謝蘭芬，余 梅*

（海軍軍醫(yī)大學(xué)第三附屬醫(yī)院東方肝膽安亭新院血液凈化中心，上海 201800）

血液透析聯(lián)合血液灌流（HD+HP ）是血液凈化中非常有效的治療模式，HD，也就是常規(guī)血液透析方法僅能對(duì)小分子物質(zhì)進(jìn)行有效的清除，而無(wú)法將中/大分子毒素以及與蛋白結(jié)合的毒素有效清除。HP，乃血液灌流，通過(guò)將血液合理引出體外的方式，再利用灌流器，經(jīng)吸附劑的吸附作用，對(duì)血液中含有的中/大分子毒素、與蛋白結(jié)合性毒素進(jìn)行非選擇性地吸附。大量研究表明，HD+HP模式可彌補(bǔ)單純血液透析僅能對(duì)小分子毒性物質(zhì)進(jìn)行清除的這一缺陷，通過(guò)聯(lián)合治療可顯著提升療效，降低透析并發(fā)癥發(fā)生幾率[1]。但在實(shí)際的操作過(guò)程當(dāng)中，若沒(méi)做好預(yù)沖工作，若預(yù)沖不充分，將會(huì)引發(fā)灌流器和透析器凝血的情況，使得治療中斷，進(jìn)而對(duì)患者的臨床療效造成了不良影響。我科自2016年7月～2018年1月共有26例尿毒癥患者行血液透析聯(lián)合血液灌流模式常規(guī)治療。臨床采取兩種預(yù)沖方式進(jìn)行觀察比較效果，總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年7 月-2018年1月本院接診的長(zhǎng)期維持性血液透析患者給予的血液透析聯(lián)合血液灌流的治療26例。男性18例，女性9例，年齡38～80歲，平均年齡45.5歲。慢性腎小球腎炎12例，高血壓性腎病10例，糖尿病腎病4例，每例患者每?jī)芍芤淮纬Ｒ?guī)治療。隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組13例、觀察組13例。比較各組的年齡、性別和原發(fā)病等基線資料，P＞O．05，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

① 納入標(biāo)準(zhǔn)。因各種原因所致的慢性腎功能衰竭；維持性血液透析相關(guān)并發(fā)癥，比如：頑固性皮膚瘙癢，尿毒癥神經(jīng)病變，肝性腦病，腎性骨病，尿毒癥性心包炎，難治性高血壓，淀粉樣變及腕管綜合征。

排除標(biāo)準(zhǔn)。嚴(yán)重心功能異常者；白細(xì)胞減少者；凝血功能異常者；對(duì)灌流器和相關(guān)材料過(guò)敏者；合并其它凝血障礙疾病者；嚴(yán)重血小板過(guò)少者；顱內(nèi)高壓者；消化道出血者；未簽署知情同意書者；顱內(nèi)出血者；病歷資料不完整者。

1.3.1 材料

25例患者為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、1例患者為人造血管做為血管通路，透析中血流量可達(dá)到200ml-300ml/min。材料珠海健帆生物科技股份有限公司的HA330-II、HA130血液灌流器、天益好一次性體外循環(huán)管路，血液透析器為德國(guó)費(fèi)森尤斯FX8.

1.3.2 方法

對(duì)照組：取肝素，100mg，并將之利用注射器（規(guī)格：5ml）規(guī)范化的注入灌流器中。待蓋上灌流器蓋子后，對(duì)灌流器進(jìn)行上下緩慢的反轉(zhuǎn)，通常需要反轉(zhuǎn)10次，約20s，充分靜置30min.將動(dòng)脈端血路管連接灌流器，靜脈端與透析器串聯(lián)，用0.9%生理鹽水2000ml以100ml/min血泵速度沖洗串聯(lián)的透析器及灌流器，預(yù)沖過(guò)程中用灌流錘輔助拍打灌流器，排凈灌流器及透析器內(nèi)的空氣，預(yù)沖完畢以血流速度180ml/min開始治療，上機(jī)首次低分子肝素6mg/kg.不予以維持量。預(yù)沖所需時(shí)間30min，預(yù)沖液總量2000ml.

觀察組：將灌流器與透析器及管路按血流方向串聯(lián)，灌流器與透析器平行垂直于灌流夾上，用0.9%生理鹽水1500ml以100ml/min流速按（2010版SOP管路預(yù)沖流程）排凈灌流器及透析器膜內(nèi)的空氣，灌流器借助灌流錘的輔助拍打，排凈氣泡，再予以100mg肝素加入0.9%生理鹽水500ml，膜外預(yù)沖200ml，最后彌散加超濾300ml.肝素鹽水預(yù)沖開始計(jì)時(shí)25-30分鐘后180ml/min開始治療，上機(jī)首次低分子肝素6mg/mg，不予以維持量。預(yù)沖所需時(shí)間35min，預(yù)沖液總量2000ml.

1.4 觀察比較

①記錄并比較灌流兩種預(yù)沖方法預(yù)沖時(shí)間，肝素使用量，治療過(guò)程中灌流器及透析器凝血情況，灌流器銜接口暴露的比率。

②透析器與管路凝血程度的分級(jí)[2]，以0一Ⅲ級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行劃分，具體為：（1）0級(jí)：無(wú)凝血。（2） I級(jí)：＜10%成束纖維凝血，亦或者是少部分凝血。（3）Ⅱ級(jí)：10%一50%纖維凝血。（4）Ⅲ級(jí)：透析器＞50%纖維凝血。（5）Ⅲ級(jí)：凝血嚴(yán)重。若治療期間，灌流器中的血液不流動(dòng)，且血液顏色加深，跨膜壓增高迅速，靜脈壓力異常報(bào)警，有效HP治療（35±5）min被終止，即可判定為灌流器凝血。

2 結(jié)果

本中心26例患者行血液透析聯(lián)合血液灌流351例次，將26例患者分為13例對(duì)照組，13例觀察組，對(duì)照組：1級(jí)凝血9例次，2級(jí)凝血7例次，3級(jí)凝血3例次，觀察組無(wú)一例凝血。在臨床工作中可提高護(hù)士工作效率，減少患者凝血、、出血、成本費(fèi)用。

3 討論

血液透析聯(lián)合血液灌流是臨床上尿毒癥患者減少并發(fā)癥治療最常用、療效非常好的治療模式，并對(duì)藥物中毒的急救是最有效的治療方式。但預(yù)沖程序在治療過(guò)程中起著重要環(huán)節(jié)，預(yù)沖環(huán)節(jié)處理不當(dāng)會(huì)導(dǎo)致灌流器、透析器及管路的凝血，嚴(yán)重的整套耗材堵塞，影響患者的透析療效、浪費(fèi)患者的血液、增加成本[3]。對(duì)照組在臨床中應(yīng)用廣泛，本中心26例患者行血液透析聯(lián)合血液灌流351例次，將26例患者分為13例對(duì)照組，13例觀察組，對(duì)照組：1級(jí)凝血9例次，2級(jí)凝血7例次，3級(jí)凝血3例次，觀察組無(wú)一例凝血。對(duì)照組的灌流器在靜置30min后需要預(yù)沖的時(shí)間也正是患者需要進(jìn)入血透室透析的時(shí)間，護(hù)士會(huì)急著要給其他患者上機(jī)透析，沒(méi)辦法很專注的預(yù)沖灌流器，管路和灌流器容易造成2次空氣的進(jìn)入，觀察組灌流器在預(yù)沖的時(shí)間是護(hù)士準(zhǔn)備患者用物的時(shí)間，還沒(méi)有患者進(jìn)入透析室，護(hù)士可以專注灌流器的預(yù)沖，不會(huì)造成管路及灌流器的2次空氣進(jìn)入，對(duì)照組需要先打開灌流器的蓋子打肝素，30min后再與管路連接，接口兩次暴露，而觀察組直接與管路透析器連接按SOP管路預(yù)沖流程預(yù)沖，減少接口暴露時(shí)間，對(duì)照組直接往灌流器打肝素的時(shí)候，護(hù)士操作手法不正確時(shí)會(huì)導(dǎo)致肝素的溢出，靜置的時(shí)候灌流器內(nèi)的顆粒不能充分與肝素接觸，是容易導(dǎo)致凝血重要部分，而觀察組是按SOP管路預(yù)沖流程流速預(yù)沖，灌流器內(nèi)的每個(gè)顆粒都可以充分預(yù)沖，兩組使用的肝素量是相同的，生理鹽水量也是相同的。我中心有三位患者使用觀察組預(yù)沖灌流器還減少了上機(jī)使用的低分子肝素量，觀察組無(wú)一例凝血，減少了患者出血的風(fēng)險(xiǎn)，值得推廣使用。