劉業(yè)惠，通信作者：張文風

(長春中醫(yī)藥大學，吉林 長春 130117)

糖尿病周圍神經(jīng)病變是糖尿病的一種常見并發(fā)癥，臨床表現(xiàn)為糖尿病伴疼痛和感覺異常(如肢體麻木、蟻走感等)[1]。據(jù)統(tǒng)計，至2040年全球糖尿病周圍神經(jīng)病變患者將增至5.92億[2]。中國流行病學數(shù)據(jù)顯示，我國20歲以上人群中罹患糖尿病前期的發(fā)病率為15.5%，其中糖尿病周圍神經(jīng)病變的發(fā)病率為60.3%，且有較高的致死、致殘率，嚴重影響人們的生活水平。目前中醫(yī)藥治療本病具有療效顯著、價格優(yōu)惠、副作用少等特點。

張文風教授，主任醫(yī)師，擁有豐富的臨床經(jīng)驗，對治療糖尿病周圍神經(jīng)病變具有獨樹一幟的見解。筆者有幸跟隨張文風教授學習，收獲良多，現(xiàn)將其治療經(jīng)驗進行整理分析，望對后來者予以幫助。現(xiàn)有醫(yī)案1例詳細介紹如下。

患者，男，59歲，2016年10月初診。主訴：左側足大趾麻木，脛骨內緣疼痛2個月?，F(xiàn)病史：糖尿病8年，自服消渴丸，血糖<7.0 mmol/L。足大趾內側麻木，脛骨內緣疼痛2個月，左臂牽拉痛，面色黑，身熱，眼干，口干，不欲飲，舌紅苔黃膩，舌體胖大邊有齒痕，脈弦數(shù)或沉澀。既往史：吸煙史。西醫(yī)診斷：糖尿病周圍神經(jīng)病變。中醫(yī)診斷：消渴合并痹癥。辨證：濕熱內蘊，氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻。治法：清熱祛濕，通絡消痹，活血舒筋。處方：瓜蔞15 g，地龍15 g，當歸15 g，丹參15 g，郁金15 g，赤芍20 g，金錢草15 g，白術15 g，茯苓15 g，通草20 g，知母15 g，生地黃15 g，葛根20 g，桂枝15 g，雞血藤20 g，伸筋草15 g，澤蘭15 g，牛膝15 g，桑寄生30 g，枳殼15 g，5劑。水煎服，飯后服。囑其低鹽低糖飲食，忌食辛辣，適當運動。二診：服藥后血糖維持穩(wěn)定，左臂牽拉痛減輕，足大趾麻木感緩解，脛骨內緣疼痛，仍口干，眼干，舌尖紅，苔黃膩，脈沉澀。張文風教授在前方基礎上去金錢草、白術、茯苓、葛根、澤蘭、牛膝，加蒲黃20 g，生槐花20 g，鉤藤20 g(后下)，石膏15 g(先煎)，金銀花20 g，菊花15 g，5劑。三診：足大趾麻木感明顯減輕，脛骨疼痛及左臂牽拉痛明顯減輕，眼干無，口干無，近日咳痰，色黃質稠，舌尖紅，苔膩，脈濡數(shù)。餐前血糖：6.8 mmol/L，血壓：160/106 mm Hg(1 kPa=7.5 mmHg)。上方去郁金、赤芍、石膏、桂枝、雞血藤、枳殼、菊花，加金錢草15 g，珍珠母20 g，竹茹15 g，茵陳15 g，決明子15 g，海藻30 g，5劑。四診：服藥后癥狀明顯好轉，腿痛減輕，腿力佳，腳麻及左臂疼痛消失，咳痰漸消，近1周血糖維持為6.1～7.4 mmol/L。上方去金錢草、通草、知母、珍珠母、竹茹、茵陳、鉤藤，加桃仁15 g，紅花15 g，山藥20 g，黨參片15 g，5劑?；颊叻戏胶笳w癥狀緩解，無明顯不適，予上方加減續(xù)服2周，隨診至今，未再復發(fā)。

按語：中醫(yī)認為糖尿病周圍神經(jīng)病變的病機為消渴日久，氣血虧虛，血脈痹阻，病位在脈絡，涉及脾、肝、腎等臟[3]，主要病因為外邪內侵、飲食不節(jié)、勞倦內傷和失治誤治等多種因素。其病機表現(xiàn)主要為本虛標實，以臟腑氣血陰陽虧虛為本，濕熱、寒凝、血瘀、痰濁等有形實邪痹阻經(jīng)絡為標?！秲冉?jīng)》載：“男子七八，肝氣衰，筋不能動……八八……腎臟衰，形體皆極?！北景富颊咭巡饺肫甙酥畾q，五臟功能日趨減退，導致機體虧虛，同時氣血津液轉化減緩，平素邪氣侵襲，故為本病的發(fā)生發(fā)展提供了條件。

張文風教授通過嚴謹辨證診療，結合具體臨床表現(xiàn)，認為本案患者的發(fā)病機制為臟腑虧虛，內有濕熱，以致氣血瘀滯，經(jīng)脈痹阻。消渴日久，致臟腑功能失調，津液生成異常，夾有濕熱，則見身熱，口干，喜冷飲，舌紅苔黃膩。脾虛濕盛見不欲飲，舌體胖大有齒痕。肝經(jīng)蘊熱則眼干。又因氣血運行不暢，聚集成瘀，致經(jīng)脈不通，不通則痛，表現(xiàn)為左側足大趾麻木，脛骨內緣疼痛，左臂牽拉痛。張文風教授遵循“急則治其標”的原則，以活血通絡、益氣生津為主，輔以補肝健脾。初診方以瓜蔞、地龍、當歸、丹參為君，《本草綱目》言明瓜蔞“止消渴”，為消渴之要藥；地龍“性寒而下行，性寒故能解諸熱疾……治足疾而通經(jīng)絡也”。當歸、丹參活血化瘀，祛瘀生新，使瘀祛而脈絡通。臣以白術、茯苓相配，健脾祛濕。生地黃、知母、葛根相伍，清熱生津止渴。通草、雞血藤、伸筋草合用可舒筋活絡，行氣養(yǎng)血，為治經(jīng)脈不通、絡脈不和的常用藥。佐以枳殼、郁金行氣止痛，赤芍、澤蘭活血化瘀，金錢草清熱利濕，祛下焦?jié)駸?。桂枝溫通?jīng)絡，引藥上行，配牛膝引藥下行，助諸藥歸經(jīng)。同時桑寄生配牛膝，可補肝腎，使臟安而氣血盛，亦為使藥。諸藥合用，使瘀祛脈通，氣血得養(yǎng)，臟腑得充。二診患者疼痛減輕，但熱意仍盛，遵循“急則治標”，張文風教授在前方基礎上加用性涼的蒲黃、槐花、鉤藤活血涼血，清熱化瘀，并用性寒的石膏、菊花、金銀花加強清熱之效，使熱去血安。此外，槐花、鉤藤、菊花亦有清肝熱之效，可使肝經(jīng)得舒，肝在體合筋，肝舒則筋自養(yǎng)。三診患者熱意消退，疼痛明顯緩解，但仍夾濕熱之邪，聚而成痰，故去大量清熱藥，加入竹茹、海藻，竹茹“善除陽明一切火熱痰氣為疾”，海藻“除痰氣之濕熱”，并用茵陳強化清脾胃肝膽濕熱之功。輔以珍珠母、決明子清肝疏肝。四診患者明顯好轉，血脈開，絡脈通，故應“緩則治其本”，故減少清熱通絡之品，加活血化瘀、補益肝脾之類。桃仁、紅花相須為用，泄血滯，祛瘀強。山藥、黨參相伍助健脾益氣，養(yǎng)陰補虛，鞏固療效。

綜上所述，張文風教授認為本病虛實夾雜，治療原則是標本兼顧，以治標為主，兼以治本。用藥以活血化瘀通絡為主，益氣生津滋陰為輔。因通則不痛，祛陳留新，使脈絡通，氣血暢，臟腑舒，則諸證自除，療效顯著。此外，中風、癲癇、帕金森病等屬濕熱內蘊、夾雜痰瘀者均可在原方基礎上隨癥加減。