湯 亞

（揚(yáng)州大學(xué)附屬常熟市第二人民醫(yī)院手術(shù)室，江蘇 常熟 215500）

氣囊止血帶在骨科、顯微外科手術(shù)中被普遍使用，其能減少術(shù)野出血，有利于精準(zhǔn)解剖和避免損傷重要的神經(jīng)、肌腱和血管。但止血帶如果使用不當(dāng)，往往會(huì)出現(xiàn)疼痛、皮膚損傷、神經(jīng)損傷等一系列并發(fā)癥。因此，在手術(shù)中正確使用氣囊止血帶，特別是對(duì)于顯微外科手術(shù)中需要長(zhǎng)時(shí)間使用止血帶的，更應(yīng)該重視。我科在2016年7月～2017年12月對(duì)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2h的四肢手術(shù)，加強(qiáng)止血帶應(yīng)用及護(hù)理，取得滿意效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 一般資料

本組共78例，其中男45例，女33例，年齡在17～65歲，平均年齡在36.8歲。其中上肢手術(shù)41例（2例為雙側(cè)上肢），下肢37例。采用臂叢麻醉40例，腰麻12例，硬膜外麻醉21例，全麻5例。手術(shù)時(shí)間均大于2h，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間8h，平均3.2h。急診手術(shù)48例，擇期手術(shù)30例。

2 方 法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：

1）術(shù)前與患者進(jìn)行溝通，說(shuō)明止血帶使用的重要性，取得患者的信任及手術(shù)配合。2）止血帶選用電動(dòng)氣囊止血帶，檢查止血帶是否工作正常，是否有漏氣，方法是將氣囊止血帶壓力升至30Kpa，觀察15min壓力是否下降，下降則表示止血帶有漏氣[1]。

2.2 使用方法：

1）根據(jù)手術(shù)部位選擇上肢或下肢氣囊止血帶，兒童則選用兒童專用氣囊止血帶。2）捆綁部位上肢選擇上臂上1/3，下肢選擇大腿中上1/3.3）捆綁止血帶之前，先用石膏墊棉或純棉繃帶鋪墊止血帶部位，鋪平整后再扎上止血帶，再用繃帶纏繞2～3周并加以固定。4）止血帶充氣前先將患肢抬高60°保持3-5分鐘，有利于肢體驅(qū)血，增強(qiáng)止血效果。5）快速充氣，上肢壓力維持在35Kpa左右，下肢壓力維持在65Kpa左右，兒童及體型瘦小者則壓力有所下降，血壓高及肌肉發(fā)達(dá)者壓力則有所增加。6）充氣開(kāi)始則開(kāi)始計(jì)時(shí)，時(shí)間設(shè)定一般在60分鐘。手術(shù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)的，應(yīng)每隔1小時(shí)后放松止血帶，記錄止血帶放氣時(shí)間，同時(shí)傷口處加壓止血。止血帶放氣應(yīng)緩慢放氣，同時(shí)加快補(bǔ)液速度，注意生命體征變化。10min后再次驅(qū)血充氣。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 止血帶壓力：

氣囊止血帶壓力是否適宜，直接影響手術(shù)中的止血效果，影響手術(shù)操作。如果壓力過(guò)高，會(huì)加重神經(jīng)及肌肉組織缺血損傷，造成止血帶麻痹等并發(fā)癥，不利于肢體功能恢復(fù)。壓力過(guò)低，則起不到止血帶作用，反而會(huì)因?yàn)橹蛔钄囔o脈而未阻斷動(dòng)脈，加重創(chuàng)面出血，影響手術(shù)精準(zhǔn)操作。Newman[2]等認(rèn)為，在不考慮患者血壓的情況下，33.3Kpa～40Kpa是上肢安全有效的止血帶充氣壓。一般情況下，四肢手術(shù)中成人上肢止血帶壓力維持在33.3Kpa～40Kpa（1Kpa=7.51mmHg），下肢應(yīng)在60Kpa～80Kpa，兒童及瘦小者相應(yīng)降低壓力[3]。布林[4]等發(fā)現(xiàn)，小兒上肢有效止血帶在18Kpa～30Kpa，小兒上臂周長(zhǎng)與止血帶壓力呈正相關(guān)。同時(shí)，止血帶壓力使用應(yīng)考慮個(gè)體差異，根據(jù)患者局部組織厚度、年齡、肢體周徑和局部動(dòng)脈收縮壓而定[5]，從而滿足手術(shù)中止血要求。

3.2 捆綁部位及方法：

氣囊止血帶捆綁部位上肢一般選擇上臂上1/3，下肢選擇大腿中上1/3最為合適。在上肢由于橈神經(jīng)在上臂肌間溝內(nèi)的位置相對(duì)比較表淺，止血帶捆綁在中段或以下時(shí)，由于充氣后長(zhǎng)時(shí)間壓迫，極易造成橈神經(jīng)麻痹，嚴(yán)重時(shí)會(huì)造成醫(yī)源性橈神經(jīng)不可恢復(fù)性損傷。而大腿上段由于脂肪組織肥厚，且靠近大腿根部，不易壓迫血管而達(dá)不到止血效果。而且止血帶位置至少離手術(shù)野10cm～15cm[6]，以防污染手術(shù)區(qū)域。捆綁止血帶前應(yīng)先用棉質(zhì)紗布或套袖墊襯，避免止血帶與皮膚直接接觸，減少對(duì)皮膚的損害如水泡、過(guò)敏等不良反應(yīng)。止血帶纏繞松緊應(yīng)適宜，以可容納兩指為宜[5]，外加繃帶固定。長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作，需反復(fù)沖、放氣時(shí)，應(yīng)注意觀察捆綁部位有無(wú)松動(dòng)或滑脫，避免造成肢體損傷，起不到止血效果。

3.3 止血帶使用時(shí)間：

氣囊止血帶使用時(shí)間一般設(shè)定在60分鐘。由于手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)，且需長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)使用止血帶，最長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間在8h。因此，止血帶使用時(shí)間應(yīng)嚴(yán)格控制在60分鐘，且每隔60分鐘放止血帶10-15min。隨著止血帶使用放充氣次數(shù)增加，間隔時(shí)間也需相應(yīng)延長(zhǎng)，以減少肢體組織缺血缺氧時(shí)間。每次放、充氣時(shí)間應(yīng)及時(shí)記錄，并注意觀察患者反應(yīng)，以便作出及時(shí)處理。止血帶安全使用時(shí)間，也需根據(jù)患者年齡、全身情況，肢體血運(yùn)情況而酌情確定[7]。

4 止血帶的充、放氣

氣囊止血帶沖、放氣應(yīng)做到“快沖慢放”。充氣時(shí)應(yīng)足夠快，以保證動(dòng)脈血及時(shí)阻斷，防止淺表動(dòng)脈再次充盈。止血帶放氣時(shí)應(yīng)緩慢，避免快沖快放。由于肢體長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，放止血帶后肢體缺血再灌注，快放容易造成肢體的缺血再灌注損傷，特別是多次反復(fù)使用止血帶。且需注意患者血壓、脈搏、心率變化，快放會(huì)使肢體再灌注后回心血量不足而引起患者血壓驟降，造成患者不適感。放止血帶時(shí)也需注意傷口出血情況，傷口出血增加也會(huì)加重回心血量的不足，此時(shí)應(yīng)適當(dāng)加快補(bǔ)液速度，以維持有效的血容量。注意患者呼吸變化，避免因放氣后止血帶部位血栓脫落造成肺栓塞，危及生命。若雙側(cè)肢體同時(shí)手術(shù)使用止血帶，嚴(yán)禁同時(shí)放松止血帶，兩側(cè)肢體放氣時(shí)間應(yīng)相隔一段時(shí)間。

5 結(jié) 果

本組78例患者使用氣囊止血帶后，術(shù)中止血效果滿意，手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)一例出現(xiàn)止血帶并發(fā)癥。術(shù)后傷口均一期愈合，肢體功能恢復(fù)良好。

6 討 論

氣囊止血帶作為目前四肢手術(shù)中常規(guī)使用的器具，其發(fā)揮著重要的作用。但在臨床上也會(huì)出現(xiàn)一些醫(yī)源性損傷，如橈神經(jīng)損傷[8]、止血帶休克[9]、局部皮膚水泡、紫癜等并發(fā)癥。因此，正確使用氣囊止血帶，嚴(yán)格掌握止血帶的壓力和使用時(shí)間，選擇合適的捆綁部位，注意止血帶沖、放氣方法和時(shí)間，可有效降低止血帶并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)的順利進(jìn)行，并有利于患者肢體的功能恢復(fù)。