黃燦燦，蔡良敏，陳儉波，張桂英，陸前進(jìn)

臨床資料

患者，男，47歲，個(gè)體工商戶。因咳嗽、咳痰10余年，上肢、軀干出現(xiàn)多發(fā)膚色結(jié)節(jié)1年，于2012年3月就診。10年前，患者出現(xiàn)輕微咳嗽，晨起時(shí)明顯，有少量稀薄痰，易咳出，有輕微的消瘦乏力癥狀，并伴低熱和盜汗；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行肺部計(jì)算機(jī)斷層掃（CT）示：雙肺間質(zhì)彌漫性病變，伴縱膈淋巴結(jié)增大，考慮塵肺，未予以特殊治療。2年前，患者出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)增大，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行淋巴結(jié)活檢，組織病理診斷：肉芽腫性淋巴結(jié)炎，考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能性大，予利福平、異煙肼、乙胺丁醇3聯(lián)抗癆治療1年?？菇Y(jié)核治療期間患者咳嗽、咳痰、低熱、乏力稍有好轉(zhuǎn)，頸部淋巴結(jié)有所縮小。1年前，患者雙上肢皮膚出現(xiàn)多個(gè)膚色的硬性結(jié)節(jié)，每側(cè)肢體約5～10個(gè)，無破潰，結(jié)節(jié)漸增多，累及頸部、腰背部，無明顯自覺癥狀。否認(rèn)家族遺傳病史。

圖1 結(jié)節(jié)病患者頸部、上肢皮損

圖2 結(jié)節(jié)病患者胸部增強(qiáng)CT影像圖

圖3 結(jié)節(jié)病患者肺部結(jié)節(jié)組織病理（HE染色）

系統(tǒng)查體：雙側(cè)頸前可觸及2～3個(gè)增大淋巴結(jié)，最大者直徑約1.5 cm，質(zhì)中、光滑、可活動(dòng)、無壓痛。皮膚科檢查：頸部、雙上肢伸側(cè)、腰背部可見散在分布的數(shù)十個(gè)綠豆至黃豆大小脂囊瘤樣皮下結(jié)節(jié)，以頸部為著，呈膚色，隆起于皮面，表面皮膚正常，無紅腫及破潰，境界清（圖1a，1b），質(zhì)堅(jiān)實(shí)，活動(dòng)可，無觸痛及壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血、尿、糞常規(guī)無明顯異常。結(jié)核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗(yàn)陰性，血清抗結(jié)核抗體陰性，血清血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（ACE）103.3 U/ml（正常值23.1～43.5 U/ml），痰標(biāo)本抗酸染色（AFS）未見抗酸桿菌，人半乳糖甘露聚糖（GM試驗(yàn)）陰性。支氣管灌洗液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)無明顯異常。肺部增強(qiáng)CT示：雙肺彌漫性分布大量條索狀纖維影，雙側(cè)肺門及縱膈淋巴結(jié)增大（圖 2a，2b），右上葉可見斑片狀密度增高影。纖維支氣管鏡下行右上后肺活檢，組織病理示較多由上皮樣細(xì)胞組成的結(jié)節(jié)，境界清楚，周圍少淋巴細(xì)胞，可見多核巨細(xì)胞，未見干酪樣壞死，結(jié)節(jié)周圍纖維環(huán)繞并互相融合（圖3）；抗酸染色及糖原染色（PAS）均為陰性。結(jié)合臨床考慮肺結(jié)節(jié)病。左上肢皮下結(jié)節(jié)組織病理示：真皮中深部見由較多卵圓形上皮樣結(jié)節(jié)構(gòu)成的團(tuán)塊，上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)中可見朗格漢斯巨細(xì)胞及星狀小體，周邊無明顯淋巴細(xì)胞浸潤，個(gè)別結(jié)節(jié)被纖維組織包繞（圖4a，4b）；Verhoeff's Van Gieson（EVG）染色示結(jié)節(jié)周圍彈性纖維染色陽性，呈藍(lán)黑色（圖4c）；結(jié)節(jié)周圍網(wǎng)狀纖維染色陽性，呈黑色（圖4d）。結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、胸部CT表現(xiàn)、肺及皮膚組織病理特征、外周血血管緊張素明顯增高、結(jié)核PPD試驗(yàn)及抗體均陰性等結(jié)果，診斷：系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病。治療：醋酸潑尼松 30 mg 每日1次口服。1個(gè)月后復(fù)查，患者皮損數(shù)量明顯減少；醋酸潑尼松減至25 mg每日1次。隨后每2個(gè)月遞減5 mg。半年后門診復(fù)診，醋酸潑尼松口服劑量為15 mg/d，患者皮損完全消退，咳嗽、咳痰減輕，復(fù)查肺部CT見雙肺病變及縱膈淋巴結(jié)增大明顯好轉(zhuǎn)。繼續(xù)逐漸減量至1年后停藥，每年電話隨訪至發(fā)稿時(shí)止，未復(fù)發(fā)。

圖4 結(jié)節(jié)病患者左上肢皮損組織病理

討論

結(jié)節(jié)病（sarcoidosis）是一種病因未明的、累及多系統(tǒng)的肉芽腫性疾病，肺和淋巴結(jié)受累最為常見，發(fā)病年齡以中青年多見，女性略多于男性[1]。目前的研究認(rèn)為，本病是由環(huán)境因素或微生物作用于攜帶特定遺傳易感基因的個(gè)體而發(fā)生的一種異常免疫反應(yīng)[2]。

皮膚結(jié)節(jié)病是本病常見的肺外表現(xiàn)，約30%的結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)皮膚損害，可分為特異性和非特異性皮損，前者表現(xiàn)為肉芽腫，后者多為反應(yīng)性的改變[3]。皮損臨床表現(xiàn)多樣，包括丘疹、結(jié)節(jié)、皮下結(jié)節(jié)、斑塊、紅斑、瘢痕樣結(jié)節(jié)、潰瘍，也可為疣狀、色素減退、銀屑病樣皮損、魚鱗病樣損害以及脫發(fā)。各型皮損的組織病理學(xué)改變基本相同，表現(xiàn)為特征性的非干酪樣壞死肉芽腫改變，即由上皮樣組織細(xì)胞組成的大而淡染的裸結(jié)節(jié)，中央可見多核巨細(xì)胞或包涵體，周圍少或無淋巴細(xì)胞浸潤。

結(jié)節(jié)病皮損形態(tài)可與多種皮膚病相似，如皮膚淋巴瘤、結(jié)節(jié)性紅斑、皮膚結(jié)核、肉芽腫性二期梅毒、麻風(fēng)等，臨床上較易誤診，應(yīng)注意鑒別診斷。本例系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病患者首發(fā)癥狀為肺部癥狀，由于起初呼吸道癥狀輕微未引起重視，出現(xiàn)肺部病變、縱膈及頸部淋巴結(jié)增大后按肺結(jié)核及淋巴結(jié)核治療1年，癥狀稍緩解，直到出現(xiàn)脂囊瘤樣皮損后行皮膚結(jié)節(jié)及肺活檢才確診為系統(tǒng)性結(jié)節(jié)病。這種臨床表現(xiàn)與皮膚脂囊瘤相似的結(jié)節(jié)病在既往報(bào)道中較為罕見。脂囊瘤常見于青春期或成年早期，皮損好發(fā)于頸部、前胸，多為直徑數(shù)毫米至1 cm的多發(fā)性、半球形、膚色或淺黃色或淡藍(lán)色的皮內(nèi)結(jié)節(jié)，其表面皮膚可正常，較大者柔軟，而早期皮損小，可質(zhì)地堅(jiān)實(shí)，如橡皮樣硬度，與本例結(jié)節(jié)病皮損非常相似，在臨床上應(yīng)注意鑒別。脂囊瘤的組織病理表現(xiàn)為真皮內(nèi)囊腫，有上皮圍繞，囊壁為復(fù)層鱗狀上皮構(gòu)成，常有折疊，無顆粒層，其間可見典型斷頭分泌[4]。根據(jù)本病例的臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)改變、特征性的肺部影像學(xué)改變以及增高的血清ACE可與脂囊瘤鑒別。

結(jié)節(jié)病的皮損可出現(xiàn)在病程中的任何階段，有研究表明，約30%患者皮損出現(xiàn)在內(nèi)臟損害的10年之后[3]。因此，在出現(xiàn)皮損之前，本病還需與相應(yīng)的?？萍膊∵M(jìn)行鑒別。本例患者10年前首先出現(xiàn)肺部癥狀，曾被外院誤診為“塵肺”和“結(jié)核”。仔細(xì)分析患者職業(yè)并無生產(chǎn)性粉塵接觸史，且PPD試驗(yàn)和抗結(jié)核抗體均陰性、痰涂片未見抗酸桿菌、肺部非干酪樣肉芽腫的組織病理學(xué)改變和特殊染色以及胸部影像學(xué)結(jié)果，則可與塵肺和結(jié)核感染相鑒別。

本病的病因尚未明確，暫無特異性針對(duì)病因的治療方法。目前糖皮質(zhì)激素仍然是治療結(jié)節(jié)病的一線藥物，起始推薦口服劑量為潑尼松20～40 mg/d，之后在病情允許條件下逐漸緩慢減量至小于10 mg/d的維持劑量[5]。有研究表明，抗瘧藥、抗菌藥（如四環(huán)素、抗結(jié)核藥）、免疫抑制劑（如沙利度胺、腫瘤壞死因子α抑制劑英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗）在難治性的結(jié)節(jié)病中都具有不錯(cuò)的療效[6-11]。結(jié)節(jié)病預(yù)后較好，本例確診后予以潑尼松起始劑量30 mg/d口服治療，1個(gè)月后皮損明顯減少；半年后復(fù)診，患者皮損消退，肺部病變好轉(zhuǎn)；逐漸減量至1年后停藥，隨訪至今未復(fù)發(fā)，患者或?qū)㈤L(zhǎng)期處于無癥狀狀態(tài)。