133000延邊大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(吉林省延吉)

rTMS原理

rTMS是由Barker等于1985年首先創(chuàng)立的一種非侵入性調(diào)治腦功能方法之一[1]。是基于電磁感應(yīng)原理所建立，發(fā)出時變磁場，穿透皮層和顱骨，產(chǎn)生顱內(nèi)的感應(yīng)電流，引出運動誘發(fā)電位，改變顱內(nèi)神經(jīng)元的電活動，調(diào)節(jié)目標(biāo)大腦皮層興奮或抑制，是一種安全、有效、無創(chuàng)的治療手段。同時利用頻率、部位、強度、時間以及數(shù)量的改變，達到相應(yīng)的治療或研究目的[2]。

rTMS作用

動物實驗研究發(fā)現(xiàn)[3]，直接刺激硬膜外的大腦皮層，可以加快因肢體運動區(qū)域局部受損導(dǎo)致的肢體運動障礙的恢復(fù)。因此，對人運動功能康復(fù)的研究具有一定的可行性及研究價值。半球間競爭性抑制和健側(cè)半球失去受累半球經(jīng)胼胝體抑制而過度活躍的理論已經(jīng)被廣泛認知。表現(xiàn)為卒中后受累半球的第一軀體運動區(qū)的興奮性降低，相反未受累半球興奮性增加，而通過rTMS刺激大腦皮層改變其興奮性，破壞半球之間的競爭性抑制，減少因競爭而產(chǎn)生的影響，恢復(fù)至平衡調(diào)節(jié)狀態(tài)，可調(diào)節(jié)受累部位的運動功能恢復(fù)，提高癱瘓肢體的功能。

大腦具有自我修復(fù)的功能，對運動功能具有細胞重構(gòu)能力，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，卒中患者運動功能的恢復(fù)依靠存活的大腦皮層區(qū)域和新大腦功能結(jié)構(gòu)的網(wǎng)狀系統(tǒng)形成[4]。這可能與損傷殘存病灶的周邊結(jié)構(gòu)代償及神經(jīng)營養(yǎng)因子(BDNF)作用等因素相關(guān)。Murata Y等發(fā)現(xiàn)在，獼猴運動皮質(zhì)手指區(qū)域受損后[5]，其功能的恢復(fù)依賴未損區(qū)域，且隨著訓(xùn)練時間的延長，手部運動的恢復(fù)逐漸提高。而rTMS的應(yīng)用可增加未損傷區(qū)域的皮質(zhì)供血，增加營養(yǎng)因子的釋放，促進細胞的重構(gòu)。Keckf等發(fā)現(xiàn)[6]，用rTMS刺激老鼠的額部，精氨酸會持續(xù)下降，但?；撬帷⑻於彼?、絲氨酸的分泌增加。Keckf等從機體營養(yǎng)物質(zhì)的方面，在卒中后患者的恢復(fù)變化中尋找突破，研究rTMS的作用。

rTMS應(yīng)用

rTMS在上肢功能恢復(fù)中的應(yīng)用：上肢功能障礙相比其他運動功能障礙對生存質(zhì)量的影響更為明顯，據(jù)報告60%～80%腦卒中患者上肢功能受限，因此對患者上肢功能的恢復(fù)也更為關(guān)注。Sung等將44例腦卒中患者分為4組[7]，1組為健側(cè)與病灶側(cè)rTMS聯(lián)合刺激組；2組為病灶側(cè)rTMS刺激組；3組為健側(cè)rTMS刺激組；4組為對照組。結(jié)果提示聯(lián)合刺激組獲得更好的上肢功能恢復(fù)，上肢Fugl-Meyer評分，WOLF運動功能得到改善，提示雙側(cè)半球聯(lián)合刺激有更好的療效。

rTMS在吞咽功能恢復(fù)中的應(yīng)用

有研究表明，高達76%的腦卒中患者急性期有吞咽困難的癥狀[8]，伴隨誤吸，發(fā)展至吸入性肺炎，嚴重者可引起機體內(nèi)環(huán)境紊亂，甚至導(dǎo)致死亡。Sharma.JC研究腦卒中患者90 d內(nèi)死亡率與各種相關(guān)因素的危險度，發(fā)現(xiàn)吞咽障礙2.6，相比其他糖尿病，冠心病等因素較高。

Momosaki等慢性腦卒中吞咽患者采用雙側(cè)聯(lián)合磁刺激，同時進行吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，治療結(jié)果顯示此模式能促進患者吞咽功能的恢復(fù)。

rTMS發(fā)展

rTMS在腦卒中康復(fù)領(lǐng)域中的應(yīng)用逐漸被醫(yī)學(xué)界所認可，但其局限性也阻礙著其推廣。個體之間腦皮質(zhì)功能圖譜差異性較大，導(dǎo)致單純依靠體表標(biāo)志定位，或應(yīng)用腦電圖系統(tǒng)定位靶向皮質(zhì)會有所偏移；其應(yīng)用于腦卒中康復(fù)的研究樣本量有限，有些研究結(jié)果并不一致，故未來融合核磁共振對靶向目標(biāo)的定位和進行個體治療的研究試驗來彌補其不足。但rTMS的優(yōu)越性確實為卒中后患者的康復(fù)帶來了福音。