535000欽州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科二區(qū)(廣西)

臨床上顱腦外傷患者發(fā)生進展性出血性損傷(PHI)是比較常見的。經(jīng)過多項研究發(fā)現(xiàn)，PHI的發(fā)生時間以及出現(xiàn)時間等均受到了多個因素的影響，患者在臨床上的表現(xiàn)也呈現(xiàn)出了多樣化。由于PHI發(fā)生后容易潛藏在機體內(nèi)，醫(yī)生如果沒有掌握好正確的時機就開始治療，不但不會改善患者的臨床癥狀，還會加快患者的死亡，因此，降低顱腦外傷患者的死亡率需要治療人員把握好治療的時間。另外，由于大多數(shù)顱腦外傷患者會表現(xiàn)出繼發(fā)性腦缺血和繼發(fā)性水腫，這無疑加重了患者的病情。對這些患者來說，最常見的也就是PHI，其有著較高的風險率和死亡率。因此，治療人員應對PHI要給予積極的治療。本文在對此種疾病進行分析和了解的基礎(chǔ)上，進一步對PHI的進展進行了綜述，現(xiàn)總結(jié)如下。

顱腦外傷后PHI的發(fā)生及進展

繼發(fā)性顱內(nèi)血腫是國外學者Hhgr jhs1891年發(fā)現(xiàn)的，而遲發(fā)性顱內(nèi)血腫的相關(guān)概念是國外學者Dwh在1938年提出來的。近些年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)的進步，采用手術(shù)以及腦部CT對遲發(fā)性顱內(nèi)血腫診療的報道也在逐漸增多。但是由于沒有準確的界定時間，因此，CT檢查結(jié)果與傳統(tǒng)的顱內(nèi)血腫的分類產(chǎn)生了分歧。之后的1993年，進展性腦損害的相關(guān)概念被學者SGHRE提了出來，但是依舊沒有提出明確的定義。發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者出現(xiàn)原有出血性病灶擴大癥狀是在2002年，OGHUH學者在對顱腦外傷患者20 h后對其再次進行腦內(nèi)部CT檢查時發(fā)現(xiàn)的。再到2004年，SGROIU學者針對以上的情況將PHI的出現(xiàn)稱之為新的出血性病灶擴大。因此，臨床上對PHI的定義也應該是經(jīng)過手術(shù)證明或者二次腦部CT檢查后發(fā)現(xiàn)，顱腦外傷患者出現(xiàn)原有出血性病灶擴大，并且同時還出現(xiàn)了新的出血性病灶擴大等癥狀。這與葉云的研究結(jié)果是一致的[1]。

引起PHI的高危因素以及發(fā)病機制

PHI的發(fā)生會引起顱腦外傷患者全身性缺氧或者局部性缺血，會在一定程度上加重患者的病情，引起顱腦外傷患者出現(xiàn)出血性梗死。葉云在進行腦外傷后進展性出血性損傷危險因素分析的研究中，選取了48例腦外傷患者，在對其出血性損傷的發(fā)生率進行計算后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PHI 17例(35.42%)。從另外一個角度上看，高血糖、高血脂等因素也會加重顱腦外傷患者腦血管硬化的程度。在經(jīng)過多次的試驗研究后發(fā)現(xiàn)，引起PHI的高危因素有以下幾個：①年齡：有研究人員發(fā)現(xiàn)，年齡是影響顱腦外傷患者發(fā)生PHI的高危因素。與沒有發(fā)生PHI的顱腦外傷患者比較后發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PHI的顱腦外傷患者的年齡普遍較高。其中≥52歲的顱腦外傷患者發(fā)生PHI的概率高達58.8%，而＜52歲的顱腦外傷患者發(fā)生PHI的概率僅有39.7%。從這一結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，年齡是能夠?qū)︼B腦外傷患者是否發(fā)生PHI進行預測的重要因素。這是由于患者的血管會隨著其年齡的增長而變硬，加上患者伴隨糖尿病的概率也會隨著年齡的增長而增加，這也就加重了PHI疾病的進展，提高其的發(fā)生率。②性別：有研究人員發(fā)現(xiàn)，性別也是影響顱腦外傷患者發(fā)生PHI的高危因素。文湘龍在進行顱腦外傷后進展性出血性損傷的臨床探討中發(fā)現(xiàn)[2]，硬膜外血腫患者的男女比例沒有明顯變化，但是遲發(fā)性硬膜外血腫患者的男女比例只有3:1。其還認為男性與女性顱腦外傷患者發(fā)生PHI的概率分別為47.6%和17.6%，兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。這是由于女性顱腦外傷患者體內(nèi)的雌激素能夠有效降低脂質(zhì)的過氧化反應，這就在一定程度上減輕了對細胞膜的損傷程度，進而對細胞的凋亡速度進行了抑制。從另外一個方面來說，女性顱腦外傷患者體內(nèi)含有大量的孕激素，對谷氨酸的受體情況進行了抑制，因此，在雌激素與孕激素的聯(lián)合下，大大地降低了女性顱腦外傷患者發(fā)生PHI的概率。③首次進行腦部CT檢查的時間：目前，臨床上對顱腦外傷患者首次進行腦部CT檢查的時間一般為患者傷后的1～2 h，采用CT掃描對其進行檢查。而對于情況比較嚴重的顱腦外傷患者，即便是對其進行首次CT檢查，患者的病情依然處在進展的階段。但是，隨著時間的推移，患者的病情會發(fā)展，進而對患者造成的損害也會不斷擴大，尤其是對其神經(jīng)系統(tǒng)的損害也會不斷加強，這也就對患者的生命健康造成了威脅。從這一結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，對顱腦外傷患者首次進行腦部CT檢查的時間越早越好，也就越能夠及時發(fā)現(xiàn)PHI[3]。④腦損傷的類型：目前，臨床上將出血性腦損傷的類型分了以下幾個類型：硬膜外水腫(EDH)、硬膜下水腫(SDH)、多發(fā)性水腫、腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)。其中發(fā)生PHI概率最高的則是硬膜外水腫(EDH)21.8%，其次為蛛網(wǎng)膜下腔出血(SAH)16.7%、多發(fā)性水腫12.6%、硬膜下水腫(SDH)10.16%，最后為腦挫裂傷8.55%。從本項研究結(jié)果來看，采用CT檢查發(fā)現(xiàn)硬膜外水腫(EDH)患者發(fā)生PHI的可能性最大。因此，醫(yī)療人員要對硬膜外水腫(EDH)患者的生命體征加強監(jiān)測[4]。

臨床上治療顱腦外傷后PHI的原則

一般情況下，顱腦外傷患者在發(fā)生PHI后，其大都會出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的情況，這種情況在CT上則表現(xiàn)為環(huán)池變小或者消失。如果顱腦外傷患者在發(fā)生PHI后沒有得到及時和有效的治療，則會對顱腦外傷患者的神經(jīng)系統(tǒng)造成永久性的傷害。所以，從這個方面來看，有效治療顱腦外傷患者發(fā)生PHI的主要措施就是要對患者進行顱內(nèi)壓監(jiān)測和臨床觀察[5]。

對顱腦外傷后發(fā)生PHI患者的顱內(nèi)壓變化情況進行有效的監(jiān)測，能夠保證及時發(fā)現(xiàn)顱腦外傷患者PHI出現(xiàn)的時間。治療人員將顱內(nèi)壓的臨界值設(shè)置為2.7 kPa，對顱腦外傷患者的顱內(nèi)壓進行持續(xù)性的檢測，能夠幫助治療人員選擇合適的治療方式。臨床監(jiān)測主要是對顱腦外傷患者的生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)等進行監(jiān)測，能夠為臨床診斷和治療提供依據(jù)。