎo)致植入成功率下降。拔除導(dǎo)線后冠狀竇的閉塞也會導(dǎo)致再次植入導(dǎo)線的失敗。

8 總結(jié)

隨著冠狀竇導(dǎo)線植入的增加，有研究提示導(dǎo)線感染的數(shù)量也在不斷增長[23]，越來越多的病例需要冠狀竇導(dǎo)線拔除。目前拔除冠狀竇導(dǎo)線的主要原因仍然是感染和導(dǎo)線移位，對于短期植入的導(dǎo)線可以直接移除，而時間較長的導(dǎo)線可能需要激光鞘管或者機械擴張鞘管等器械來拔除，對植入時間較長的主動固定導(dǎo)線的拔除和拔除導(dǎo)線后導(dǎo)線的再植入仍然未能得到很好的解決，部分病例需要外科手術(shù)來拔除導(dǎo)線。就目前的研究來看，仍然需要更好的設(shè)備和方法來實現(xiàn)更安全地拔除冠狀竇導(dǎo)線。我國的冠狀竇導(dǎo)線拔除技術(shù)起步晚，但各種專業(yè)器械已在國內(nèi)許多醫(yī)院應(yīng)用，取得了很好的臨床效果。我國的冠狀竇導(dǎo)線拔除技術(shù)已經(jīng)接近世界先進水平。

[1] Dickstein K, Vardas PE, Auricchio A,et al. 2010 focused update of ESC Guidelines on device therapy in heart failure: an update of the 2008 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure and the 2007 ESC Guidelines for cardiac and resynchronization therapy[J]. Eur J Heart Fail，2010，12(11):1143-1153.

[2] 中國生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)會心律分會.心律植入裝置感染與處理的中國專家共識2013[J].臨床心電學(xué)雜志，2013,22(4)：241-253.

[3] Wilkoff BL, Love CJ, Byrd CL, et al. Transvenous lead extraction: Heart Rhythm Society expert consensus on facilities, training, indications, and patient management[J]. Heart Rhythm，2009，6(7):1085-1104.

[4] Nagele H, Azizi M, Hashagen S，et al. First experience with a new active fixation coronary sinus lead[J]. Europace，2007，9(6):437-441.

[5] Bongiorni MG, Zucchelli G, Soldati E, et al. Usefulness of mechanical transvenous dilation and location of areas of adherence in patients undergoing coronary sinus lead extraction[J]. Europace，2007，9(1):69-73.

[6] Cronin EM, Wilkoff BL. Coronary Sinus Lead Extraction[J]. Heart Fail Clin,2017，13(1)：105-115.

[7] 昃峰，李鼎，王龍，等. 應(yīng)用激光鞘拔除電極導(dǎo)線的初步臨床經(jīng)驗[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2017，31(3): 204-209.

[8] Starck CT,Caliskan E,Klein H,et al. Results of transvenous lead extraction of coronary sinus leads in patients with cardiac resynchronization therapy[J].Chin Med J (Engl)，2013，126 (24):4703-4706.

[9] Kypta A,Blessberger H,Saleh K,et al. Removal of active-Fixation coronary sinus leads using a mechanical rotation extraction device[J].Pacing Clin Electrophysiol，2015,38(3):302-305.

[10] Bongiorni MG, Soldati E, Zucchelli G, et al. Transvenousremoval of pacing and implantable cardiac defibrillating leads using single sheath mechanical dilatation and multiple venous approaches: high success rate and safety in more than 2000 leads[J]. Eur Heart J,2008，29(23):2886-2893.

[11] Chu XM,Li XB,Zhang P,et al.Percutaneous extraction of leads from coronary sinus vein and branch by modified techniques[J].Chin Med J (Engl)，2012,125(20):3707-3711.

[12] 田軼倫,李學(xué)斌，王龍，等. 電極拔除的歷史沿革和現(xiàn)狀[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2014，28(3): 189-192.

[13] Pecha S, Kennergren C, Yildirim Y, et al. Coronary sinus lead removal: a comparison between active and passive fixation leads[J].PLoS One,2016,11(4):e0153651.

[14] Lisy M,Schmid E,Kalender G,et al. Coronary sinus lead extraction in CRT patients with CIED-related infection: risks, implications and outcomes[J].Minerva Cardioangiol, 2015,63(2):91-98.

[15] Curnis A, Bontempi L, Coppola G, et al. Active-fixation coronary sinus pacing lead extraction: a hybrid approach[J].Int J Cardiol,2012,156(3):e51-e52.

[16] Bongiorni MG, Zucchelli G, Soldati E,et al.Usefulness of mechanical transvenous dilation and location of areas of adherence in patients undergoing coronary sinus lead extraction[J]. Europace,2007, 9(1):69-73.

[17] Cronin EM, Brunner MP, Tan CD, et al. Incidence,management, and outcomes of the arteriovenous fistula complicating transvenous lead extraction[J].Heart Rhythm,2014,11(3):404-411.

[18] di Cori A,Bongiorni MG,Zucchelli G,et al. Large, single-center experience in transvenous coronary sinus lead extraction: procedural outcomes and predictors for mechanical dilatation[J].Pacing Clin Electrophysiol,2012,35(2):215-222.

[19] Green MS, Wu D, Patel V,et al. A case of arterial and venous tear during single lead extraction[J].Case Rep Cardiol, 2016:3836754.

[20] 李超,任曉慶.希氏束起搏的研究現(xiàn)狀和進展[J].實用心電雜志，2016,25 (6): 437-441.

[21] 白慧，任曉慶，馬堅,等.經(jīng)靜脈途徑拔除導(dǎo)線的臨床分析[J].中華心律失常學(xué)雜志，2015,19(4):254-256.

[22] Burke MC, Morton J, Lin AC,et al. Implications and outcome of permanent coronary sinus lead extraction and reimplantation[J]. J Cardiovasc Electrophysiol，2005,16(8):830-837.

[23] Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. 16-year trends in the infection burden for pacemakers and implantable cardioverter-defibrillators in the United States 1993 to 2008[J]. J Am Coll Cardiol，2011,58(10):1001-1006.