黃志勝，陳志成，王寧，黃威

（福建省福州市第二醫(yī)院 麻醉科，福建 福州 361000）

老年患者行下肢手術(shù)常合并多系統(tǒng)性疾病，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（american society of anesthesiologists，ASA）分級常處于Ⅲ、Ⅳ級，麻醉及手術(shù)風(fēng)險較高[1-2]。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯具有效果佳、創(chuàng)傷小等優(yōu)勢，而盲探穿刺具有神經(jīng)損傷、血腫及局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率較高劣勢，神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)則需依賴神經(jīng)干的體表投影及臨床經(jīng)驗，而超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯可直視觀察神經(jīng)走形及藥物注射范圍，效果可靠且安全，逐步受到臨床歡迎[3-5]。本研究旨在觀察超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)神經(jīng)阻滯麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準，且所納入研究患者均簽署知情同意書。擇期擬行下肢手術(shù)患者60例。ASA分級Ⅲ、Ⅳ級；年齡46～79歲；體重指數(shù)21.2～26.9 kg/m2；截肢術(shù)24例，下肢動脈取栓術(shù)19例，糖尿病下肢周圍神經(jīng)松解術(shù)17例。采取隨機數(shù)字表法，將其分為3組，每組各20例：聯(lián)合組、超聲組及神經(jīng)刺激儀組。

1.2 麻醉方法

60例患者術(shù)前均禁食禁飲，入室后常規(guī)監(jiān)測生命體征，并局部麻醉下行左側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓，開放靜脈。擺置體位后行常規(guī)消毒、鋪巾，選擇髂嵴最高點連線與脊柱交點往阻滯側(cè)龐開4.5 cm處作為腰叢穿刺點；將股骨大轉(zhuǎn)子與髂后上棘作連線，取其中點作垂直線，將垂直線與股骨大轉(zhuǎn)子與骶裂孔連線交點作為坐骨神經(jīng)阻滯穿刺點。聯(lián)合組于HDI-5000超聲（荷蘭Philips公司，設(shè)置探頭頻率2.0～5.0 MHz）聯(lián)合Stimuplex HNS11神經(jīng)刺激儀（購自德國B.BRAUN公司）引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯：超神引導(dǎo)觀察進針路徑，到達穿刺位置后調(diào)降低神經(jīng)刺激儀閾電流至0.3 mA后仍有肌顫則注射麻醉藥物。超聲組于超聲引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯，靜注藥物時刻觀察藥物擴散范圍，及時調(diào)整；神經(jīng)刺激儀組于神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯。3組患者均回抽無血后緩慢靜注0.5%鹽酸羅哌卡因25 ml。見圖1～4。

圖1 腰叢阻滯，未注藥

圖2 腰叢阻滯，注藥

圖3 坐骨神經(jīng)阻滯，未注藥

圖4 坐骨神經(jīng)阻滯，注藥

1.3 資料收集

于神經(jīng)阻滯前（T0）、阻滯 10 min（T1）、阻滯30 min（T2）、阻滯 60 min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）記錄3組患者平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）及心率（heart rate，HR）；記錄3組神經(jīng)阻滯完成時間、麻醉起效時間及術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間，本研究將術(shù)后鎮(zhèn)痛維持時間定義為感覺神經(jīng)阻滯起效至視覺模擬評分3分時間；比較兩組患者麻醉效果及輔助用藥如鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物使用情況，麻醉效果評估根據(jù)術(shù)中疼痛及輔助用藥情況評為優(yōu)、良、差。其中，優(yōu)為無需應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物，患者無痛；良為輕微疼痛，需少量鎮(zhèn)痛或者鎮(zhèn)靜藥物；差為難以耐受疼痛，需大量鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物；記錄3組麻醉期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析或單因素方差分析，兩兩比較行LSD-t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，并行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者一般情況

3組患者平均年齡、體重指數(shù)、ASA分級、手術(shù)時間、術(shù)中出血量等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05)，見表 1。

表1 3組患者一般情況比較 （n =20）

2.2 3組患者MAP水平比較

3組阻滯前（T0）、阻滯 10 min（T1）、阻滯 30 min（T2）、阻滯60 min（T3）、手術(shù)結(jié)束（T4）測量MAP水平比較，采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析，結(jié)果：①3組不同時間MAP水平無差異（F=1.325，P=0.721）；②3組間MAP水平無差異（F=0.988，P=0.320）；③3組不同時間MAP變化趨勢無差異（F=2.093，P=0.179），見表2。

表2 3組不同時間MAP變化比較 （n =20，±s）

表2 3組不同時間MAP變化比較 （n =20，±s）

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表3 3組不同時間HR變化比較 （n =20，±s）

表3 3組不同時間HR變化比較 （n =20，±s）

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表4 3組患者神經(jīng)阻滯情況比較 （n =20，min，±s）

表4 3組患者神經(jīng)阻滯情況比較 （n =20，min，±s）

注：1）與神經(jīng)刺激儀組比較，P ＜0.05；2）與超聲組比較，P ＜0.05

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表5 3組患者麻醉效果及輔助用藥使用情況 [n =20，例（%）]

表6 3組患者不良反應(yīng)的比較 [n =20，例（%）]

3 討論

需接受下肢手術(shù)ASA分級Ⅲ、Ⅳ的患者臨床并不少見，較為多見的有下肢動脈栓塞、糖尿病足及糖尿病下肢周圍神經(jīng)病等，該類患者通常為高齡患者，且合并心臟疾病、肝腎功能減退等疾病，圍術(shù)期死亡率較高，常因需應(yīng)用抗凝藥物而椎管內(nèi)麻醉限制應(yīng)用。氣管內(nèi)插管全身麻醉因誘導(dǎo)、蘇醒等對患者刺激較大，患者血流動力學(xué)劇烈波動，圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率較高，增加圍術(shù)期風(fēng)險。腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于下肢手術(shù)具有血流動力學(xué)平穩(wěn)、麻醉效果佳等優(yōu)點，對循環(huán)、呼吸均影響較小，臨床應(yīng)用安全性高，已成為臨床最佳選擇[6-7]。

腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯因其操作簡單、對循環(huán)呼吸影響小等優(yōu)勢而臨床廣泛應(yīng)用，其發(fā)展由傳統(tǒng)盲探穿刺、神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)發(fā)展至超聲引導(dǎo)法。傳統(tǒng)盲探法依賴臨床經(jīng)驗及根據(jù)神經(jīng)解剖走形進行穿刺，詢問患者主觀感覺評估穿刺是否成功，雖可取得一定療效，但神經(jīng)損傷、局麻藥中毒等并發(fā)癥發(fā)生率較高，麻醉效果及安全性欠佳。神經(jīng)刺激儀的廣泛應(yīng)用，使神經(jīng)阻滯麻醉效果及安全性均得到提升[8-10]。將穿刺針靠近神經(jīng)包膜約1 mm處放電，引起去極化，再根據(jù)肌肉抽搐評估神經(jīng)干位置，可提高穿刺成功率。研究[11-13]證實，神經(jīng)刺激儀無需依靠患者異感，則可達到快速神經(jīng)定位目的，有助于提高穿刺阻滯質(zhì)量，并降低神經(jīng)損傷風(fēng)險，安全性提高。但說明的是，此方式仍然為神經(jīng)不可見，穿刺依舊依賴神經(jīng)干的體表投影及臨床經(jīng)驗，血腫、局麻藥物中毒等并發(fā)癥仍然具有一定發(fā)生率[14-16]。隨著超聲顯像技術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯取得較佳效果，操作過程可直接觀察穿刺針進針路徑，有效避免目標神經(jīng)損傷；且超聲條件下可直接觀察麻醉藥物注射部位及擴散方向，及時調(diào)整針尖方向，可使藥液較好的擴散，完善阻滯效果[17-18]。國外學(xué)者對15例志愿者進行超聲下坐骨神經(jīng)檢查，結(jié)果均清晰顯示坐骨神經(jīng)[19]。有研究發(fā)現(xiàn)，超聲下觀察肌肉、肌腱等組織回聲減低更為明顯，神經(jīng)干則變化較小，可見超聲下明確神經(jīng)位置較為清晰、變化較小[20]。本研究超聲組麻醉起效時間及不良反應(yīng)發(fā)生率均低于神經(jīng)刺激儀組，可見超聲引導(dǎo)下行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯效果更優(yōu)，且安全性更高。超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀既可明確神經(jīng)位置，又可因刺激儀的應(yīng)用而避免穿刺針與神經(jīng)的過近接觸，避免神經(jīng)的損傷，保障麻醉阻滯效果的同時，安全性更高；本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組操作時間均短于其余兩組，可見超聲聯(lián)合神經(jīng)儀操作簡單，具有優(yōu)勢。

總之，超聲聯(lián)合神經(jīng)刺激儀引導(dǎo)腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯應(yīng)用于ASA Ⅲ、Ⅳ級患者單側(cè)下肢手術(shù)效果較佳，可縮短操作時間、麻醉起效時間，且血流動力學(xué)平穩(wěn)，并不增加不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全。

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