楊理惠 張菲斐

(鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 心內(nèi)科 河南 鄭州 450000)

糖尿病(diabetic mellitus，DM)與不良心血管事件密切相關(guān)[1]。冠心病合并糖尿病患者其冠狀動(dòng)脈病變較嚴(yán)重，冠狀動(dòng)脈造影檢查常顯示為多支彌漫狹窄，且鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)致介入或外科搭橋手術(shù)的實(shí)施更困難。糖尿病致動(dòng)脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的病因復(fù)雜，除了多合并有血壓升高、血脂紊亂外，還與長(zhǎng)期血糖升高使糖基化終末產(chǎn)物增多致氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)加劇，促發(fā)內(nèi)皮受損、血小板功能異常、高凝狀態(tài)等有關(guān)[2]。炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂中起重要作用，各種炎癥標(biāo)志物包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)與冠狀動(dòng)脈疾病的嚴(yán)重程度與預(yù)后相關(guān)已有諸多報(bào)道。單核細(xì)胞/高密度脂蛋白(high density lipoprotein，HDL)比率(monocyte/HDL ratio，MHR)是一種炎癥標(biāo)記物，其水平升高提示氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)加劇，是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化病變遠(yuǎn)期不良預(yù)后的新的預(yù)測(cè)指標(biāo)[3]。但關(guān)于MHR值與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系的研究報(bào)道較少。本研究旨在探究冠心病合并糖尿病患者M(jìn)HR水平變化及其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2015年5月至2017年4月鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的219例冠心病患者，根據(jù)是否合并糖尿病分為，單純冠心病組117例、冠心病合并糖尿病組102例，另選取同期無(wú)冠心病、糖尿病患者89例作為對(duì)照組。所有患者均行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查，入組標(biāo)準(zhǔn)如下。對(duì)照組：冠脈造影陰性、血糖正常；單純冠心病組：CAG結(jié)果示冠脈單支或單支以上狹窄50 %，CAG采用 Judkins法常規(guī)進(jìn)行，左主干/左前降支、左回旋支及右冠脈及其主要分支中，至少有1支直徑狹窄≥50%即診斷為冠心病，且近期有典型的心絞痛癥狀；冠心病合并糖尿病組：CAG結(jié)果示冠脈單支或單支以上狹窄50%，且近期有典型的心絞痛癥狀，并根據(jù)2014年ADA糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)≥7.0 mmol/L或糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)≥6.5%診斷為糖尿病。所有入選病例均測(cè)定血常規(guī)、血脂、尿酸、FBG、HbA1c、超敏C反應(yīng)蛋白、肌酸激酶同工酶等生化指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除嚴(yán)重心功能不全、急性心肌梗死、白血病、多發(fā)性骨髓瘤、貧血、甲狀腺疾病、感染性疾病、急慢性肝腎功能不全、免疫性疾病及腫瘤等情況。

1.2MHR值的測(cè)定采集患者入院時(shí)的血液樣本，使用普通干燥管進(jìn)行生化試驗(yàn)、EDTA管進(jìn)行血液學(xué)試驗(yàn)。血單核細(xì)胞計(jì)數(shù)及HDL測(cè)量通過(guò)使用日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀(日本)確定。單核細(xì)胞/HDL(MHR值)通過(guò)單核細(xì)胞計(jì)數(shù)除以HDL計(jì)數(shù)計(jì)算獲得。

1.3冠脈狹窄程度的判斷所有患者均采用Judkin法進(jìn)行冠脈造影術(shù)，每支血管采用最佳多體位造影，根據(jù)Gensini評(píng)分準(zhǔn)則確定冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的狹窄程度，將病變血管分為左主干、左前降支、回旋支和右冠狀動(dòng)脈；每支血管根據(jù)狹窄程度進(jìn)行分值設(shè)定，管腔狹窄≤25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%、100%分別記1、2、4、8、16、32分，不同節(jié)段冠狀動(dòng)脈乘以相應(yīng)系數(shù)：左主干病變×5，左回旋支近段×2.5，中段×1.5，遠(yuǎn)段和后降支均×1，后側(cè)支×0.5，右冠狀動(dòng)脈近、中、遠(yuǎn)段及后降支均×1。Gensini評(píng)分為各節(jié)段冠狀動(dòng)脈血管所測(cè)分值之和。

2 結(jié)果

2.1一般資料3組患者年齡、性別、血壓、白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白、尿酸比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),具有可比性。冠心病合并糖尿病組肌酸激酶同工酶、超敏C反應(yīng)蛋白、空腹血糖、糖化血紅蛋白水平均高于對(duì)照組、單純冠心病組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

2.2MHR值和Gensini評(píng)分冠心病合并糖尿病組MHR值及Gensini評(píng)分均高于單純冠心病組，且單純冠心病組MHR值及Gensini評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3MRH值與Gensini評(píng)分的關(guān)系冠心病合并糖尿病組MHR值與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.185，P<0.05)。對(duì)照組和單純冠心病組MHR值與Gensini評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)。見(jiàn)圖1。

3 討論

Kanbay等[3]最先提出MHR的概念并指出其與慢性腎臟病患者心血管預(yù)后的關(guān)系。目前，MHR值升高已作為機(jī)體內(nèi)炎癥反應(yīng)加劇、氧化應(yīng)激增加的標(biāo)志。冠心病合并糖尿病組MHR值及Gensini評(píng)分均高于單純冠心病組，且單純冠心病組MHR值及Gensini評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；直線相關(guān)分析顯示，冠心病合并糖尿病組MHR值與Gensini評(píng)分密切相關(guān)，說(shuō)明炎癥反應(yīng)及氧化損傷程度加重，可能是合并糖尿病的冠心病患者血管病變復(fù)雜、預(yù)后更差的主要原因。

表1 3組患者一般資料比較

注：與對(duì)照組、單純冠心病比較，aP<0.05。

表2 3組患者M(jìn)HR值與Gensini評(píng)分比較

注：與對(duì)照組比較，bP<0.05；與單純冠心病組比較，cP<0.05。

圖1 3組患者M(jìn)HR值與Gensini評(píng)分的相關(guān)性分析

炎癥在動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂中起重要作用已成為共識(shí)。動(dòng)脈粥樣硬化的初始步驟是內(nèi)皮損傷，局部炎癥反應(yīng)產(chǎn)生氧自由基，使低密度脂蛋白(LDL)氧化為氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)，而ox-LDL可使單核巨噬細(xì)胞募集增殖，并使巨噬細(xì)胞分化成泡沫細(xì)胞，參與AS的形成和發(fā)展。有研究表明，炎癥是血管鈣化的主要原因[5]。循環(huán)單核細(xì)胞是各種促炎癥和促氧化因子的主要來(lái)源，與內(nèi)皮細(xì)胞和血小板相互作用導(dǎo)致炎癥、血栓形成和血管內(nèi)皮功能障礙[6]。因此，炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激是一個(gè)相互促進(jìn)的過(guò)程，共同在動(dòng)脈粥樣硬化中起重要作用。氧化應(yīng)激與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展關(guān)系密切，氧自由基在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)病機(jī)制中的作用受到關(guān)注，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展的某些病理過(guò)程和環(huán)節(jié)與氧自由基對(duì)動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷有關(guān)。氧化應(yīng)激主要通過(guò)氧化作用、誘導(dǎo)血管基因表達(dá)，促進(jìn)以單核細(xì)胞為主的局部炎癥反應(yīng)和細(xì)胞增殖，多方面參與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生與發(fā)展。

MHR是一個(gè)新興的提示炎癥狀況的指標(biāo)。Kanbay等[3]研究指出，較高的MHR與慢性腎臟病患者更差的心血管預(yù)后相關(guān)。Canpolat等[7]研究表明，增高的MHR可作為房顫導(dǎo)管消融后復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)因子。MHR被確定是一個(gè)預(yù)測(cè)ST段抬高型心肌梗死患者的死亡率以及住院期間心臟主要不良事件和支架內(nèi)血栓形成的指標(biāo)[8]。MHR比值升高提示體內(nèi)的炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激增加，抗炎、抗氧化能力下降。MHR具有簡(jiǎn)便易測(cè)的臨床優(yōu)勢(shì)，其與冠狀動(dòng)脈狹窄程度的關(guān)系的研究報(bào)道較少。糖化血紅蛋白是糖基化終末產(chǎn)物的代表物質(zhì)之一，可促使單核細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激加劇，從而解釋本研究中冠心病合并糖尿病患者M(jìn)HR值升高及冠脈狹窄程度嚴(yán)重的原因。本研究中冠心病合并糖尿病組MHR值高于單純冠心病組和對(duì)照組，表明冠心病合并糖尿病患者體內(nèi)炎癥反應(yīng)及氧化應(yīng)激更加明顯，導(dǎo)致其冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重。本研究結(jié)果顯示，冠心病合并糖尿病組MHR值與Gensini評(píng)分呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(r=0.185，P<0.05)；對(duì)照組和單純冠心病組MHR值與Gensini評(píng)分無(wú)相關(guān)關(guān)系(P>0.05)；說(shuō)明MHR作為一種新型且簡(jiǎn)便的氧化應(yīng)激與炎癥反應(yīng)的標(biāo)志物，其水平增高可作為冠心病合并糖尿病患者冠狀動(dòng)脈狹窄嚴(yán)重程度的臨床預(yù)測(cè)指標(biāo)。

綜上所述，冠心病合并糖尿病患者血清MHR值升高，且MHR值越高，冠狀動(dòng)脈狹窄程度越嚴(yán)重，MHR值可作為冠狀動(dòng)脈狹窄程度評(píng)估的參考指標(biāo)。

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