430010武漢腦科醫(yī)院·長(zhǎng)江航運(yùn)總醫(yī)院普外科

腹股溝疝嵌頓作為急腹癥中的一種，是常見(jiàn)病多發(fā)病，但是因腹部外傷致腸破裂修補(bǔ)術(shù)后，患者入院期間出現(xiàn)的腹股溝疝嵌頓則較少見(jiàn)?，F(xiàn)收治此類(lèi)病例1例，患者經(jīng)手術(shù)治療后，康復(fù)出院?，F(xiàn)對(duì)此例患者進(jìn)行報(bào)告并加以討論分析，針對(duì)腸破裂術(shù)后致腹股溝疝嵌頓的成因、有效處理方法、預(yù)防措施和診治經(jīng)驗(yàn)做相應(yīng)總結(jié)。

病歷資料

患者，男，50歲，漢族，已婚。主訴因“腹部高處墜落傷3 h”于2017年7月11日住院，既往體健，無(wú)高血壓、心臟病、糖尿病，有雙側(cè)腹股溝斜疝病史10年，未行治療，無(wú)傳染性及家族性疾病史。入院查體：體溫36.5℃，脈搏106次/min，呼吸25次/min，血壓108/80 mmHg，心肺查體未見(jiàn)異常。專(zhuān)科檢查：板狀腹，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝膽肋下未觸及，全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，未觸及包塊，移動(dòng)性濁音陰性。入院后輔助檢查血常規(guī)：WBC 10.9×1012/L，中性粒細(xì)胞82%。凝血試驗(yàn)、肝腎功能均未見(jiàn)異常。腹部CT示隔下游離氣體，腹盆腔少量積液，考慮腹部空腔臟器穿孔，雙側(cè)腹股溝疝。完善檢查，2017年7月11日在全麻下行剖腹探查術(shù)+腹腔沖洗+回腸穿孔修補(bǔ)術(shù)。術(shù)中探查見(jiàn)腹腔內(nèi)及腸間隙大量膿液及食物殘?jiān)?，距回盲?50 cm回腸可見(jiàn)一穿孔，直徑約0.5 cm。術(shù)后給予常規(guī)抗炎、抑酸、補(bǔ)液、傷口換藥。患者術(shù)后間斷有咳嗽，均給予鎮(zhèn)咳對(duì)癥處理?；颊哂谛g(shù)后第9天突然述左下腹有一疼痛包塊，給予查體：腹平軟，左腹股溝韌帶內(nèi)上方有一圓形隆起包塊突出，大小約4 cm×4 cm，不能手法回納，觸痛(+)，腸鳴音正常?？紤]患者嵌頓疝不能回納，遂立即于當(dāng)日在腰硬麻下行左腹股溝斜疝嵌頓松解+疝囊高位結(jié)扎術(shù)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)疝囊從內(nèi)環(huán)口突出，疝囊位于精索內(nèi)前方，疝囊頸及疝囊明顯充血水腫，疝囊內(nèi)容物為小腸腸管，腸管充血水腫表面附有膿苔、血運(yùn)好，無(wú)壞死，疝囊內(nèi)有多量黃色渾濁膿性滲液及少量食物殘?jiān)?，考慮為第1次腸破裂手術(shù)腹腔內(nèi)污染性滲液溢入疝囊。術(shù)后給予常規(guī)抗炎、補(bǔ)液、傷口換藥，患者術(shù)后第8天康復(fù)出院。

討 論

腹股溝疝是一種常見(jiàn)病，其中2/3的患者主要癥狀為腹股溝區(qū)不適或疼痛，余1/3患者并無(wú)任何不適或者僅述有腹股溝區(qū)無(wú)痛性可回復(fù)性包塊[1]，這其中真正發(fā)生嵌頓的概率則較少。在哥倫比亞進(jìn)行的一項(xiàng)流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)腹股溝疝患者中男性因急性嵌頓需手術(shù)治療的約0.36%，女性約0.54%[2-4]。腹股溝疝嵌頓一旦發(fā)生，會(huì)導(dǎo)致疝內(nèi)容物發(fā)生血液循環(huán)障礙，若不能及時(shí)給予處理，會(huì)造成絞窄性腸梗阻及腸壞死等嚴(yán)重后果[5]。在臨床工作中，如何精確判斷腹股溝疝發(fā)生嵌頓和絞窄的風(fēng)險(xiǎn)仍較困難，而造成疝嵌頓的因素則包括先天因素、腹腔液體增多、腹腔壓力增大、長(zhǎng)期便秘及慢性呼吸系統(tǒng)疾病等原因。

此病例在我院臨床上少見(jiàn)，回顧此病例的診療過(guò)程，我們發(fā)現(xiàn)，患者既往左側(cè)腹股溝疝較右側(cè)大，且為可回復(fù)性疝，右側(cè)疝僅在長(zhǎng)期行走及劇烈咳嗽后有突出，同樣能回納?；颊咴诘?次手術(shù)時(shí)，由于腹腔臟器穿孔，所以需要大量溫鹽水沖洗腹腔，從而導(dǎo)致部分污染性腹腔液體溢入腹股溝疝囊，其中左側(cè)疝囊因較大，溢入較多，而術(shù)中手術(shù)醫(yī)師也未意識(shí)到腹股溝疝的存在，沒(méi)有在回納腹股溝疝后再?zèng)_洗腹腔或者在關(guān)腹前將腹股溝疝回納，從而使得污染性腹腔液體過(guò)多殘留于疝囊內(nèi)。術(shù)后患者恢復(fù)期，由于患者知曉自身有腹股溝疝病史，對(duì)于突出的疝囊并未在意也未向醫(yī)師提及，管床及手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)恢復(fù)期也未做到認(rèn)真查體及發(fā)現(xiàn)左下腹包塊，從而導(dǎo)致手術(shù)中殘留到疝囊內(nèi)的污染性腹腔液體不斷產(chǎn)生炎性反應(yīng)，致使疝囊頸、疝囊壁及部分疝囊內(nèi)的腸管炎性水腫，滲液增多，疝入的腸管逐漸不易回納，再加上患者術(shù)后間斷伴有咳嗽，最終導(dǎo)致了術(shù)后嵌頓疝的發(fā)生。

總之，為避免此類(lèi)情況再次發(fā)生及發(fā)生后給予最佳處理，我們總結(jié)了如下幾點(diǎn)：⑴術(shù)前處理：①術(shù)前詳細(xì)詢問(wèn)病史，特別是既往有腹股溝疝病史患者，對(duì)于圍手術(shù)期應(yīng)特別關(guān)注。②針對(duì)患者合并有腹股溝疝的病史，應(yīng)術(shù)前給予患者及家屬反復(fù)溝通，告知其術(shù)中及術(shù)后由于腹腔內(nèi)臟器穿孔導(dǎo)致腹腔內(nèi)為感染性滲液，其有溢入疝囊可能，從而導(dǎo)致疝囊及疝囊頸炎性水腫、滲液增多、疝嵌頓可能，如若出現(xiàn)疝嵌頓則需手術(shù)治療，增加手術(shù)費(fèi)用且術(shù)后腹股溝疝有再發(fā)可能，取得患者及其家屬的理解。⑵術(shù)中處理：①針對(duì)合并有腹股溝疝患者，我們不建議因?yàn)閾?dān)心后期存在疝嵌頓的風(fēng)險(xiǎn)，而給予一期預(yù)防性疝手術(shù)，因?yàn)榍拔囊烟岬?，真正形成疝嵌頓的概率仍較低，且對(duì)于疝嵌頓的危險(xiǎn)因素我們可以提前給予預(yù)防措施，并且由于患者腹腔內(nèi)為感染液體，不適宜放置補(bǔ)片，若行Ⅰ期手術(shù)，僅能行疝囊高位結(jié)扎，患者后期容易復(fù)發(fā)。②我們同樣不建議在術(shù)中給予疝囊回納后，腹腔內(nèi)內(nèi)環(huán)口縫閉，因?yàn)榇朔N方式僅僅只是阻止污染性腹腔滲液溢入疝囊內(nèi)，對(duì)于腹股溝疝的治療毫無(wú)意義，且為今后腹股溝疝的治療增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，我們可以通過(guò)在回納腹股溝疝后再?zèng)_洗腹腔或者在關(guān)腹前將腹股溝疝回納，來(lái)避免污染性腹腔液體過(guò)多殘留于疝囊內(nèi)，從而將疝嵌頓的危險(xiǎn)因素降到最低。⑶術(shù)后處理：由于患者原發(fā)病為空腔臟器穿孔，所以術(shù)后患者應(yīng)半臥位，這樣對(duì)于合并有腹股溝疝病史患者，其疝突出的概率較前增大，且不易回納。

所以針對(duì)此種情況，我們建議：①對(duì)于腹股溝疝長(zhǎng)期突出的患者，給予術(shù)后腹股溝疝及時(shí)回納并使用疝環(huán)帶，避免脫出。②術(shù)后恢復(fù)期間，應(yīng)反復(fù)告知患者若有疝突出，應(yīng)及時(shí)回納，避免腹腔內(nèi)污染滲液流入疝囊內(nèi)并積存。③術(shù)后加強(qiáng)鎮(zhèn)咳，減少疝突出概率，有效避免腹腔污染滲液溢入疝囊。

通過(guò)該病例，我們發(fā)現(xiàn)，只有在臨床工作中注意患者的各項(xiàng)細(xì)節(jié)，并充分考慮患者全身合并的其他疾病，才能做出正確的診斷及治療，從而避免此類(lèi)情況再次發(fā)生。