葉 盛 敖 俊 李德麗 覃建樸 張 軍 廖文波

(遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科，貴州 遵義 563000)

Magerl B型胸腰椎骨折為牽張性雙柱骨折，同時(shí)具有后柱不穩(wěn)定及椎體前柱骨折特點(diǎn)〔1〕。后方韌帶復(fù)合體(PLC)不完整的Magerl B型胸腰椎骨折為脊柱后柱牽張性損傷及前柱爆裂性骨折。Vaccaro等〔2〕認(rèn)為PLC不完整伴前方骨塊壓迫神經(jīng)，需采用前后聯(lián)合入路對(duì)脊柱前柱及后柱重建修復(fù)。本文旨在探討單純經(jīng)后路固定融合同時(shí)經(jīng)后路椎管通道行脊柱前柱重建治療PLC不完整的胸腰椎Magerl B骨折的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科PLC損傷的胸腰椎爆裂性骨折患者86例，其中男62例，女24例。年齡45～70〔平均(66.2±3.1)〕歲，合并高血壓45例，合并冠心病10例，合并糖尿病36例，合并慢性阻塞性肺疾病28例。致傷原因：48例車(chē)禍傷，29例高處墜落傷，重物砸傷9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線或CT或磁共振成像(MRI)等影像學(xué)改變證實(shí)有PLC損傷；②碎骨塊突入椎管占椎管面積>30%〔3〕；③骨折無(wú)側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位；④ 無(wú)完全性的脊髓及馬尾神經(jīng)損傷；⑤胸腰椎損傷及嚴(yán)重性評(píng)分(TLICS)≥7分，載荷分享分型法(LSC)評(píng)分≥7分。根據(jù)脊髓損傷程度按Frankel分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)：A級(jí)0例、B級(jí)12例、C級(jí)38例、D級(jí)25例、E級(jí)11 例。受傷部位：?jiǎn)我蛔刁w受累72例，兩個(gè)連續(xù)椎體受累14例；單側(cè)開(kāi)窗74例，雙側(cè)開(kāi)窗12例。影像學(xué)檢查：患者均行胸腰椎正側(cè)位片、CT及MRI檢查，發(fā)現(xiàn)椎體爆裂，碎骨塊突入椎管，其中占椎管容積30%～40%者28例，41%～50%者42例，>50%者16例。受傷至手術(shù)時(shí)間12 h至12 d，平均4.8 d。

1.2手術(shù)方法 患者插管全麻，俯臥位；取后正中切口顯露椎板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，在C臂介導(dǎo)下經(jīng)傷椎上、下相鄰位椎體椎弓根植入4～6枚椎弓根螺釘。椎板開(kāi)窗減壓一般選擇傷椎與上一相鄰椎體的椎板間隙處，部分切除傷椎椎板上緣及上椎的椎板下緣，摘除椎板間黃韌帶，逐步向外切除至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，保留上、下關(guān)節(jié)面，形成1.6×1.2 cm2左右窗口。對(duì)骨折塊突入椎管>50%者先開(kāi)窗減壓再撐開(kāi)復(fù)位，以免撐開(kāi)復(fù)位時(shí)加重神經(jīng)損傷或硬膜囊的撕裂，對(duì)骨折塊突入椎管≤50%者先撐開(kāi)復(fù)位后，選取骨折塊突入明顯側(cè)開(kāi)窗減壓，對(duì)伴有小關(guān)節(jié)突絞鎖的骨折脫位患者，先復(fù)位，再開(kāi)窗探查減壓。撐開(kāi)復(fù)位后，術(shù)中根據(jù)C臂X線機(jī)透視觀察傷椎椎體前后緣、椎弓根寬度及椎管高度改變情況確認(rèn)傷椎已恢復(fù)正常外形后，從開(kāi)窗處沿傷椎椎弓根內(nèi)側(cè)向前向內(nèi)側(cè)逐步探查椎管內(nèi)情況，注意避免損傷椎管內(nèi)硬膜囊、脊髓、馬尾神經(jīng)及椎管靜脈叢血管；將未完全復(fù)位的突入椎管殘留的骨折塊頂回椎體內(nèi)復(fù)位，探查椎管對(duì)側(cè)若骨折塊未能復(fù)位時(shí)用“L”型復(fù)位器將骨折塊頂壓復(fù)位。選擇復(fù)位后椎體后壁的骨缺損處或根據(jù)骨折位置在傷椎椎體后縱韌帶的外側(cè)開(kāi)一直徑約5 mm小孔，沿小窗用刮匙插入骨折椎體前中部并向上或向下撬頂終板，盡可能恢復(fù)椎體高度，經(jīng)撐開(kāi)復(fù)位及撬撥復(fù)位后傷椎椎體內(nèi)形成明顯腔隙，將椎板減壓時(shí)咬下的骨碎粒及同種異體骨顆粒植入其中，用彎刮勺將骨粒盡可能推向椎體對(duì)側(cè)腔隙，適度夯實(shí)，注意對(duì)側(cè)植骨一定要充分，用膠原蛋白海綿封住植骨開(kāi)窗口止血并防止碎骨粒退入椎管。對(duì)骨折突入椎管?chē)?yán)重單側(cè)開(kāi)窗減壓效果不理想者，在對(duì)側(cè)椎板間隙切開(kāi)黃韌帶有限開(kāi)窗探查椎體骨折復(fù)位。然后在椎板間隙、雙側(cè)橫突間植骨融合。沖洗傷口，置負(fù)壓引流管，逐層縫合。術(shù)畢。

1.3術(shù)后處理及隨訪指標(biāo) 術(shù)后48～72 h拔除引流管，1 w內(nèi)復(fù)查腰椎X線片及CT，1～2年后取出內(nèi)固定物；術(shù)前、術(shù)后1 w、1年、2年后行X線、CT 檢查，椎管狹窄率=(正常椎管矢狀徑-傷椎最狹窄處椎管矢狀徑) /正常椎管矢狀徑×100%〔4〕；采用傷椎高度比相鄰兩椎高度和之均值來(lái)計(jì)算傷椎骨折椎體高度比；測(cè)量Cobb角變化。采用Frankel神經(jīng)功能分級(jí)評(píng)估術(shù)前、術(shù)后1年、2年神經(jīng)功能變化情況。通過(guò)視覺(jué)疼痛模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)術(shù)前 、術(shù)后1 w、術(shù)后1年及2年患者腰背部疼痛情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

86例患者得到24～32個(gè)月隨訪，平均27個(gè)月，術(shù)后1 w、1年后、2年后查CT檢查提示傷椎骨折愈合，植骨滿意，無(wú)斷釘斷棒。術(shù)前、術(shù)后1 w、術(shù)后1年后和2年后傷椎椎管狹窄率分別為42.9%±11.9%，12.6%±2.9%，6.9%±2.5%，6.1%±1.9%；傷椎相對(duì)高度比分別47.1%±10.9%，98.9%±1.9%，97.0%±2.9%，96.1%±1.8%；Cobb 角分別為(17.9±2.4)°，(2.1±2.0)°，(3.1±2.4)°，(3.8±1.8)°。術(shù)后椎管狹窄率、傷椎相對(duì)高度比、Cobb 角較術(shù)前差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，術(shù)后1 w、術(shù)后1年和2年椎體高度比和Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而椎管狹窄率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)；術(shù)后1年與術(shù)后2年椎管狹窄率、傷椎相對(duì)高度比、Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年、2年患者神經(jīng)功能Frankel分級(jí)恢復(fù)中，A級(jí)0 vs 0例，B級(jí)4 vs 4例，C級(jí)26 vs 18例，D級(jí)30 vs 36例，E級(jí)26 vs 28例。術(shù)前腰背部疼痛VAS為(6.9±0.5)分，術(shù)后1 w、1年及2年分別為(3.6±0.3)分、(2.8±0.1)分和(1.9±0.1)分。

3 討 論

PLC是包括棘上棘間韌帶、黃韌帶、小關(guān)節(jié)囊等結(jié)構(gòu)共同構(gòu)成后方韌帶復(fù)合體，這些結(jié)構(gòu)對(duì)脊柱后柱穩(wěn)定性起重要作用；PLC損傷的Margerl B型胸腰椎骨折為后柱牽張性損傷，而前柱往往有爆裂性骨折，此類(lèi)骨折后柱穩(wěn)定性喪失且伴有骨折塊突入椎管常有神經(jīng)損傷。尤其是老年患者多合并各種內(nèi)科疾病尤其是骨質(zhì)疏松的存在，嚴(yán)重影響治療效果。Vaccaro等〔2〕認(rèn)為 PLC損傷伴前方骨塊壓迫神經(jīng)，需采用前后聯(lián)合入路椎管減壓并前后柱重建；Machino等〔4〕用TLICS結(jié)合LSC進(jìn)一步提出胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇：(1)椎管來(lái)自前方占位并神經(jīng)功能不完全性損傷，一般需選擇前路；(2)LICS≥5分，LSC≤6分，可能需后路手術(shù)；(3)TLICS≥5分，LSC≥7分，需前路或前后聯(lián)合入路手術(shù)。該評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)被廣泛應(yīng)用于臨床選擇手術(shù)入路，但胸腰椎骨折手術(shù)入路的選擇，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此仍存在爭(zhēng)論〔5～7〕。本研究結(jié)果表明，對(duì)椎管壓迫來(lái)自前方、不完全神經(jīng)功能損并后方韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)破壞者的胸腰椎雙柱骨折，可單純經(jīng)后入路而獲得脊柱前后柱的重建及椎管內(nèi)減壓，而不需要再經(jīng)前路入路行脊柱前柱的減壓重建，從而避免前路手術(shù)的創(chuàng)傷及并發(fā)癥。經(jīng)后路椎板間隙開(kāi)窗減壓，可保留開(kāi)窗側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的外側(cè)部分結(jié)構(gòu)，保留了對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的完整及棘上、棘間韌帶完整性，部分保留開(kāi)窗側(cè)的結(jié)構(gòu)，對(duì)后柱結(jié)構(gòu)破壞的有限化，最大程度保護(hù)后路完整性及穩(wěn)定性。有研究表明半椎板切除及全椎板切除分別能使腰椎喪失20%及27%的抗扭轉(zhuǎn)能力〔8〕。如果行經(jīng)椎板間隙開(kāi)窗，腰椎整體剛度手術(shù)前后無(wú)明顯變化〔9〕。結(jié)合后路植骨融合重建加強(qiáng)后柱的穩(wěn)定性。同時(shí)經(jīng)椎板間隙開(kāi)窗經(jīng)椎管通道的操作空間大，不但可進(jìn)行椎管減壓，且可通過(guò)椎體內(nèi)撬撥復(fù)位、充分植骨等前柱充分的重建，這樣椎管充分減壓，前柱獲得充分重建。但該通道路徑易干擾椎管內(nèi)靜脈叢、脊髓、神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)等，因此植骨成形需操作細(xì)致，保護(hù)好硬膜囊及神經(jīng)根不被損傷，不要過(guò)分牽拉硬膜囊及神經(jīng)組織，注意充分止血。

有研究〔4〕認(rèn)為骨折塊突入椎管的比率與脊髓和馬尾神經(jīng)損傷有明顯正相關(guān)，提出不同骨折平面需要減壓的臨界值，即T11 35%、T12 30%、L1 40%、L2 55%。筆者認(rèn)為脊柱骨折前柱重建對(duì)脊柱載荷非常重要，是術(shù)后椎體高度維持及避免Cobb角丟失的關(guān)鍵所在，故應(yīng)盡可能行椎體植骨重建，因此將骨折塊突入椎管內(nèi)的比率臨界值均設(shè)置為30%，超過(guò)此臨界值均進(jìn)行經(jīng)椎管通道椎體內(nèi)植骨復(fù)位成形。對(duì)于突入椎管>50%骨折塊也頂回椎體內(nèi)復(fù)位，而不認(rèn)同李利等〔10〕骨折塊摘除以擴(kuò)大椎管。本研究也注意到部分病例存在骨折植骨不全，或有部分病例術(shù)后腰椎CT檢查提示部分植骨吸收形成缺損，但拆除內(nèi)固定后脊柱Cobb角并未明顯變化。說(shuō)明術(shù)后患者疼痛程度顯著減輕，對(duì)于提高術(shù)后生活質(zhì)量有一定價(jià)值。

近年來(lái)對(duì)于胸腰椎骨折手術(shù)入路，選擇后入路正逐步增多而選擇前路手術(shù)逐步減少〔11〕。對(duì)于PLC損傷的Magerl B型胸腰椎骨折，可以通過(guò)單純后路固定前柱的重建達(dá)到前方穩(wěn)定支撐及后柱可靠的固定，避免再經(jīng)前路重建而帶來(lái)的創(chuàng)傷，根據(jù)骨折特點(diǎn)采用不同方法的精準(zhǔn)化治療，為該類(lèi)型的胸腰椎骨折提供了一個(gè)相對(duì)微創(chuàng)、安全、效果可靠的手術(shù)技術(shù)。