周建芳+吳曉杰
[摘要] 目的 研究幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉對子宮內(nèi)膜上皮及成纖維細胞的影響。 方法 對2014年1月~2015年12月本院收治宮腔粘連患者90例隨機分為三組,研究組在宮腔鏡粘連分離手術(shù)后分別給予幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉宮腔放置,對照組未作處理,三組患者在術(shù)后3個月進行宮腔鏡檢查及組織活檢,分別對術(shù)中及術(shù)后標本進行鏡下子宮內(nèi)膜上皮及成纖維細胞數(shù)目變化進行觀察,術(shù)后12個月進行宮腔鏡檢查,對宮腔粘連復(fù)發(fā)情況進行觀察。結(jié)果 使用幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉后,宮腔粘連復(fù)發(fā)率明顯低于對照組,宮內(nèi)組織子宮內(nèi)膜上皮細胞表達增強,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),成纖維細胞表達減弱,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。 結(jié)論 幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉能有效預(yù)防宮腔粘連的再發(fā),能促進子宮內(nèi)膜上皮細胞增生,抑制成纖維細胞。
[關(guān)鍵詞] 宮腔粘連;幾丁糖;透明質(zhì)酸鈉;子宮內(nèi)膜上皮細胞;成纖維細胞
[中圖分類號] R711.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701(2017)34-0055-04
Study on the effects of hyaluronic acid and chitosan on endometrial epithelium and fibroblasts
ZHOU Jianfang WU Xiaojie
Department of Gynecology, Jiaxing Women and Children's Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing 314051, China
[Abstract] Objective To study the effects of chitosan and sodium hyaluronate on endometrial epithelium and fibroblasts. Methods 90 patients with intrauterine adhesion who were admitted to our hospital from January 2014 to December 2015 were randomLy divided into three groups: Study group was given intrauterine placement of chitosan and sodium hyaluronate after intrauterine adhesion resection. The control group was not given any treatment. Three groups of patients were given hysteroscopy and tissue biopsy 3 months after the surgery. The changes of the number of endometrial epithelium and fibroblasts were observed under microscope for intraoperative samples and postoperative samples. Hysteroscopy was performed 12 months after the surgery. The recurrence rate of intrauterine adhesion was observed. Results After the use of chitosan and sodium hyaluronate,the recurrence rate of intrauterine adhesion was significantly lower than that in the control group. The expression of endometrial epithelial cells in intrauterine tissue was enhanced, significantly different from that in the control group(P<0.01). Fibroblast expression was weakened, and the difference was significant compared with that in the control group(P<0.05). Conclusion Chitosan and sodium hyaluronate can effectively prevent the recurrence of intrauterine adhesion and promote the proliferation of endometrial epithelial cells and inhibit fibroblasts.
[Key words] Intrauterine adhesion; Chitosan; Hyaluronic acid; Endometrial epithelium; Fibroblasts
宮腔粘連是近年來婦產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點問題,特別是近年來人工流產(chǎn)人數(shù)的上升,尤其是多次流產(chǎn)比例的上升引起的宮腔粘連發(fā)病率的增加而造成的宮腔因素不孕癥的增加,因此宮腔粘連對女性生殖的危害已得到國內(nèi)外學(xué)術(shù)界的認同。宮腔粘連的發(fā)生被公認為與宮腔手術(shù)操作與子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙有關(guān),宮腔粘連可引起子宮內(nèi)膜功能不全使經(jīng)量減少、子宮內(nèi)膜異位癥、閉經(jīng)和痛經(jīng)等,還可造成繼發(fā)不育[1]。即使治療后再生育情況也不容樂觀,Berman[2]認為其術(shù)后妊娠率為22%~25%,分娩率28%~32%。目前一致認為,子宮內(nèi)膜上皮細胞與成纖維細胞與子宮內(nèi)膜的修復(fù)密切相關(guān),我院對2014年1月~2015年12月90例宮腔粘連患者在宮腔鏡進行治療后,分別給予臨床常用的防粘連物質(zhì)幾丁糖和透明質(zhì)酸鈉進行宮腔放置,3個月后觀察宮內(nèi)組織子宮內(nèi)膜上皮細胞與成纖維細胞的變化,現(xiàn)報道如下。endprint
1 資料與方法
1.1 一般資料
本研究為前瞻性、隨機對照臨床試驗,研究對象為2014年1月~2015年12月因?qū)m腔粘連在我院行宮腔鏡手術(shù),符和入選標準并獲知情同意的患者。入選標準:①年齡20~40歲;②Ⅱ~Ⅲ度宮腔粘連;③能接受12個月復(fù)診。以上研究對象和實驗技術(shù)遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會討論通過,共選取住院患者90例,隨機分為三組,除去失訪患者,三組一般資料比較見,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
1.2 研究方法
研究組1:術(shù)后即時給予上海其勝生物制劑公司生產(chǎn)的醫(yī)用幾丁糖(國械注準20143642114)1 mL宮腔注射給藥。
研究組2:術(shù)后即時給杭州協(xié)合醫(yī)療用品公司生產(chǎn)的透明質(zhì)酸鈉5 mL(國械注準20153640607)宮腔注射給藥。
對照組:術(shù)后無預(yù)防措施。
術(shù)中取材宮腔粘連組織及宮腔刮出組織,給予病理切片及鏡下觀察子宮成纖維細胞、子宮內(nèi)膜上皮細胞數(shù)目情況,追蹤隨訪12個月,對患者術(shù)后3個月進行宮腔鏡檢查并宮內(nèi)組織進行活檢,組織再次給予病理切片及鏡下觀察子宮成纖維細胞、子宮內(nèi)膜上皮細胞數(shù)目情況,對患者術(shù)后12個月進行宮腔鏡檢查,了解宮腔粘連發(fā)生情況。
1.3 觀察指標
減少,無變化,增加0%~30%等具體評價標準:對患者宮腔鏡手術(shù)中宮腔組織標本及術(shù)后3個月宮腔鏡檢查宮腔活檢組織標本進行鏡下子宮內(nèi)膜上皮及成纖維細胞數(shù)目變化的觀察,以患者術(shù)前所取組織的鏡下子宮內(nèi)膜上皮細胞數(shù)及子宮成纖維細胞數(shù)為基數(shù)進行細胞數(shù)對比,按減少比例進行統(tǒng)計;術(shù)后隨訪12個月,對術(shù)后宮腔粘連復(fù)發(fā)情況進行觀察。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法
應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析,計量資料以(x±s)表示,符合正態(tài)分布的計量資料兩組間比較采用t檢驗,多組間比較采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
患者手術(shù)全部成功,3組術(shù)后隨訪12個月,宮腔粘連復(fù)發(fā)情況對照組分別高于研究組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),研究組中術(shù)后宮內(nèi)子宮內(nèi)膜上皮細胞增生活躍,與對照組相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01),研究組中術(shù)后宮內(nèi)成纖維細胞增生低于對照組(P<0.05)。見表2、3。
3 討論
宮腔粘連發(fā)生被公認為與宮腔手術(shù)操作與子宮內(nèi)膜修復(fù)障礙有關(guān)。宮腔粘連是近幾年婦產(chǎn)科領(lǐng)域討論的熱點問題,牽涉到婦科、產(chǎn)科、生殖醫(yī)學(xué),對宮腔操作手術(shù)后是否要預(yù)防宮腔粘連,如何預(yù)防,爭論較多[3-5]。子宮內(nèi)膜上皮細胞與成纖維細胞與子宮內(nèi)膜的修復(fù)密切相關(guān)。成纖維細胞是結(jié)締組織中最常見的細胞,由胚胎時期的間充質(zhì)細胞分化而來,是參與粘連形成的主要細胞;子宮內(nèi)膜上皮細胞位于子宮表層,是參與子宮內(nèi)膜修復(fù)的關(guān)鍵細胞;子宮內(nèi)膜出現(xiàn)創(chuàng)傷后,內(nèi)膜及相應(yīng)小血管再生,同時纖維組織增生,若內(nèi)膜中成纖維細胞溶解酶活性降低,膠原纖維過度增生,內(nèi)膜增生受抑制,粘連形成。此外有研究表明TGF-β1、3和Smad3、7表達水平的升高,有利于腹膜粘連形成[6],子宮頸管粘連與炎癥因子IL-12、γ-IFN、TNF、TGF-β2及炎癥抑制因子IL-10的mRNA反饋表達調(diào)節(jié)有關(guān)[7]。故宮腔粘連發(fā)生與成纖維細胞、子宮內(nèi)膜上皮細胞功能、結(jié)構(gòu)改變密切相關(guān)。因此我們設(shè)想:如有外界因素能抑制成纖維細胞的生長、促進子宮內(nèi)膜上皮細胞生長,就能一定程度上預(yù)防粘連的發(fā)生、加快子宮內(nèi)膜修復(fù)。
目前,臨床醫(yī)師在宮腔操作手術(shù)后一般采取在子宮腔內(nèi)放置防粘劑(大多使用幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉)來預(yù)防子宮再次形成宮腔粘連,也有醫(yī)生在患者手術(shù)后給予口服雌激素(一般選用戊酸雌二醇),或者應(yīng)用在子宮腔內(nèi)放置防粘連膜的方案來預(yù)防子宮再次形成宮腔粘連[8],但是使用以上方法能否預(yù)防宮腔粘連,目前僅有臨床觀察的初步推斷,表明似乎可以減少宮腔粘連發(fā)生,并沒有明確的依據(jù)進行證明或機制學(xué)上的研究。
幾丁糖是由高分子化合物幾丁質(zhì)[2-乙酰氨基-2-脫氧-β-D-葡聚糖]經(jīng)脫N-乙?;笮纬蒣(1→4)-2-氨基-2-脫氧-β-D-葡聚糖]再深加工后制成的帶正電荷的聚氨基葡萄糖,具有良好的生物容性、生物可降解性及生物學(xué)活性,能抑制角化成纖維細胞,促進上皮細胞生長,并在臨床上已被廣泛用于預(yù)防組織粘連和促進傷口愈合[9-13]。由于幾丁糖帶正電荷,而細胞表面帶不均勻的負電荷,依靠電荷親和力,幾丁糖能強有力地結(jié)合到細胞表面,研究發(fā)現(xiàn)幾丁糖帶電荷的氨基基因與細菌表面的大分子的帶負電荷的羧基基團相互作用,形成高分子電解質(zhì)復(fù)合體,阻止營養(yǎng)物質(zhì)滲透細胞壁而發(fā)揮抑菌活性。證據(jù)證實幾丁糖能抑制人體正常來源成纖維細胞及增生性瘢痕的成纖維細胞增長[9],其可抑制增生性瘢痕來源的成纖維細胞對TGF-β,bFGF的分泌,促進IL-8分泌,抑制其合成及分泌膠原,抑制膠原的沉積,進而抑制異常瘢痕的形成[14]。此外幾丁糖抑制成纖維細胞的增殖及Ⅲ型前膠原mRNA的表達呈劑量依賴性,提示幾丁糖可通過這兩方面作用使膠原合成減少,起到抗纖維化的作用[15]。
透明質(zhì)酸是葡萄糖醛酸和N-乙酰氨基葡萄糖的雙糖重復(fù)單元連接構(gòu)成的直鏈高分子粘多糖,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉是一種無種屬特異性、無毒、溶解性能好、生物相容性好的新型生物材料,有報道在外科手術(shù)中用于預(yù)防肌腱、神經(jīng)組織、關(guān)節(jié)等的粘連,是目前臨床常用的防粘連制劑之一,醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉對預(yù)防術(shù)后粘連,降低粘連發(fā)生概率和強度均具有顯著的作用,透明質(zhì)酸鈉通過較高的粘彈性(大分子網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu))及高度水合性等物理學(xué)功能以及與受體作用的生理學(xué)功能來發(fā)揮作用,透明質(zhì)酸鈉分子中的羰基等其他極性基團可與水形成氫鍵而能結(jié)合大量的水,具有很強的保水能力和滲透壓調(diào)節(jié)能力,透明質(zhì)酸鈉可與蛋白質(zhì)形成復(fù)合物覆蓋在組織細胞表面形成凝膠保護層,該結(jié)構(gòu)具有很強的變形性和彈性,起到滑動層和吸收應(yīng)力的作用[16-17]。也有人認為創(chuàng)傷開始愈合時,由血小板或周圍細胞可產(chǎn)生一種活化因子,促進凝塊中一種或多種血細胞合成,透明質(zhì)酸與血纖蛋白結(jié)合,填充至由血纖蛋白構(gòu)成的網(wǎng)絡(luò)中,使原有的血纖蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)生形變、溶脹,產(chǎn)生許多空隙,利于細胞向基質(zhì)內(nèi)浸潤和移動,已證實的透明質(zhì)酸對創(chuàng)傷愈合作用主要由于透明質(zhì)酸與血纖蛋白結(jié)合,且形成復(fù)合物在傷口愈合過程中發(fā)揮構(gòu)造作用,透明質(zhì)酸與血纖蛋白構(gòu)成的基質(zhì)與血纖蛋白的凝塊具有不同的結(jié)構(gòu),明顯疏松,利于細胞向基質(zhì)內(nèi)的浸潤和轉(zhuǎn)移,透明質(zhì)酸可促進粒細胞的吞噬活性,調(diào)節(jié)炎性反應(yīng);局部降解生成的低分子量的透明質(zhì)酸促進血管生成,透明質(zhì)酸還可刺激漿膜細胞的生長和分化,使創(chuàng)傷漿膜達到生理性修復(fù)[18-19]。endprint
本研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后宮腔鏡復(fù)查顯示研究組患者在宮腔手術(shù)后宮腔內(nèi)放置幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉后,產(chǎn)生了較好的抗粘連效果,與未進行預(yù)防措施者對比明顯降低了宮腔粘連的發(fā)生率。研究組中即使術(shù)后發(fā)生宮腔粘連,其粘連程度明顯低于對照組,可見幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉有明顯減輕粘連程度的作用,研究發(fā)現(xiàn)即使有粘連再次形成,創(chuàng)面上僅可見到少量細條樣邊緣性粘連,與凌沛學(xué)[20]研究發(fā)現(xiàn)相符,與未做預(yù)防措施者比,粘連復(fù)發(fā)的程度明顯減輕。同時本研究還發(fā)現(xiàn),宮腔內(nèi)放置幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉后,不同時間段宮內(nèi)組織鏡下發(fā)現(xiàn)與未進行預(yù)防措施者對比,子宮內(nèi)膜上皮細胞增生明顯,成纖維細胞抑制明顯。因此,在宮腔操作手術(shù)后在子宮腔內(nèi)放置幾丁糖或透明質(zhì)酸鈉,均能促使子宮內(nèi)膜上皮細胞增生,對成纖維細胞有明顯抑制作用,這也可能是幾丁糖、透明質(zhì)酸鈉能預(yù)防宮腔手術(shù)后宮腔再次粘連形成的機制之一。
[參考文獻]
[1] Orhue AAE,Aziken ME,Igbefoh JO.A comparison of two adjunctive treatments for intrauterine adhesions following lysis[J].International Journal of Gynecology and Obstetrics,2003,(82):49-56.
[2] Jay M,Berman. Intrauterine Adhesions[J]. Seminars Inreproductive Medicine,2008,26(4):349-355.
[3] Mais V,Cirronis MG,Peiretti M,et al.Efficacy of auto-crosslinked hyaluronan gel for adhesion prevention in laparoscopy and hysteroseopy:A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials[J]. Eur J Obstet Gyneeol Reprod Biol,2012,160(1):1-5.
[4] Amer MI,Abd EL,Maeboud KH,Abdelfatah I,et al. Human amnion as a temporary biologic barrier after hysteroscopic lysis of severe intrauterine adhesions:Pilot study[J].J Minim Invasive Gynecol,2010,17(5):605-611.
[5] Gargetr CE,YE L.Endometrial reconstruction from stem cells[J].Fertil Steril,2012,98(1):11-20.
[6] 李成龍,冷金花,李孟慧,等.轉(zhuǎn)化生長因子β/Smad信號傳導(dǎo)系統(tǒng)在子宮內(nèi)膜異位癥盆腔粘連患者腹膜中的表達及其意義[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2011,46(11):826-830.
[7] Davydova MP,Gabuniya TG,Van'ko LV,et al.Expression of cytokine genes in adhesions on uterine tubes[J]. Bulletin of Experimental Biology and Medicine,2002,13(5):467-470.
[8] 喬琳,何援利.加用防粘連膜的綜合方法治療重度宮腔粘連的臨床效果觀察[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(9):686-688.
[9] Lou W,Zhang H,Ma J,et al.In vivo evaluation of in situ polysaccharide based hydrogel for prevention of postoperative adhesion[J].Carbohydr Polym,2012,90(2):1024-1031.
[10] Kim SK,Rajapakse N. Enzymatic production and biological activities of chitosan oligosaccharides(COS):A review[J].Carbohyd Polym,2005,62:357-368.
[11] Diamond MP,Luciano A,Johns DA,et a1.Reduction of postoperative adhesions by carboxymethylchitosan:A pilotstudy[J].Fertil Steril,2003,80(3):631-636.
[12] Zhou J,Elson C,Lee TD.Reduction in postoperative adhesion form ation and re-formation after an abdominal operation with theuse of carboxymethyl ehitosan[J]. Surgery,2004,135(3):307-312.
[13] Marcol W,Larysz-Brysz M,Kucharska M,et al.Reduction of post-traumatic neuroma and epineural scar formation in rat sciatic nerve by application of microcrystallic chitosan[J].Microsurgery,2011,31(8):642-649.
[14] Wei CZ, Hou CL, Gu QS, et al. A thermosensitive chitosan-based hydrogel barrier for post-operative adhesions' prevention[J].Sheng ALBiomaterials,2009,30(29):5534-5540.
[15] 張敬德,邢 新,王守界,等.幾丁糖對增生性瘢痕成纖維細胞合成膠原的影響[J].醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報,2004,17(2):97-99.
[16] Bentley JP.Muoupolysacoharide Synthesis in healing wounds. In;dunphy JE,Winkle W jr,eds.Repair and regeneration[J].Newyork Mdgraw Hill,1968,15(1):160.
[17] Han XY. The effect of steroidal contraceptives on centain diseases[J]. Chin J Pract GYncol Obset,2005,21(1):19.
[18] 段華,梁延杰,李玲,等.子宮內(nèi)膜電切除術(shù)后創(chuàng)面組織病理學(xué)改變及再次治療的原因分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2003,38(12):741-744.
[19] 段華,夏恩蘭,張玫,等.宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥36例臨床分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2005,40(7):435-437.
[20] 凌沛學(xué).玻璃酸鈉及其在外科中的應(yīng)用[M].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2003:24-29.
(收稿日期:2017-08-14)endprint