蔣理云

【摘要】 目的：分析撬拔復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折的效果。方法：回顧性分析2011年10月-2017年的10月本院收治的Sanders Ⅱ型的跟骨骨折患者101例的臨床資料，按照不同手術(shù)方式分為研究組59例和對(duì)照組42例，研究組行撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，對(duì)照組行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、切口愈合時(shí)間及住院天數(shù)；比較兩組臨床療效及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及切口愈合時(shí)間均少于對(duì)照組（P<0.05）；研究組優(yōu)良率為94.92%（56/59），高于對(duì)照組的73.81%（31/42）（P<0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%（4/59），低于對(duì)照組的26.19%（11/42）（P<0.05）。結(jié)論：撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于Sanders Ⅱ型的跟骨骨折治療中，其療效相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更佳，并發(fā)癥少，恢復(fù)快，安全性高。

【關(guān)鍵詞】 撬拔復(fù)位； 切開(kāi)復(fù)位； 內(nèi)固定； Sanders Ⅱ型跟骨骨折

Comparison of Effect of Percutaneous Reduction by Leverage and Open Reduction and Internal Fixation in Treatment of Sanders Type Ⅱ Calcaneal Fracture/JIANG Liyun.//Medical Innovation of China，2017，14（35）：106-109

【Abstract】 Objective：To analyze the effect of percutaneous reduction by leverage and open reduction and internal fixation in treatment of Sanders type Ⅱ calcaneal fracture.Method：The clinical data of 101 cases of Sanders type Ⅱ calcaneal fracture treated in our hospital from October 2011 to October 2017 were analyzed retrospectively，according to the different surgical methods，they were divided into 59 cases of study group and 42 cases of control group，study group underwent percutaneous reduction by leverage，and control group underwent open reduction and internal fixation.The intraoperative bleeding volume，operation time，incision healing time and the days of hospitalization of two groups were compared，and the clinical effect and complications of two groups were compared.Result：The intraoperative bleeding volume，operation time，incision healing time and the days of hospitalization of study group were less than those of control group（P<0.05），the excellent rate of study group was 94.92%（56/59），which was higher than 73.81%（31/42） of control group（P<0.05），the total incidence of complications in study group was 6.78%（4/59），which was lower than 26.19%（11/42） of control group（P<0.05）.Conclusion：The effect of percutaneous reduction by leverage and internal fixation for treatment of Sanders type Ⅱ calcaneal fracture is better than that of open reduction and internal fixation，fewer complications，rapid recovery，high safety.

【Key words】 Percutaneous reduction by leverage； Open reduction； Internal fixation； Sanders type Ⅱ calcaneal fracture

First-authors address：Jiujiang Hospital of Traditional Chinese Medicine，Jiujiang 332000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.35.029

跟骨骨折為外科中常見(jiàn)骨折類型，占跗骨骨折的60%，約占全身骨折的2%，其中75%的跟骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，致殘率可達(dá)30%[1-2]。跟骨骨折的表現(xiàn)以足部的疼痛最為劇烈，常伴有腫脹、瘀斑等，對(duì)患者的日常行走造成嚴(yán)重影響，且壓痛最為顯著[3-4]。跟骨骨折通常是因患者所受的外力超出其根骨的承受范圍，而根骨和及周圍組織的解剖結(jié)構(gòu)較為復(fù)雜，其局部的軟組織的覆蓋質(zhì)量相對(duì)較差，因此對(duì)其進(jìn)行治療的難度較大，且治療出現(xiàn)后遺癥較多，預(yù)后的質(zhì)量受較大影響[5-6]。研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)其實(shí)施保守治療的效果不夠顯著，若在其早期處理不當(dāng)，則易導(dǎo)致患者發(fā)展為畸形性愈合，通常表現(xiàn)是根骨出現(xiàn)增寬現(xiàn)象，因此常會(huì)遺留一系列問(wèn)題，如后足畸形引發(fā)患者出現(xiàn)跛行步態(tài)、跟腓憧擊及行走疼痛等[7-8]。本院為研究手術(shù)的不同形式對(duì)跟骨骨折產(chǎn)生的影響，選取撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療Sanders Ⅱ型跟骨骨折，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011年10月-2017年

10月本院收治的Sanders Ⅱ型的跟骨骨折患者101例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)合臨床表現(xiàn)、

X線片及CT檢查確診屬于Sanders Ⅱ型的跟骨骨折；是新鮮骨折并且屬于閉合性的損傷；符合手術(shù)的適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重性肝腎心肺功能的障礙者；年齡<18歲。按照不同手術(shù)方式分為研究組（行撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）59例和對(duì)照組（行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)）42例。其中研究組男33例，女26例；年齡19～61歲，平均（36.23±3.77）歲；高處墜傷15例，交通傷27例，摔傷17例。對(duì)照組男23例，女19例；年齡18～62歲，平均（37.09±2.91）歲；高處墜傷9例，交通傷20例，摔傷13例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。行腰麻或硬膜外麻醉，協(xié)助患者呈待側(cè)臥位，同時(shí)屈膝90°，墊消毒鋪巾于關(guān)節(jié)拓曲處，將止血帶實(shí)施45 kPa的加壓，在患者跟骨的外側(cè)實(shí)施L型的切口；將腓腸肌腱的鞘面中跟骨外側(cè)軟組織及骨膜皮瓣揭開(kāi)，實(shí)施腓骨肌腱逐層的分離，將克氏針打進(jìn)跟骨的斷處，觀察繃帶包扎部位的情況，以透視工具輔助實(shí)施檢查，完成基礎(chǔ)治療供應(yīng)。

1.2.2 研究組 實(shí)施撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療。行腰麻，患者為俯臥體位，常規(guī)鋪巾、消毒后，擇患足內(nèi)踝的下端及足跟后緣的下端連線的中點(diǎn)實(shí)施進(jìn)針，在其內(nèi)側(cè)和跟骨結(jié)節(jié)的矢狀面垂直部位以電鉆輔助將一根3.00 mm的克氏針打入，同時(shí)將患足做軸向的牽引，在患者足底將撬拔的復(fù)位針穿入，其中一手抓住手柄撬動(dòng)塌陷關(guān)節(jié)面，撬拔方向?yàn)樽陨隙?，另一手則沿患者跟骨的側(cè)面逐漸向其中央進(jìn)行擠壓，復(fù)位患者跟骨的外側(cè)壁，糾正跟骨畸形；在跟腱止點(diǎn)的下緣外側(cè)及內(nèi)側(cè)跟骨平行的縱軸外偏約15°的位置將2.50 mm的克氏針鉆入。到骨折線則止，以C型臂進(jìn)行復(fù)位透視檢查，在跟骨的體外側(cè)上方將一枚2.50 mm的克氏針鉆入，且貫穿于原始的骨折線及初始的骨折線中，實(shí)施臨時(shí)固定后，再將一個(gè)雙向加壓的螺釘擰入將骨塊固定，若患者病情特殊則可再加一個(gè)空心釘實(shí)施強(qiáng)化固定，跟骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)的克氏針貫穿于骨折線中，最后將兩枚螺釘擰入固定，實(shí)施透視掃面，確定復(fù)位良好后，將撬拔生物復(fù)位針及跟骨結(jié)節(jié)的牽引針拔除，常規(guī)消毒，實(shí)施傷口縫合，以石膏實(shí)施固定。

1.3 觀察指標(biāo)和療效判定標(biāo)準(zhǔn) 記錄兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及切口愈合時(shí)間。觀察出現(xiàn)足跟疼痛、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷及切口感染的并發(fā)癥發(fā)生情況。以足部的評(píng)分系統(tǒng)（Maryland Foot Score，MFS）評(píng)價(jià)兩組臨床療效，90分以上為優(yōu)，跖行足，行走正常，經(jīng)CT檢查顯示復(fù)位良好；76～90分為良，輕度跛行，需借助手杖稍支撐行走，行走步態(tài)輕度受限；61～75分為可，中度跛行，需腋杖支撐行走，偶打軟腳，步態(tài)中度受限；60分以下為差，無(wú)法行走，步態(tài)重度受限，需坐輪椅[9-11]。優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)及恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及切口愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效比較 研究組優(yōu)良率為94.92%（56/59），高于對(duì)照組的73.81%（31/42），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=9.153，P=0.002），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%（4/59），低于對(duì)照組的26.19%（11/42），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=7.310，P=0.007），見(jiàn)表3。

3 討論

臨床上對(duì)于跟骨骨折通常實(shí)施手術(shù)治療。文獻(xiàn)[12-13]證實(shí)，跟骨骨折在應(yīng)用手術(shù)治療后，其效果顯著比非手術(shù)療法更好，而跟骨骨折治療關(guān)鍵主要為距下關(guān)節(jié)面平整性及骨長(zhǎng)、高、寬的恢復(fù)。跟骨骨折以CT分裂法為標(biāo)準(zhǔn)可分4型，即Sanders Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型，臨床常見(jiàn)Sanders Ⅱ型及Ⅲ型[14]，其手術(shù)治療的方式較多，現(xiàn)階段常見(jiàn)方式為撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)和切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)[15-16]。

影像學(xué)在國(guó)內(nèi)迅速發(fā)展，對(duì)骨折實(shí)施治療內(nèi)固定的材料逐漸成熟，因此撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)逐漸運(yùn)用于臨床跟骨骨折的治療中[17]。研究證實(shí)，經(jīng)皮式撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)在骨折治療中取得良好效果，預(yù)后質(zhì)量高，其主要優(yōu)勢(shì)為：（1）手術(shù)切口小，因此術(shù)中出血量會(huì)相應(yīng)減少，患者傷口愈合時(shí)間相應(yīng)縮短，故患者住院時(shí)間會(huì)縮短，恢復(fù)快，且術(shù)后的感染風(fēng)險(xiǎn)小，并發(fā)癥少，同時(shí)對(duì)軟組織及骨膜皆存在保護(hù)作用，對(duì)患者損傷小[18]。（2）以空心釘實(shí)施內(nèi)固定，能夠預(yù)防螺釘出現(xiàn)松動(dòng)現(xiàn)象，可阻止骨折出現(xiàn)再移位的問(wèn)題，并發(fā)癥少，可促進(jìn)骨折逐步愈合，加快術(shù)后患者的恢復(fù)[19]。同時(shí)文獻(xiàn)[20]指出，撬撥及整合對(duì)跟骨的寬、長(zhǎng)恢復(fù)有利。撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)主要為復(fù)位，其可借助C型臂的透視掃描實(shí)施復(fù)位的調(diào)整，因此在術(shù)中對(duì)復(fù)位情況能夠進(jìn)一步得以明確。術(shù)后患者若加以積極的功能鍛煉，則能相應(yīng)的提升治療效果，同時(shí)能預(yù)防術(shù)后出現(xiàn)畸形愈合現(xiàn)象。跟骨骨折實(shí)施手術(shù)時(shí)，對(duì)嚴(yán)重性或是粉碎性的骨折患者則需按照其具體情況考慮植骨，使死腔徹底消除，能預(yù)防雪中形成，可相應(yīng)減少感染，加快愈合速度。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)及切口愈合時(shí)間均少于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組優(yōu)良率為94.92%（56/59），高于對(duì)照組的73.81%（31/42），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；研究組并發(fā)癥總發(fā)生率為6.78%（4/59），低于對(duì)照組的26.19%（11/42），比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)果與沈方琴[20]的研究結(jié)果相近，表明撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用在跟骨骨折的治療中效果佳。本研究對(duì)手術(shù)治療后患者滿意度未實(shí)施調(diào)查，待臨床補(bǔ)充分析。endprint

綜上所述，撬拔復(fù)位內(nèi)固定術(shù)應(yīng)用于Sanders Ⅱ型跟骨骨折治療中，其療效相較于切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)更佳，傷口小，并發(fā)癥少，安全性高。

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（收稿日期：2017-11-20） （本文編輯：董悅）endprint