張榮君 張守文 邵明鳳 吳芳芳 王潔 魏延津

王佳藝 李新華

導(dǎo)管射頻消融術(shù)已成為陣發(fā)性室上性心動過速(paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT)的首選治療方法[1]，有研究證實單純室上速消融可以有效減少PSVT合并房性心律失常患者房性心律失常的復(fù)發(fā)[2]，導(dǎo)管消融治療PSVT已被廣為應(yīng)用。以往射頻消融治療心律失常需在X線透視下進行，三維標測系統(tǒng)的問世彌補了常規(guī)標測模式中存在的靶點標測耗時、X線曝光時間長的缺陷，同時提高了手術(shù)安全性及成功率。EnSite Velocity三維電解剖標測系統(tǒng)(簡稱“EnSite”)就是一項有代表性的三維標測技術(shù)。該系統(tǒng)通過三維體表電極片構(gòu)建的心腔電場，實時感知、追蹤和定位具有弱電效應(yīng)的電極導(dǎo)管在血管腔內(nèi)的移動軌跡，以三維結(jié)構(gòu)的方式再現(xiàn)血管及心腔的解剖形態(tài)，并精確引導(dǎo)電極導(dǎo)管移動和可重復(fù)性地到達心腔解剖部位。這種標測技術(shù)在完全非X線透視的情況下，實現(xiàn)了等同于X線透視下操控導(dǎo)管行射頻消融的功能。

本研究在應(yīng)用EnSite引導(dǎo)零X線下PSVT射頻消融的過程中，探討零X線消融的質(zhì)控因素，評價零X線下臨床上常用的4種消融導(dǎo)管的可行性和安全性，為零X線下對PSVT患者行射頻消融的質(zhì)控管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

從2015年5月至2017年9月來我院行PSVT射頻消融的共502例患者中，選取同意行零X線射頻消融的PSVT患者467例，其中男219例、女248例;根據(jù)排除標準，最終入選458例。根據(jù)PSVT的類型，將這458例患者分成房室結(jié)雙徑路組、左側(cè)旁道組和右側(cè)旁道組。本研究選擇我院射頻導(dǎo)管比較齊全的4個品牌——強生、惠泰、美敦力和圣猶達。根據(jù)所用消融導(dǎo)管的不同，將每組隨機分為強生組、惠泰組、美敦力組和圣猶達組。行射頻消融的術(shù)者固定，為一名主任醫(yī)師，從事心律失常射頻消融 25年，已累計完成PSVT消融1508例，并于本研究前開展三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)PSVT消融治療達2年。

1.2 入選及排除標準

入選標準：① 有典型心悸發(fā)作病史；② 心悸發(fā)作時心電圖為窄QRS心動過速，或者食管調(diào)搏誘發(fā)窄QRS心動過速；③ 術(shù)前檢查無消融禁忌證；④ 對病情及手術(shù)相關(guān)事項知情理解，同意在EnSite引導(dǎo)下行零X線射頻消融術(shù)；⑤ 簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：① 電生理檢查不能誘發(fā)PSVT；② 不同意應(yīng)用EnSite引導(dǎo)零X線下射頻消融;③ 電生理檢查證實兩種類型心律失?；颊?④ 外周血管入路異?；颊摺?/p>

1.3 電生理檢查流程

穿刺左、右股靜脈，設(shè)置EnSite參數(shù)，經(jīng)左股靜脈送入可調(diào)彎10極冠狀靜脈竇(CS)電極(圣猶達醫(yī)療用品有限公司)，在EnSite引導(dǎo)下送至上腔靜脈后回撤打彎，送至右心室，再回撤送入CS。自導(dǎo)管進入靜脈系統(tǒng)時計時，10 min后如不能送入CS，則進行下一步：將可調(diào)彎10極CS電極送入右室心尖部做心室刺激電極。穿刺左鎖骨下靜脈，在EnSite引導(dǎo)下送入長導(dǎo)絲，連接轉(zhuǎn)接線，證實導(dǎo)絲進入下腔靜脈后送入鞘管，送入固定彎10極CS電極(強生醫(yī)療器材有限公司)，10 min后如不成功，則改為X線透視下經(jīng)左鎖骨下靜脈途徑送入CS，并將該病例剔出零X線射頻研究。經(jīng)右股靜脈在EnSite引導(dǎo)下送入右室4極電極(強生醫(yī)療器材有限公司)至右室心尖部。電生理檢查以出現(xiàn)房室結(jié)折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia，AVNRT)及旁道參與的房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT)為主要終點。

1.4 消融流程

電生理檢查后，將467例室上速患者分為房室結(jié)雙徑路、左側(cè)旁道和右側(cè)旁道三種類型，分別記錄送消融導(dǎo)管入血管至消融成功的時間。根據(jù)所用消融導(dǎo)管的不同，將每種類型的心律失常隨機分為強生組、惠泰組、美敦力組和圣猶達組。

1.4.1 房室結(jié)雙徑路消融操作 在三維模型及腔內(nèi)電圖引導(dǎo)下，將消融導(dǎo)管送入右室，逐漸回撤，觀察消融電極腔內(nèi)電圖;出現(xiàn)希氏束波即開始標記，逐點標測，直至希氏束波消失。此時將消融電極打彎，并左右旋轉(zhuǎn)，尋找小A大V波靶點，三維模型右前斜位(RAO)、左前斜位(LAO)確認未落于希氏束軌跡后放電，15 s不出現(xiàn)交界心律，停止放電，緩慢抬高導(dǎo)管頭端再次尋找靶點。如操作時間超過30 min，未出現(xiàn)慢交界，則改為X線透視。每次放電均作標記、存儲。程序電刺激房室傳導(dǎo)跳躍現(xiàn)象消失，且不能誘發(fā)出PSVT為消融終點。能量設(shè)置為55 ℃、30 W，溫控模式。

1.4.2 左側(cè)旁道消融操作 電生理檢查證實左側(cè)旁道，穿刺右股動脈，送入消融電極;在原三維模型及新建三維模型引導(dǎo)下，再將其送至主動脈瓣，打彎送入左心室；結(jié)合電生理檢查結(jié)果，在三維模型引導(dǎo)下將消融導(dǎo)管送入靶點，消融電極頭端指向CS電極。在CS電極參考下通過系統(tǒng)標測到最早激動點(顯性旁路為竇性心律下的V波，隱性旁路為S1S1=500 ms刺激右心室時的A波)為消融靶點。如操作時間超過30 min，則改為X線透視。每次放電均作標記、存儲。δ波消失、心室起搏室房分離或局部室房分開、心房及心室程序刺激呈遞減傳導(dǎo)為消融終點。能量設(shè)置為60 ℃、30 W，溫控模式。

1.4.3 右側(cè)旁道消融操作 Swartz鞘(SR0)輔助，經(jīng)右股靜脈送入消融電極。在三維模型引導(dǎo)下將消融導(dǎo)管送入靶點，消融電極頭端指向瓣環(huán)位置。通過系統(tǒng)標測最早激動點(顯性旁路為竇性心律下的V波，隱性旁路為S1S1=500 ms刺激右心室時的A波)為消融靶點。如操作時間超過60 min，則改為X線透視。每次放電均作標記、存儲。δ波消失、心室起搏室房分離或局部室房分開、心房及心室程序刺激呈遞減傳導(dǎo)為消融終點。能量設(shè)置為60 ℃、30 W，溫控模式。

1.5 統(tǒng)計學分析

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料

入選的零X線射頻消融的PSVT患者共467例，按排除標準將9例排除出統(tǒng)計范圍，共納入研究458例。9例排除患者：4例為左右兩側(cè)旁路的AVRT；2例AVNRT合并AVRT；2例左側(cè)旁道，年齡較大,腹主動脈嚴重迂曲，送入消融導(dǎo)管困難，改為穿間隔途徑；1例右側(cè)旁道的患者導(dǎo)管不能通過靜脈，造影考慮為右髂總靜脈與下腔靜脈交界處陳舊性血栓。共入組458例，其中男213例(46.5%)、女245例(53.5%)，年齡(47.39±13.30)歲;AVNRT 263例(57.4%)，AVRT 195例(42.6%)，其中左側(cè)旁道147例(32.1%)，右側(cè)旁道48例(10.5%)。

2.2 電生理檢查

在接受電生理檢查的所有458例中，可調(diào)彎10極順利到達CS的有302例(65.9%)；穿刺鎖骨下靜脈送入固定彎10極CS電極的有156例(34.1%)。所有患者的檢查均在零X線下操作完成，且過程順利。

2.3 零X線消融成功率、消融導(dǎo)管操作及消融時間

2.3.1 消融導(dǎo)管零X線完成率比較 共379例(82.8%)在設(shè)定的時間內(nèi)完成全程零X線消融。各品牌消融導(dǎo)管零X線消融完成率見表1。房室結(jié)雙徑路組：各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。左側(cè)旁道組：強生組優(yōu)于惠泰組(χ2=9.471，P=0.002)、美敦力組(χ2=24.289，P<0.01)和圣猶達組(χ2=41.475，P<0.01)；惠泰組優(yōu)于美敦力組(χ2=4.430，P=0.035)和圣猶達組(χ2=15.179，P<0.01)；美敦力組優(yōu)于圣猶達組(χ2=13.592，P<0.01)。右側(cè)旁道組：各組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，強生組分別與惠泰組(χ2=1.043，P=0.307)、美敦力組(χ2=1.043，P=0.307)和圣猶達組(χ2=0.000，P=1.000)比較，差異無統(tǒng)計學意義；惠泰組分別與美敦力組(χ2=0.000，P=1.000)和圣猶達組(χ2=1.043，P=0.307)比較；美敦力組與圣猶達組比較(χ2=1.043，P=0.037)，差異也無統(tǒng)計學意義。

表1 各品牌消融導(dǎo)管零X線消融完成率比較

2.3.2 房室結(jié)雙徑路消融中各品牌消融導(dǎo)管操作及消融時間 所有房室結(jié)雙徑路組患者的消融均在設(shè)定的時間內(nèi)完成。強生組、惠泰組、美敦力組及圣猶達組消融導(dǎo)管的操作時間分別為(17.71±4.58) min、(17.51±4.42) min、(17.32±5.34) min和(17.69±4.64) min，各組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。四組的消融時間分別為(208.0±83.9) s、(191.3±69.1) s、(201.8±81.6) s和(206.9±87.6) s，各組比較差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 并發(fā)癥

射頻消融并發(fā)癥的發(fā)生率為1.1%(5/458)。其中，心包壓塞1例，發(fā)生于左側(cè)旁道組中的惠泰組。在零X線射頻導(dǎo)管操作過程中，患者訴胸悶，隨后X線透視及心臟彩超證實有少量心包積液，觀察30 min后積液無增多，遂結(jié)束手術(shù)，術(shù)后3 d積液消失。完全性右束支阻滯(CRBBB)1例，發(fā)生于電生理檢查中，可調(diào)彎10極電極進入CS未成功，將其導(dǎo)入右心室過程中，因操作原因致CRBBB。一度房室阻滯2例，房室結(jié)雙徑路組使用強生和圣猶達導(dǎo)管消融時各發(fā)生1例；以上2例患者術(shù)中、術(shù)后均給予地塞米松治療3 d，觀察1個月后隨訪，PR間期恢復(fù)正常。股動脈血腫1例。

3 討論

X線透視下行心臟介入手術(shù)對患者及術(shù)者均會產(chǎn)生潛在的輻射損害，尤其是致癌風險與輻射劑量呈高度相關(guān)性；對于正處于發(fā)育期的兒童、孕婦及免疫功能低下的特殊人群等，當其必須行射頻消融時，X線就成了禁忌[3]。低劑量X線甚至零X線一直是術(shù)者追求的目標。自三維標測系統(tǒng)問世以來，射頻消融技術(shù)更趨成熟。近年來，應(yīng)用三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)室上速導(dǎo)管消融的研究[4-9]，其安全性和有效性均得以證實。然而，盲目追求零X線是目前臨床上應(yīng)該避免的傾向。

本研究中,術(shù)者應(yīng)用Carto3系統(tǒng)及EnSite Velocity系統(tǒng)進行零X線下PSVT射頻消融已有2年，認為上述三維標測系統(tǒng)都能快速構(gòu)建出心血管腔的三維幾何模型；可以標注出希氏束區(qū)域位置并設(shè)置警示標識，以盡量避免損傷；消融過程中，能多體位顯示導(dǎo)管位置，提示導(dǎo)管的貼靠程度，精確標記消融靶點，避免不必要的重復(fù)消融。但Carto3系統(tǒng)的導(dǎo)管兼容性差;而EnSite Velocity系統(tǒng)可連續(xù)記錄任何一根電極導(dǎo)管在心血管腔內(nèi)的移動情況，顯示散點狀軌跡圖，更適合零X線下行PSVT射頻消融。因此本研究中使用的三維標測系統(tǒng)為后者，所選擇的導(dǎo)管都是臨床上常用的規(guī)格比較齊全的導(dǎo)管。

文獻[4]、[5]均指出，EnSite系統(tǒng)引導(dǎo)下的房室結(jié)雙徑路、右側(cè)旁道的零X線消融能獲得較理想的成功率。本研究結(jié)果與之相似，所有房室結(jié)雙徑路的消融均在設(shè)定的時間內(nèi)完成。強生組、惠泰組、美敦力組及圣猶達組消融導(dǎo)管操作及消融時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義。48例右側(cè)旁道室上速患者中，46例在設(shè)定時間內(nèi)完成，4個品牌消融導(dǎo)管的完成率比較差異均無統(tǒng)計學意義，且均有較高的成功率(90%以上)。盡管在房室結(jié)雙徑路、右側(cè)旁道的零X線消融中所使用的強生、惠泰、美敦力及圣猶達導(dǎo)管的設(shè)計理念不盡相同，但4種消融導(dǎo)管應(yīng)用的效果相當，因此皆可選用。這是因為消融導(dǎo)管可以細標希氏束區(qū)范圍，三維顯示三尖瓣環(huán)，便于引導(dǎo)消融導(dǎo)管進一步精細定位；當不易準確定位旁道位置時，可以全程記錄消融導(dǎo)管移動標測的位置和相應(yīng)的電位變化，再回溯確定最佳靶點；也可以通過激動標測來確定靶點位置。消融過程中，在三維引導(dǎo)下能夠精確定位消融導(dǎo)管，進行旁道阻斷，而且消融導(dǎo)管容易通過三維定位再次回到有效靶點進行鞏固，右側(cè)旁道時使用SR0輔助，提高了手術(shù)成功率，相應(yīng)地縮短了手術(shù)時間。

逆動脈行三維引導(dǎo)下的左側(cè)旁道消融面臨較大的挑戰(zhàn)。本研究結(jié)果顯示，在30 min內(nèi)總完成率僅47.6%(70/147)；強生組、惠泰組、美敦力組及圣猶達組完成率分別為88.9%(32/36)、56.8%(21/37)、32.4%(12/37)和13.5%(5/37)，強生組顯著優(yōu)于其他各組；惠泰組優(yōu)于美敦力組和圣猶達組。產(chǎn)生以上差異可能有兩方面的原因：一是消融導(dǎo)管逆行經(jīng)主動脈進入左心室到靶點位置難度較大(須經(jīng)過主動脈瓣、腱索及乳頭肌才能到達消融位置)，導(dǎo)管在左心室中操作困難，逆動脈途徑時，不易到達消融位置；二是各個品牌的消融導(dǎo)管頭端的柔順性、通過性、可操控性及設(shè)計理念不同，一些導(dǎo)管不完全適用于在零X線下操作。本研究中，圣猶達消融導(dǎo)管應(yīng)用于左側(cè)旁道射頻消融時，其完成率僅為13.5%，操作中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管跨越主動脈瓣和到達靶點均有困難，所有失敗病例在X線透視下均完成了射頻消融。分析原因在于圣猶達消融導(dǎo)管的頭端柔順性差，逆動脈途徑時，不易在零X線下操作，并且因左心室結(jié)構(gòu)復(fù)雜，零X線下操作時也難以建立精確的三維模型，強行操作將面臨室壁穿孔的風險。應(yīng)用圣猶達導(dǎo)管消融左側(cè)旁道時，臨床操作中發(fā)現(xiàn)，穿間隔途徑可有效避免上述風險，因此，使用圣猶達導(dǎo)管行左側(cè)旁道消融時，我們推薦穿間隔入路?；萏┙M1例在左側(cè)旁道零X線射頻導(dǎo)管操作過程中，發(fā)生心包壓塞癥狀，X線透視及心臟彩超證實有少量心包積液。故在零X線下行左側(cè)旁道消融時，我們推薦強生的nonNAV A彎(黃把)、B彎(紅把)消融導(dǎo)管，其頭端較柔軟，通過性好。零X線下，由于D彎(藍把)彎度較大，難以安全有效地到達靶點，易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端頂于心室游離壁或鉤掛于腱索乳頭肌的情況。零X線下射頻消融與傳統(tǒng)X線透視下操作有所不同，為保證安全，故對于左側(cè)旁道射頻消融，我們推薦上述兩種導(dǎo)管。因本研究為單中心、小樣本的研究，僅對零X線左側(cè)旁道射頻消融進行了初步探討，仍需大規(guī)模前瞻性對照研究。期待隨著器械的改進、技術(shù)的成熟，對于左側(cè)旁道的零X線消融出現(xiàn)更合適的消融導(dǎo)管。

本研究電生理檢查過程順利，雖然僅65.9%的可調(diào)彎10極CS電極順利到位，但可避免零X線下穿刺鎖骨下靜脈帶來的風險。

本研究被排除在統(tǒng)計范圍之外的9例患者中，3例為血管異常。有2例年齡較大(各為75、78歲)的左側(cè)旁道PSVT男性患者，腹主動脈嚴重迂曲導(dǎo)致送入消融導(dǎo)管困難，改為穿間隔途徑；1例顯性右側(cè)旁道的患者，消融導(dǎo)管不能通過靜脈，造影考慮為右髂總靜脈與下腔靜脈交界處陳舊性血栓。因此在患者存在血管解剖異常而未事先了解的情況下，導(dǎo)管通常難以順利移動到位。三維電解剖標測系統(tǒng)無法探明所有的解剖異常區(qū)域，此時只能借助X線透視行解剖造影或參照骨性標志來評估導(dǎo)管的立體空間位置。

本研究中，并發(fā)癥發(fā)生率為1.1%(5/458)。除了較重的心包壓塞1例(發(fā)生于左側(cè)旁道組的惠泰組)外，其余病例病情較輕，為射頻消融中常見的CRBBB、一度房室阻滯及股動脈血腫。我們認為零X線下導(dǎo)管消融操作的時間越長，風險越大。如在限定的時間內(nèi)不能完成零X線射頻消融，送入導(dǎo)管有困難，則必須分析原因，結(jié)合X線透視進行消融。

綜上所述，零X線下PSVT消融過程中的質(zhì)量控制節(jié)點現(xiàn)總結(jié)如下：① 選擇合適、熟悉的三維標測系統(tǒng)，筆者推薦EnSite系統(tǒng)。② 根據(jù)心律失常類型和術(shù)者的操作習慣，選擇合適的消融導(dǎo)管；強生、惠泰、美敦力和圣猶達這4個品牌的導(dǎo)管對房室結(jié)雙徑路、右側(cè)旁道消融都適用，電生理檢查時建議先使用可調(diào)彎10極CS電極。③ 術(shù)者根據(jù)自身的情況設(shè)定零X線的手術(shù)時間，本研究中設(shè)定房室結(jié)雙徑路、左側(cè)旁道消融為30 min，右側(cè)旁道為60 min。④ 房室結(jié)雙徑路零X線消融有較高的成功率。在三維模型上準確標記出希氏束走行是關(guān)鍵，即將希氏束在三維模型上形象地逐點標記出，我中心習慣以黃色點標記，可形象地顯示希氏束走行，消融時確保導(dǎo)管遠離希氏束。⑤ 右側(cè)旁道消融時依靠激動標測，輔助使用SR0能獲得較高的成功率。⑥ 左側(cè)旁道消融時推薦強生的nonNAV A彎(黃把)、B彎(紅把)消融導(dǎo)管。⑦ 術(shù)者須密切觀察病情變化，術(shù)中操作時動作要輕柔，結(jié)合不同的三維體位緩慢推送導(dǎo)管，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。⑧ 術(shù)中如懷疑有導(dǎo)管操作并發(fā)癥，必要時須及時采取X線透視觀察。

[1] 中華醫(yī)學會心血管病學分會, 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與心電生理分會, 中華心血管病雜志編輯委員會, 等. 室上性快速心律失常治療指南[J]. 中華心血管病雜志, 2005, 33(1)：2-15.

[2] 陳麗華, 衛(wèi)展揚, 莫靜蘭, 等. 單純室上速消融治療陣發(fā)性室上性心動過速合并房性心律失常的療效觀察[J]. 實用心電學雜志, 2017, 26(5)：331-334.

[3] Perisinakis K,Damilakis J,Theocharopoulos N,et al. Accurate assessment of patient effective radiation dose and associated detriment risk from radiofrequency catheter ablation procedures[J]. Circulation, 2001, 104(1)：58-62.

[4] 屈百鳴, 錢琳艷, 車賢達, 等. 三維電場導(dǎo)航系統(tǒng)非透視引導(dǎo)下導(dǎo)管消融治療陣發(fā)性室上性心動過速[J]. 中國心臟起搏與心電生理雜志, 2011, 25(2)：108-110.

[5] 劉小青, 周旭, 楊剛, 等. EnSite NavX引導(dǎo)無X線透視射頻導(dǎo)管消融治療右側(cè)陣發(fā)性室上性心動過速[J]. 中華心律失常學雜志, 2011, 15(4)：275-278.

[6] 李賓公, 王夢洪, 鄭澤琪, 等. 三維標測指導(dǎo)下的陣發(fā)性室上性心動過速射頻消融[J]. 江西醫(yī)藥, 2012, 47(5)：451-452.

[7] 侯炳波, 姚焰, 張奎俊, 等. 減少術(shù)中X線曝光劑量治療陣發(fā)性室上性心動過速[J]. 中華心律失常學雜志, 2014, 18(5)：353-356.

[8] 林利, 高路, 崔烺, 等. 三維標測系統(tǒng)引導(dǎo)下射頻消融治療兒童陣發(fā)性心動過速[J]. 中華心律失常學雜志, 2013, 17(4)：294-297.

[9] 錢琳艷, 鄒海, 車賢達, 等. 三維導(dǎo)航下的陣發(fā)性室上性心動過速導(dǎo)管消融術(shù)的療效分析[J]. 中華醫(yī)學雜志, 2016, 96(35)：2821-2824.