林蘇華 吳岳平 楊利娟

人體運動時，竇房結在神經(jīng)、體液等因素的調(diào)節(jié)下，或在各種生理因素的作用下，心率能夠隨著機體代謝需要的增加而適當增加的功能稱為“心臟變時功能”。而某些人群在某些狀態(tài)下，心率不能隨著機體代謝需要的增加而增加，或者增加后仍不能滿足機體代謝需求時，這就稱為心臟變時功能不良(chronotropic incompetence，CI)。平板運動試驗中，心率的變化是心臟功能檢測的主要指標之一，平板運動試驗還可以監(jiān)測到運動前、運動中和運動后連續(xù)的心電圖和血壓信息，所以近年來也被應用在人體心臟變時功能研究中。心臟變時性是心臟電生理和節(jié)律方面的一個重要功能，目前通過大量研究已形成共識:心臟變時功能是判斷心臟自主神經(jīng)功能的一個重要指標[1]，平板運動試驗可以準確有效地反映心臟變時功能[2]。

由于近年來人們飲食結構和生活方式的改變，高尿酸血癥(hyperuricemia，HUA)的發(fā)病率在我國成年人群中呈逐年升高的趨勢。對各地HUA患病率進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)我國HUA患者約占總人口的10%，且年輕化趨勢加劇[3]。本研究對正常人群和高尿酸人群進行平板運動試驗檢查，分析其心率、血壓以及心臟變時功能相關的指標，并進行統(tǒng)計分析，幫助找出兩組人群的心臟變時功能之間的差異。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2015年1月至2017年6月期間在我院接受平板運動試驗檢查結果為陰性的患者中選擇248例，其中男129例、女119例。根據(jù)臨床檢查及診斷結果將248例受試人群分為對照組(健康人群)127例，其中男65例、女62例，年齡(45.21±14.82)歲；高尿酸組121例(血尿酸>420 μmol/L)，其中男64例、女57例，年齡(47.70±16.15)歲。從年齡、性別等一般資料分析，兩組人群差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。選擇的檢查對象均排除高血壓，繼發(fā)性血尿酸增高者，如腫瘤、腎臟疾病、甲狀腺功能減退等，并于運動前停用β受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑等72 h，且排除抑郁焦慮等心理疾病的影響。

1.2 研究方法

采用美國GE公司T2100平板運動機，行標準Bruce運動方案，運動過程中眼球受試者至少達到次級量，即至少達到預計最大心率，即[(220-年齡)×85%]，且運動試驗結果陰性。運動前測量患者站立位血壓及基礎心率，連續(xù)同步監(jiān)測運動前、運動中及運動后體表12導聯(lián)心電圖，并每2 min測一次血壓，直至運動停止后心率及血壓都恢復到運動前水平視為平板運動試驗結束。運動試驗終止指征如下：① 患者無法耐受，主動要求終止試驗；② 運動量增加后出現(xiàn)明顯心絞痛；③ 運動負荷量增加后出現(xiàn)臨床缺血證據(jù)，收縮壓比運動前下降≥10 mmHg；④ 出現(xiàn)嚴重的心律失常，如室性心動過速、心室撲動、心室顫動等；⑤ 出現(xiàn)頭暈、共濟失調(diào)、黑蒙、暈厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；⑥ 出現(xiàn)發(fā)紺、皮膚濕冷蒼白等灌注不良的征象；⑦ 運動后較運動前出現(xiàn)ST段抬高≥1 mm或ST段下斜型或水平型壓低≥2 mm。

觀察指標：① 達到運動峰值時間；② 心臟變時性指數(shù)(CRI)；③ 休息2 min后心率下降百分比；④ 休息2 min后血壓下降百分比；⑤ 心率恢復時間；⑥ 血壓恢復時間。

CRI是指平板運動試驗過程中達到Bruce分級二級時，心率儲備與代謝儲備之比。CRI與運動能力強弱相關，與患者年齡及身體狀況無關。CRI與心率儲備成正比，與代謝儲備成反比。心率儲備可以通過(運動后心率-靜息心率)與(最大預測心率-靜息心率)的比值計算，最大預測心率=220-年齡(歲)；而代謝儲備則可以用(實際運動后代謝值-1)與(極量運動的代謝值-1)的比值進行計算。CRI正常范圍為0.8～1.3，<0.8時為變時功能不全，>1.3時為變時功能過度。

1.3 統(tǒng)計學方法

2 結果

高尿酸組運動峰值時間較對照組縮短，高尿酸組心臟變時指數(shù)不良人數(shù)較對照組顯著增多，高尿酸組運動2 min后心率下降百分比及運動2 min后血壓下降百分比較對照組減小，高尿酸組心率及血壓恢復時間較對照組延長，高尿酸組心率恢復時間晚于血壓恢復時間。兩組間各項指標比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

3 討論

HUA長期以來被認為是代謝異常的一種標記，人們多認為它只是會導致痛苦但臨床可控，且不會危及生命的一類疾病。HUA常常無臨床癥狀，多數(shù)人因為痛風性關節(jié)炎或痛風結節(jié)才對它引起重視，但事實上HUA可引起或加重多系統(tǒng)疾病——HUA常與高血壓、高脂血癥、2型糖尿病、肥胖、胰島素抵抗等伴發(fā)，易引起心臟自主神經(jīng)病變[3]。心臟自主神經(jīng)病變往往預后不良，可是臨床表現(xiàn)隱匿，容易被忽視，所以就需要有效的檢查手段對心臟的自主神經(jīng)功能進行判斷，預測心血管事件發(fā)生的風險，給予及時的預防和治療。近年來中外學者提出了心臟變時功能能夠反映心臟自主神經(jīng)(包括交感神經(jīng)和迷走神經(jīng))的功能，并進行了大量的研究。眾所周知，心臟是由交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)共同支配的，二者對心臟的作用是相互影響的，對心臟活動的調(diào)節(jié)作用相反。即交感神經(jīng)是心臟的加速神經(jīng)，迷走神經(jīng)是心臟的減速神經(jīng)，平時兩者都處于興奮狀態(tài)，并都持續(xù)的發(fā)放緊張性沖動來調(diào)節(jié)心臟。在兩者相互作用下，對抗達到平衡，并反映在靜息狀態(tài)下的心率上。但心臟的雙重神經(jīng)支配作用并不均衡，迷走神經(jīng)占優(yōu)勢。運動開始時，迷走神經(jīng)張力隨即下降、興奮性受到抑制，交感神經(jīng)活動增加、興奮性增強，兩者效果疊加，心率上升[4]；運動停止后，迷走神經(jīng)活性恢復，心率快速回降[5]。目前，我們可以控制運動負荷和運動時間的研究只有平板運動試驗。因它有程序化和標準化的運動方案，能做到定性判斷和定量分析，可以測出靜息和極量運動之間不同心率的多個數(shù)據(jù)點，能夠分析靜息、次極量、極量運動時的反應。近年來越來越多的研究證實，平板運動試驗對檢測心臟變時功能有重要臨床價值，可以作為評價心臟自主神經(jīng)功能的有效手段。

表1 高尿酸組與對照組各項指標比較

研究發(fā)現(xiàn)，心臟變時功能不良的患者心血管事件的危險性增加，預后不良[6-7]。平板運動試驗檢查中發(fā)現(xiàn)，心臟變時功能不良可以作為診斷冠心病的有意義的指標[8]。本研究在排除器質(zhì)性疾病的基礎上觀察高尿酸人群的心臟變時功能，數(shù)據(jù)分析結果表明：高尿酸組人群達到運動峰值時間較對照組明顯提前，提示運動耐量下降。心臟變時指數(shù)異常人數(shù)高尿素組明顯多于對照組。高尿酸人群運動2 min后心率下降百分比及血壓下降百分比減小，心率和血壓的恢復過程也較對照組減慢。平板運動試驗檢查的各項指標對比說明高尿酸人群臨床上容易出現(xiàn)心臟變時功能不良，提示其較易伴有心臟自主神經(jīng)功能紊亂[9]，出現(xiàn)自主神經(jīng)功能受損，發(fā)生心血管危險事件的概率明顯升高，所以臨床上應引起足夠的重視，對此類人群盡早進行積極的干預治療，提高其生活質(zhì)量，降低心血管危險事件的風險。同時，應該對高尿酸人群進行跟蹤隨訪，待患者的尿酸異常糾正后，檢查其心臟變時功能是否恢復，通過患者自身前后的對比，可更進一步反映高尿酸與心臟變時功能的關系。這將留待下一步研究后再進行闡述。

[1] 馮宏玲，王勝明.運動平板試驗終止運動心率迅速下降心電圖特點[J].實用心電學雜志，2004，13(6):431-432.

[2] Elhendy A，Mahoney DW，Khandheria BK，et al. Prognostic significance of impairment of heart rate response to exercise:impact of left ventricular function and myocardial ischemia[J].J Am Coll Cardiol，2003，42(5):823-830.

[3] 鐘?；?，明揚，萬沁，等.高尿酸血癥對心臟自主神經(jīng)功能的影響[J].臨床薈萃，2010，25(18)：1603-1604.

[4] Routledge HC，Townend JN.Why does the heart rate response to exercise predict adverse cardiac events?[J].Heart，2006，92(5):577-578.

[5] 郭繼鴻.心臟的變時性[J].臨床心電學雜志，2003，12(4):267-276.

[6] Brubaker PH，Kitzman DW.Chronotropic incompetence:causes,consequences,and management[J].Circulation，2011，123(9):1010-1020.

[7] Anjos-Andrade FD，Sousa AC，Barreto-Filho JA，et al.Chronotropic incompetence and coronary artery disease[J].Acta Cardiol，2010，65(6):631-638.

[8] 趙玉香，黃偉劍，孫麗卿.平板運動試驗心臟變時功能不全對冠心病的診斷價值[J].心電學雜志，2010，29(2):123-125.

[9] 林揆斌，李智，沈陽.高尿酸血癥對高血壓患者心律變異性的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志，2015，9(10)：1803-1805.