蔣超 馬孟霞

綜述

琚堅(jiān)

審校

早在1953年，Kowalski等[1]就發(fā)現(xiàn)了肝硬化患者血流動(dòng)力學(xué)的改變。隨著研究的不斷深入，2005年世界胃腸病學(xué)大會(huì)明確提出了肝硬化心肌病(cirrhotic cardiomyopathy，CCM)的定義，即在肝硬化基礎(chǔ)上發(fā)生的心功能障礙，以心肌對(duì)應(yīng)激的收縮反應(yīng)受損、伴或不伴有舒張功能不全及心電圖異常為特征[2]。部分患者在安靜狀態(tài)時(shí)即可被診斷，或者通過(guò)生理、藥理刺激試驗(yàn)來(lái)診斷[3]。與沒(méi)有心臟受累的肝硬化患者相比，伴有心臟異常的肝硬化患者死亡率更高[4]。心臟電生理異常在肝硬化患者很常見(jiàn)，包括QT間期延長(zhǎng)、變時(shí)性不全和機(jī)電解耦等[5]。心電圖為記錄心臟電活動(dòng)最常用的非侵入性檢查方法，心電圖改變被作為診斷肝硬化心肌病的有力證據(jù)之一[3]，但由于缺乏特異性，往往不被臨床醫(yī)生重視。近年，關(guān)于肝硬化心電方面的研究越來(lái)越多，并取得較大的進(jìn)展。本文將對(duì)肝硬化心電圖改變的相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 心臟電生理異常的發(fā)生機(jī)制

目前關(guān)于肝硬化時(shí)心臟電生理異常的具體機(jī)制仍不清楚。從細(xì)胞水平來(lái)看，心肌動(dòng)作電位的產(chǎn)生和傳導(dǎo)與細(xì)胞膜兩側(cè)離子濃度及通道功能狀態(tài)有關(guān)。在肝硬化動(dòng)物模型的研究中發(fā)現(xiàn)，肝硬化時(shí)心肌細(xì)胞膜發(fā)生改變，鈉、鈣通道活性受到影響[6]。其次，晚期肝硬化患者常伴有膽汁淤積，膽汁可影響心肌細(xì)胞膜功能[7]。此外，還有研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化患者交感神經(jīng)過(guò)度激活[8]，交感神經(jīng)張力增大進(jìn)一步導(dǎo)致β受體下調(diào)[9]。由此可以推測(cè)，在以上因素的綜合作用下，心肌的除極、復(fù)極受到影響，動(dòng)作電位的產(chǎn)生及傳導(dǎo)發(fā)生改變，導(dǎo)致心臟電生理的異常。

2 肝硬化與心電圖異常

2.1 QT間期及QTc間期

QT間期是最早用來(lái)預(yù)測(cè)心律失常的心電學(xué)指標(biāo)[10]，它是指心電圖上QRS波起點(diǎn)到T波結(jié)束，包括心室肌的除極、復(fù)極過(guò)程。QT間期延長(zhǎng)是對(duì)肝硬化患者電生理異常特征最廣泛的認(rèn)識(shí)。肝病患者中QT間期延長(zhǎng)在酒精性肝病患者中首次被發(fā)現(xiàn)[11]。隨后進(jìn)一步研究表明，這種改變?cè)诓煌∫虻母斡不颊咧卸己艹Ｒ?jiàn)[12-13]。由于QT間期受心率影響，因此應(yīng)用Bazzet校正公式計(jì)算出QTc更能反映心肌的動(dòng)作電位時(shí)程。研究證實(shí)，大部分肝硬化心臟受累病例都有QTc的延長(zhǎng)，且其發(fā)生率隨疾病的加重而升高[14]。

2.2 QT離散度

QT離散度(QT dispersion，QTd)是指心電圖各導(dǎo)聯(lián) QT間期變異的程度，反映了心室肌復(fù)極的不同步性和不穩(wěn)定性。這種復(fù)極不均一性極易產(chǎn)生折返激動(dòng)。王娟等[15]研究發(fā)現(xiàn)，肝硬化組QTd較非肝硬化組顯著增加。何炯紅等[16]對(duì)70例肝硬化患者與30例正常者進(jìn)行了比較研究，發(fā)現(xiàn)肝硬化患者QTd增加，且與肝功能損害嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。Baktir等[17]在對(duì)非酒精性肝病患者的研究中同樣發(fā)現(xiàn)QTd較對(duì)照組明顯增大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Zahmatkeshan等[18]研究發(fā)現(xiàn)，晚期肝硬化患者心率校正QTd(QTc離散度)較健康人群明顯增加。

2.3 Tp-Te間期及Tp-Te/QT值

Tp-Te間期指體表心電圖上T波頂點(diǎn)到T波結(jié)束的時(shí)程，Tp-Te間期代表跨室壁的不同層心肌細(xì)胞復(fù)極的離散度[19]。Akboga等[20]的一項(xiàng)橫斷面研究中，納入88例肝硬化確診患者作為觀察組，以及73例非肝硬化患者作為對(duì)照組，分析Tp-Te及Tp-Te/QT值，結(jié)果顯示肝硬化組明顯高于對(duì)照組，且與肝功能Child-Pugh分級(jí)及MELD評(píng)分顯著相關(guān)。國(guó)內(nèi)張海霞[19]的研究同樣發(fā)現(xiàn)，肝炎肝硬化患者與對(duì)照組Tp-Te間期比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并提出Tp-Te間期可以作為判斷肝炎肝硬化患者病情嚴(yán)重程度的輔助參考指標(biāo)，但Tp-Te /QT比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由于目前此類研究國(guó)內(nèi)外均較少，因此需要進(jìn)一步研究以明確Tp-Te間期及Tp-Te /QT值對(duì)肝硬化的臨床價(jià)值。

2.4 QRS波

2.4.1 碎裂QRS波 Das等[21]于2006年首次提出了碎裂QRS波(fragmented QRS complex，fQRS)的心電圖新概念，將fQRS定義為與主要心血管事件相關(guān)的相鄰至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)的伴有或不伴有病理性Q波的QRS波群三相波(RSR′型) 或多相波(QRS間期120 ms)，即QRS波群中存在R波切跡或S波底部切跡，或出現(xiàn)>1個(gè)R′波，并排除典型的束支阻滯(QRS≥120 ms) 或不完全性右束支阻滯圖形。在冠狀動(dòng)脈疾病和非缺血性心肌病等心血管疾病中，fQRS被認(rèn)為是心肌瘢痕的標(biāo)志物，可能與更嚴(yán)重的心血管結(jié)局有關(guān)[22-24]。Akboga等[20]的研究中發(fā)現(xiàn)肝硬化患者較對(duì)照組fQRS出現(xiàn)率明顯升高，且與肝病的嚴(yán)重程度成正比。Demir等[25]通過(guò)對(duì)189例失代償期肝硬化患者心電圖進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，fQRS的發(fā)生率高達(dá)31%，且與無(wú)fQRS的患者相比，有fQRS患者的舒張期和收縮期功能較差，認(rèn)為fQRS可作為患者死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。

2.5 ST-T改變

ST段及T波均表示心室肌的復(fù)極過(guò)程，無(wú)論是心臟原發(fā)性疾病還是繼發(fā)性改變，ST-T異常說(shuō)明心室肌復(fù)極發(fā)生改變。單霞等[29]曾對(duì)排除高血壓、冠心病的208例肝硬化患者進(jìn)行心電圖分析，其中有ST-T異常改變者84例(40.4%)，其中發(fā)生在側(cè)壁45例，下壁22例，其他部位14例。楊飛童等[30]研究發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者心臟病變的發(fā)生率顯著高于健康對(duì)照組，而在心電圖改變方面以QT間期延長(zhǎng)發(fā)生率最高，其次是QRS低電壓、ST段壓低。

2.6 心律失常

心肌肥厚(左室肥大和心室間隔增厚)和纖維化導(dǎo)致舒張功能障礙，并導(dǎo)致結(jié)構(gòu)不均質(zhì)性和心律失常風(fēng)險(xiǎn)[31]。心律失?？赡馨l(fā)生于肝硬化患者，房顫、房撲、室性早搏和室上性早搏都有報(bào)道[32]。雖然QT間期延長(zhǎng)、QT彌散度增加有發(fā)生惡性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)，但是肝硬化合并惡性心律失常的報(bào)道很少。一項(xiàng)來(lái)自意大利的隊(duì)列研究[33]結(jié)果卻顯示，肝硬化并非心房顫動(dòng)的誘發(fā)因素，而心房顫動(dòng)對(duì)肝硬化患者的病死率亦無(wú)影響。Zamirian等[34]納入1302例成人肝硬化患者進(jìn)行研究，僅有0.15%發(fā)生房顫，認(rèn)為肝硬化對(duì)房顫的發(fā)生有保護(hù)作用，分析原因可能與肝功能下降后代謝異常，抗心律失?；蚩寡孜镔|(zhì)蓄積有關(guān)。這就解釋了肝移植術(shù)后房顫為何高發(fā)。因此肝硬化是否導(dǎo)致房顫風(fēng)險(xiǎn)增加仍需要進(jìn)一步研究。

2.7 其他

國(guó)內(nèi)多項(xiàng)肝硬化心電圖回顧性研究[35-36]均表明肝硬化患者可有房室肥大的心電圖表現(xiàn)。李琳[28]通過(guò)乙肝肝硬化患者與乙肝非肝硬化患者比較發(fā)現(xiàn)，乙肝肝硬化患者左心室肥大與左心房肥大明顯增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Ortiz-Olvera等[37]通過(guò)對(duì)135例肝硬化死亡病例進(jìn)行尸體解剖，發(fā)現(xiàn)其中43%存在心臟大體解剖異常，特別是左心室肥厚及心臟增大。由此可見(jiàn)，體表心電圖可用于初步評(píng)估肝硬化時(shí)心臟解剖結(jié)構(gòu)的變化。

3 總結(jié)與展望

肝硬化是我國(guó)消化內(nèi)科中常見(jiàn)疾病，發(fā)病率高、預(yù)后差，已經(jīng)成為我國(guó)居民常見(jiàn)的死亡原因之一。肝硬化患者常伴有血流動(dòng)力學(xué)及心肌電生理的改變，導(dǎo)致心肌功能障礙，且隨著肝硬化病程的進(jìn)展而加重，在心電圖上可有相應(yīng)的表現(xiàn)。心電圖作為一項(xiàng)無(wú)創(chuàng)、快速、經(jīng)濟(jì)的檢查方法，易被患者接受。雖然肝硬化引起的心肌病變?cè)谛碾妶D上的表現(xiàn)多呈非特異性的，但仍可以借助其對(duì)病情進(jìn)行快速初步評(píng)估，同時(shí)結(jié)合其他輔助檢查，提高對(duì)肝硬化心肌病的診斷率，進(jìn)而提高患者遠(yuǎn)期生存率。

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