楊 艷

（天津市第五中心醫(yī)院，天津 300450）

近年來急性腦梗死已成為危害人類健康的重大疾病，特別是急性顱內(nèi)大動(dòng)脈閉塞所致急性腦梗死發(fā)生率高、致殘率高，對(duì)患者日后的生活質(zhì)量影響大。隨著腦血管介入技術(shù)的提高，支架取栓術(shù)已成為治療急性腦梗死的重要手段。相比藥物溶栓治療，支架取栓術(shù)有操作簡單、閉塞動(dòng)脈再通率高、治療時(shí)間窗長、顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)低等優(yōu)點(diǎn)[1]。我院2016年1月至2016年12月對(duì)33例急性腦梗死患者行支架取栓術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組33例患者，男21例，女12例，年齡43～75歲。合并高血壓20例，糖尿病17例，陳舊性腦梗死 10例，冠心病8例。病程7天～15年。發(fā)病時(shí)間≤24 h。術(shù)前行數(shù)字減影血管造影（DSA）檢查診斷為大腦中動(dòng)脈閉塞12例，頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞8例，基地動(dòng)脈閉塞7例，椎動(dòng)脈閉塞6例 。其中，合并有單側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5例，合并雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄3例。臨床表現(xiàn)為突發(fā)失語和（或）單側(cè)肢體偏癱、一過性意識(shí)障礙等。

1.2 手術(shù)方法 本組33例患者采用局部麻醉，31例經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，2例經(jīng)左側(cè)股動(dòng)脈穿刺。先行全腦血管造影術(shù)明確責(zé)任血管，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管常規(guī)放置到患側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈或者椎動(dòng)脈。在微導(dǎo)絲導(dǎo)引下，將微導(dǎo)管送入到血管遠(yuǎn)端，注入造影劑證實(shí)遠(yuǎn)端血管通暢。將Solitaire AB支架輸送到血栓處釋放，使支架完全覆蓋閉塞段，并與栓子充分接觸，停留3～5 min，略收緊微導(dǎo)管并連同支架一起撤出導(dǎo)引導(dǎo)管。若釋放支架后血管未見再通或者栓子較大，可調(diào)整支架位置后反復(fù)取栓[2]。本組2例取栓困難者，在微導(dǎo)絲引導(dǎo)支架導(dǎo)管機(jī)械方式通過閉塞動(dòng)脈的同時(shí)通過支架導(dǎo)管局部動(dòng)脈內(nèi)給予替羅非班。取栓后再行血管造影，評(píng)估血流再灌注情況。術(shù)后撤出導(dǎo)引導(dǎo)管，拔出動(dòng)脈鞘，穿刺處壓迫器壓迫4～6 h,穿刺側(cè)肢體制動(dòng)4～6 h，使用血管縫合器者術(shù)后術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)2 h。

1.3 轉(zhuǎn)歸 本組患者均手術(shù)順利，術(shù)后5例患者出現(xiàn)穿刺處皮下滲血或血腫，2例出現(xiàn)高血壓，2例出現(xiàn)血尿，1例牙齦出血，1例高灌注綜合征，均經(jīng)及時(shí)治療和精心護(hù)理后痊愈出院，平均住院19天。

2 急診腦介入治療綠色通道

急性腦梗死患者起病急，病情惡化快。救治的關(guān)鍵是開通血管，盡快恢復(fù)腦血流灌注[3]。我院腦介入科室與急診科、化驗(yàn)室、CT室協(xié)作，建立急性腦梗死介入治療綠色通道?；颊呒痹\入院，急診科醫(yī)師初步篩查患者后立即取血做血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、急診腎功能+電解質(zhì)化驗(yàn)，急查頭顱CT，通知腦介入科醫(yī)師及介入護(hù)士前往急診科進(jìn)一步篩查與評(píng)估，明確具有介入治療指征后，急診簽署腦介入檢查治療同意書，辦理住院手續(xù)，介入護(hù)士做好術(shù)前準(zhǔn)備。患者在醫(yī)生護(hù)士護(hù)送下直接由急診室送至腦介入導(dǎo)管室，有效縮短患者入院至接受治療的時(shí)間，減少院內(nèi)延誤。本組33例患者入院至手術(shù)時(shí)間均控制在2 h內(nèi)。

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前評(píng)估 對(duì)患者全身狀況做相應(yīng)評(píng)估，了解其現(xiàn)病史、既往史、過敏史等，評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)、瞳孔、語言功能、肢體活動(dòng)功能、肌力、有無吞咽困難、大小便失禁、觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況等。本組33例患者瞳孔3～4 mm，2例患者意識(shí)嗜睡，1例患者短暫性意識(shí)喪失，3例患者運(yùn)動(dòng)性失語，30例患者不同程度地肌力下降，上肢肌力2～4級(jí)，下肢肌力1～4級(jí),8例患者飲水嗆咳，2例患者尿失禁。

3.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 根據(jù)醫(yī)囑抽取血常規(guī)、凝血五項(xiàng)、急診腎功能和電解質(zhì)等化驗(yàn)項(xiàng)目。本組25例患者血標(biāo)本化驗(yàn)正常，8例血常規(guī)白細(xì)胞輕度升高，5例腎功能化驗(yàn)血尿素氮及血肌酐輕度升高，凝血五項(xiàng)化驗(yàn)3例患者凝血酶原時(shí)間（PT）輕度升高，2例患者凝血酶時(shí)間（TT）輕度延長，均不影響手術(shù)操作。根據(jù)手術(shù)要求為患者進(jìn)行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮。為患者在手術(shù)對(duì)側(cè)建立靜脈通路并進(jìn)行碘過敏試驗(yàn)，本組33例患者均為陰性。協(xié)助患者去除金屬飾品、假牙并交由家屬妥善保管 （家屬未及時(shí)趕到者由2名護(hù)士清點(diǎn)物品，做好相關(guān)記錄并交由護(hù)士長或主班護(hù)士保管）。協(xié)助患者更換患者服，囑其排空大小便；本組2例尿失禁患者遵醫(yī)囑給予留置導(dǎo)尿。

3.1.3 生命體征監(jiān)測 監(jiān)測患者生命體征，尤其是血壓的變化。急性腦梗死患者的血壓一般偏高，遵醫(yī)囑將血壓控制到 160/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下。本組27例患者血壓在160/90 mmHg以下，其中3例患者血壓波動(dòng)在 170～180/92～110 mmHg，經(jīng)藥物治療降至理想水平；3例血壓大于190/110 mmHg，使用烏拉地爾靜脈泵入。

3.1.4 心理護(hù)理 急性腦梗死支架取栓術(shù)是一項(xiàng)新技術(shù)，且手術(shù)費(fèi)用相對(duì)較昂貴，部分患者或家屬擔(dān)心預(yù)后及經(jīng)濟(jì)問題，有焦慮、恐懼的情緒，對(duì)手術(shù)存在顧慮，思想負(fù)擔(dān)比較重。護(hù)士及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況，主動(dòng)與患者及家屬溝通，介紹手術(shù)的注意事項(xiàng)，術(shù)前及術(shù)中配合要點(diǎn)，手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平及同類患者治療良好的例子，鼓勵(lì)其戰(zhàn)勝不良情緒。同時(shí)也要交代患者個(gè)體差異性及術(shù)后可能出現(xiàn)的問題，讓其有心理準(zhǔn)備。

3.2 術(shù)后護(hù)理

3.2.1 病情觀察 嚴(yán)密觀察患者的意識(shí)、瞳孔、語言及肢體活動(dòng)功能、肌力、有無吞咽困難及大小便失禁等；監(jiān)測生命體征，尤其是血壓的變化[4]，嚴(yán)格控制血壓在90～130/60～90 mmHg之間。本組2例患者血壓波動(dòng)在170～180/90～110 mmHg之間，經(jīng)烏拉地爾靜脈泵入后血壓降至130～140/70～90 mmHg。同時(shí)密切觀察患者的尿量、尿色及24 h出入量，監(jiān)測腎功能。本組33例患者24 h出入量處于平衡，腎功能化驗(yàn)6例患者血尿素氮及血肌酐輕度升高。觀察患者有無頭痛、惡心、嘔吐、意識(shí)障礙、煩躁不安、血壓升高等高顱壓癥狀，1例患者自訴頭痛，可耐受，未予處理自行緩解。

3.2.2 股動(dòng)脈穿刺處的護(hù)理 本組25例術(shù)后穿刺側(cè)股動(dòng)脈使用動(dòng)脈壓迫器加壓固定，穿刺側(cè)下肢伸直制動(dòng)4～6 h；4～6 h之后去除壓迫器之后可在床上活動(dòng)；8例使用血管縫合器患者穿刺側(cè)伸直制動(dòng)2 h，無需加壓。肢體制動(dòng)時(shí)保持髖關(guān)節(jié)伸直，防止屈曲。嚴(yán)密觀察股動(dòng)脈穿刺處有無出血及皮下血腫，囑患者如有咳嗽、打噴嚏、床上大小便等增加腹壓的動(dòng)作時(shí)用手按壓穿刺處，防止出血。觀察患者穿刺側(cè)肢體皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況并與術(shù)前進(jìn)行比較。術(shù)后24 h鼓勵(lì)患者下床適量活動(dòng)，預(yù)防肺部感染及深靜脈血栓的形成。本組28例均按時(shí)去除壓迫器或縫合器，未見出血及血腫；其中2例去除壓迫器后穿刺處皮下小血腫，后自行吸收；1例患者穿刺處出現(xiàn)大血腫，經(jīng)局部外用喜療妥，配合氦氖激光照射血腫部位，5～7天后血腫吸收；2例穿刺點(diǎn)處滲血，延長動(dòng)脈壓迫器壓迫2 h后未再滲血。

3.2.3 抗聚抗凝藥物的護(hù)理 2例放置支架患者術(shù)后給予阿司匹林每日100 mg+硫酸氫氯吡格雷每日75 mg口服，同時(shí)給予肝素4 100 u抗凝治療，q 12 h，連續(xù)3天。本組2例患者于術(shù)中使用替羅非班預(yù)防血管內(nèi)血栓再形成，均反應(yīng)良好未出現(xiàn)顱內(nèi)出血。術(shù)后33例患者常規(guī)口服阿司匹林每日100 mg+硫酸氫氯吡格雷每日75 mg，可能會(huì)發(fā)生消化道、皮膚、黏膜、皮下出血等，所以服藥期間密切觀察患者大小便顏色，皮膚有無淤斑，牙齦有無出血，有無鼻出血，女性患者有無月經(jīng)改變等。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作時(shí)動(dòng)作輕柔，盡量減少靜脈穿刺次數(shù)，有創(chuàng)操作后延長穿刺點(diǎn)按壓時(shí)間。本組2例患者出現(xiàn)血尿，1例患者牙齦出血，經(jīng)停用阿司匹林和硫酸氫氯吡格雷后癥狀好轉(zhuǎn)，未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)。

3.2.4 飲食指導(dǎo) 術(shù)后患者需要大量飲水，一般12 h飲水量＞2 000 mL，以促進(jìn)造影劑盡快排除體外，保護(hù)腎功能。本組10例患者因?yàn)榕P床排便帶來的不適，拒絕飲水，向患者及家屬講解飲水的目的及重要性，鼓勵(lì)患者多飲水。同時(shí)教會(huì)患者如何正確在床上排便，排便時(shí)注意保護(hù)其隱私。術(shù)后合理膳食，食物種類多樣化，以易消化的清淡飲食為主。多吃香蕉、菠菜等富含鉀的食物，多進(jìn)食蔬菜等粗纖維食物以預(yù)防便秘。

3.2.5 管路護(hù)理 本組2例患者因尿失禁術(shù)后留置導(dǎo)尿管，護(hù)理中妥善固定導(dǎo)尿管，防止尿管受壓和打折；每日2次會(huì)陰擦洗消毒尿道口；使用抗反流尿袋預(yù)防感染并定期更換；每日評(píng)估患者留置尿管的必要性以盡快拔除尿管。同時(shí)注意觀察尿液的顏色、性質(zhì)、尿量 ，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。本組2例患者于術(shù)后2～3天拔除尿管 ，均可自行排尿，未出現(xiàn)尿路感染等并發(fā)癥。

4 出院指導(dǎo)

囑患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥，控制血壓，戒煙戒酒，保持良好情緒，定期復(fù)查。用藥期間，注意觀察大小便顏色、皮膚有無淤斑、有無牙齦出血、鼻出血、女性患者有無月經(jīng)改變等。使用軟毛牙刷刷牙，避免磕碰，避免用力抓瘙癢皮膚。飲食上合理膳食，進(jìn)食低鹽低脂低膽固醇優(yōu)質(zhì)蛋白易消化富含纖維素的食物，多吃蔬菜水果。合并糖尿病者遵醫(yī)囑正確用藥，少食多餐，監(jiān)測血糖，合理運(yùn)動(dòng)，預(yù)防低血糖等并發(fā)癥。

5 小結(jié)

對(duì)33例急性腦梗死患者進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，給予相應(yīng)的心理護(hù)理，監(jiān)測生命體征，及時(shí)完成術(shù)前準(zhǔn)備，送患者至手術(shù)室；術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情，有效的股動(dòng)脈穿刺處的觀察與護(hù)理，遵醫(yī)囑正確給予抗聚藥物，飲食指導(dǎo)，管路護(hù)理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并給予相應(yīng)處理，做好出院指導(dǎo)。本組33例患者手術(shù)無嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。

〔1〕朱青翠，朱義霞，王國芳.急性腦梗死機(jī)械取栓術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)[J].山西職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2016,26（3）:70-71.

〔2〕蘇志國，史萬超，胡金明，等.Solitaire AB支架取栓術(shù)治療急性腦血管閉塞[J].中華神經(jīng)外科雜志，2014,30（6）:613-616.

〔3〕張惠瓊，傅懋林，洪麗燕，等.Solitaire AB支架動(dòng)脈取栓術(shù)聯(lián)合支架置入術(shù)治療急性腦梗死的護(hù)理體會(huì) [J].西南國防醫(yī)藥2014，24（5）：551-552.