唐芹芹，劉海霞，徐江媚，陳玉娟，熊心猜

難辨認癬（tinea incognito）是由皮膚癬菌感染引起的淺部真菌病，皮損失去了體、股癬的典型環(huán)狀形態(tài)，常常表現(xiàn)為皮損周邊的鱗屑及紅斑邊界不清，炎癥不顯著，中央失去了自愈傾向，但真菌檢查有大量的菌絲和關節(jié)孢子[1]。Ive 和Marks[2]于1968 年觀察到部分被真菌感染的患者，其皮損形態(tài)與典型的體、股癬表現(xiàn)不一樣，初次診斷時難以由皮損形態(tài)聯(lián)想到真菌感染，故命名為 “難辨認癬”。同時，這些患者均使用過糖皮質激素，糖皮質激素使皮損形態(tài)發(fā)生變化，故難辨認癬又被稱為“激素修飾癬”。后來隨著學者們的不斷認識，目前該病的發(fā)生不僅僅與糖皮質激素有關，使用非激素類的藥物、過度搔抓或刺激等物理因素也與難辨認癬的發(fā)生相關。Verma[3]認為只有少數(shù)皮損形態(tài)不典型難以診斷的真菌感染性皮膚病才被稱為難辨認癬，糖皮質激素使癬的皮損形態(tài)發(fā)生變化應被命名為“激素修飾癬”。

1 臨床情況

據(jù)文獻報道，難辨認癬的病程最短的有2周[4]，一般數(shù)月，有的患者病程可長達十幾年。本病可發(fā)生于各年齡段，多見于中青年人群，目前發(fā)生該病的最大年齡為83歲[5]。難辨認癬可發(fā)生于全身各處，意大利[6,7]、伊朗[8]研究發(fā)現(xiàn)本病多見于軀干，其次是面部、腹股溝、四肢、頭部；但國內多見于面部[9-11]。該病臨床表現(xiàn)多種多樣，常表現(xiàn)為鱗屑較少、無邊緣隆起環(huán)、界限不清、中央可見膿皰、水皰，無自愈傾向，部分患者瘙癢明顯。皮損也可表現(xiàn)為毛囊炎樣改變、毛細血管擴張、紫癜、萎縮紋、色素減退，常容易被誤診為濕疹、銀屑病、脂溢性皮炎、酒渣鼻、紅斑狼瘡、多形性日光疹、單純皰疹、梅毒、壞疽性膿皮病等，但最常被誤診為濕疹和銀屑病。難辨認癬患者的臨床表現(xiàn)嚴重程度主要與宿主全身或局部皮膚的健康狀況，如患者年齡、肥胖、糖尿病、免疫抑制以及致病菌的毒力有關?；颊呖砂殡S其他部位的真菌感染，趾甲最為常見[12]，這類患者病程往往較長，也容易反復發(fā)作。

2 誘發(fā)因素

大量的國內外資料顯示，該病多數(shù)情況下發(fā)生于免疫功能健全的兒童和成年人，他們多是由于局部使用降低皮膚免疫功能的藥物所致。局部外用或者系統(tǒng)使用糖皮質激素是難辨認癬形成的最常見的誘因，使用治療銀屑病的藥物（糖皮質激素聯(lián)合維生素D3衍生物）或有美白作用的護膚品均可導致皮損出現(xiàn)不典型的表現(xiàn)[8,12,13]。盡管糖皮質激素是本病的誘發(fā)因素，但越來越多的報告提示難辨認癬患者也可發(fā)生于局部或者未系統(tǒng)使用糖皮質激素的患者。這類患者可因使用吡美莫司、他克莫司等鈣調神經(jīng)酶磷酸抑制劑[14-16]或者內服免疫抑制劑[4,17]而引起皮損形態(tài)難以辨認。意大利的一項調查顯示難辨認癬的形成因素并不單一，激素修飾癬這一名稱似乎已經(jīng)不適用，使用名稱“不典型癬”比難辨認癬更恰當[7]。本病也可見于曾患有其他皮膚屏障功能受損（如落葉性天皰瘡[18]、機械創(chuàng)傷）的患者；在免疫功能低下的人群也可發(fā)生本病，如患鼻咽癌[4]、人免疫缺陷病毒（human immunoddficiency virus，HIV）感染[19,20]。也有文獻報道患者的惟一致病因素是肝炎[21]。病情輕重也可與患者的年齡、性別、種族、生活方式、職業(yè)、居住環(huán)境等有關，尤其是患者的衛(wèi)生習慣越差感染真菌的機會越多[22]。Romano等[6]調查了154例患者中以女性居多，提示性激素水平也可能對本病有影響。

3 致病菌

皮膚癬菌按形態(tài)學可分為3個菌屬，即小孢子菌屬、毛癬菌屬及表皮癬菌屬。從生態(tài)學觀點分類也分為3種，即親人性皮膚癬菌（從人傳染給人）、親動物性皮膚癬菌（從動物傳染人）、親土壤性皮膚癬菌（從土壤傳染給人或動物）。致病菌種的分布因地理位置不同而有差異，意大利以紅色毛癬菌、犬小孢子菌為主[6,7]，其次是趾間毛癬菌；伊朗以疣狀毛癬菌為主[8]，其次是趾間毛癬菌；韓國以紅色毛癬菌多見[23]；而我國以趾間毛癬菌及石膏樣小孢子菌為主[9-11]。紅色毛癬菌屬于親人性皮膚癬菌，炎癥反應一般較輕，皮損范圍廣泛，但是常被宿主忽視，可持久存在。紅色毛癬菌在特殊情況下也可以導致膿皰出現(xiàn)，引起難辨認癬，多與皮膚局部的免疫功能降低有關[24]。趾間毛癬菌、犬小孢子菌屬于親動物性皮膚癬菌，常伴隨嚴重的炎癥，尤其在皮膚免疫功能降低時，可以模擬其他炎癥性疾病。石膏樣小孢子菌為親土性和親動物性皮膚癬菌，其致病機制與菌體自身釋放毒素、變態(tài)反應及蛋白酶炎癥作用有關[10-12]。

4 診斷方法

4.1 直接鏡檢

直接鏡檢是目前在臨床上初步診斷和排除真菌感染性疾病的重要方法，也是一種方便快捷的方法，能夠幫助臨床醫(yī)生在短時間內診斷真菌感染性疾病。臨床上KOH濕片法是直接鏡檢使用最早的方法，但10%KOH溶液浮載液的缺點是鱗屑溶解不充分，易出現(xiàn)假陰性，也可因載玻片上的污染物的影響出現(xiàn)假陽性。目前，熒光染色直接鏡檢能夠明顯提高準確率。在熒光顯微鏡特定的激發(fā)光波段下(340～400 nm),菌絲或孢子發(fā)出明亮的藍綠色熒光，真菌輪廓和黑暗背景可形成強烈對比反差,真菌形態(tài)結構較KOH濕片法更為清晰，非常便于找尋和識別。而且真菌熒光染色液也含10%KOH溶解角質，使組織透化。值得注意的是，熒光染色法也能標記植物纖維素，空氣和玻片上存在的少量纖維，在熒光顯微鏡下發(fā)熒光。但纖維形態(tài)一般不規(guī)則，大小、粗細、亮度等均與真菌有很大差異,沒有典型的真菌橫隔和出芽結構，憑經(jīng)驗一般可以避免假陽性情況的發(fā)生[25]。

4.2 真菌培養(yǎng)

真菌培養(yǎng)是真菌感染性疾病診斷的金標準。其缺點是培養(yǎng)所需時間較長，也可因刮取含真菌的鱗屑數(shù)量較少導致培養(yǎng)為假陰性，尤其在難辨認癬患者鱗屑較少的情況下。真菌培養(yǎng)過程中易受外界影響，可被細菌、曲霉污染，也可在轉種過程中出現(xiàn)錯誤的結果。

4.3 組織病理

因難辨認癬可以模擬其他多種疾病，臨床醫(yī)生很難在第一時間做出準確診斷，有時通過活檢發(fā)現(xiàn)菌絲或者關節(jié)孢子才得知是真菌感染。組織病理檢查結果若提示中性粒細胞在角質層或者毛囊中聚集時需要警惕真菌感染，常規(guī)蘇木精-伊紅（HE）染色皮膚癬菌不著色，通過過碘酸雪夫染色（periodic acid-schiff stain，PAS）等特殊染色可提高陽性率[5]，一般在角質層中可見紅染的菌絲。

4.4 分子生物學方法

分子生物學方法已經(jīng)逐漸被用于臨床及實驗室?？档垃F(xiàn)等[26]將轉化醫(yī)學用于難辨認癬的診斷和治療中，通過將患處鱗屑刮取后直接提取真菌DNA，以真菌rDNA基因保守區(qū)為靶目標，采用真菌通用引物ITSl 和ITS4，擴增所提取真菌DNA的轉錄間隔區(qū)，將擴增產物進行測序后鑒定菌株。這種方法較真菌培養(yǎng)更敏感，所需時間更短，準確率更高，但其花費往往較高。

4.5 共聚焦顯微鏡

反射式共聚焦顯微鏡(RCM)是一種無創(chuàng)、實時的檢查手段，深度可達真皮乳頭層。Turan等[27]、于世榮等[28]使用共聚焦顯微鏡成功觀察到真菌的菌絲。RCM的優(yōu)點有：無創(chuàng)性；實時動態(tài)的進行檢測，對同一皮損進行多次成像；可以在一次檢查中觀察許多可疑病灶；成像迅速，數(shù)據(jù)易于存儲和輸出[29]。相對真菌直接涂片檢查，RCM可以有效降低誤診率，但目前臨床上應用RCM診斷皮膚病尚無統(tǒng)一的診斷標準，仍需要不斷的探索與驗證[30]。

4.6 皮膚鏡

皮膚鏡也是一種無創(chuàng)的檢查工具，已經(jīng)廣泛用于色素性皮膚病、毛發(fā)性皮膚病及腫瘤性疾病的診斷及鑒別診斷。徐晨琛等[30,31]已經(jīng)將皮膚鏡用于非色素性疾病中，對皮損數(shù)量、血管特點、毛囊異常情況進行描述，可用于濕疹、銀屑病、扁平苔蘚、脂溢性皮炎等疾病。難辨認癬在臨床上很容易被誤診為濕疹、銀屑病，目前皮膚鏡還沒被廣泛應用于難辨認癬，也許能通過皮膚鏡這一無創(chuàng)工具與其他疾病進行相鑒別。

5 展望

難辨認癬在臨床上容易被誤診，患者病程可達到數(shù)十年以上。由此可見，臨床醫(yī)生還需要加強對難辨認癬的重視，提高該病的認識度。目前診斷難辨認癬的手段還需要進一步加強，直接鏡檢和培養(yǎng)的假陰性率也較高，需要其他更快捷的方法來協(xié)助臨床醫(yī)生。但大多數(shù)的基層醫(yī)院基本設施不健全，多數(shù)情況下僅僅靠臨床經(jīng)驗診斷疾病。所以，除提高基本設施建設以外還需要加強難辨認癬的研究，掌握它的特點，讓難辨認癬不再難以辨認。

難辨認癬與典型體癬相比“難”在診斷。為了避免難辨認癬被誤診，要考慮到難辨認癬的可能，除了常規(guī)的真菌鏡檢及培養(yǎng)外，還需要其他的診斷方法。皮膚鏡已用于部分皮膚病的診斷及療效評估中，作為一種無創(chuàng)的檢查方法，通過皮膚鏡觀察難辨認癬有無特異性征象，以及治療前后這些征象有無變化，皮膚鏡同樣也可用于難辨認癬的診斷及療效評估中。