宋恩邸 劉 擎 羅文佳 陳霞波

1 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053 2 黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院 黑龍江 哈爾濱 150036 3 浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬寧波中醫(yī)院 浙江 寧波 315010

糖尿病腎病（DN）是糖尿病最嚴(yán)重的慢性微血管并發(fā)癥之一，是指由于糖尿病代謝紊亂以致發(fā)生微血管病變引起腎小球硬化，從而導(dǎo)致腎功能障礙和損害[1]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)以Mogensen DN分期診斷標(biāo)準(zhǔn)將本病分為5期，其中臨床期DN即為早期DN，以持續(xù)和進(jìn)行性加重蛋白尿?yàn)槠渲饕R床特征[2]。陳霞波主任中醫(yī)師系浙江省名中醫(yī)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，茲將其運(yùn)用益氣養(yǎng)陰消癥湯治療早期DN經(jīng)驗(yàn)淺述如下。

1 病在脾腎 不離血瘀

根據(jù)早期DN的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于中醫(yī)學(xué)中“水腫”“虛勞”“尿濁”等范疇?！吨T病源候論》記載“消渴其病久變……或成水疾”，《圣濟(jì)總錄》記載“消渴，此久不愈，腎氣受傷……能為水腫”，《秘傳證治要訣及類方》記載“三消久而小便不臭，反作甜氣……此精不禁，真元竭矣”，《證治準(zhǔn)繩·消癉》記載“渴而便數(shù)有膏為下消”?？梢姽糯t(yī)家已認(rèn)識(shí)到本病的發(fā)生與消渴日久不愈，腎絡(luò)受損、腎精虧虛有關(guān)。隨著對(duì)本病生理病理學(xué)研究的不斷深入，現(xiàn)代醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又作新的闡述，如李光善等[3]倡毒損腎絡(luò)學(xué)說(shuō)，丁英鈞等[4]提出微型癥瘕假說(shuō)，王建萍[5]將脾失健運(yùn)作為糖尿病腎病發(fā)展的關(guān)鍵因素。陳氏在總結(jié)前人的基礎(chǔ)上結(jié)合自身臨床實(shí)踐，提出早期DN是一個(gè)虛實(shí)夾雜的疾病，其基本病機(jī)為脾腎虧虛、血脈瘀滯為主。

1.1 溯本求源 其本在腎：腎為先天之本，主水藏精，寓一身之元陰元陽(yáng)，《靈樞·本藏》記載“腎脆，則善病消癉”，消渴病勢(shì)纏綿，日久不愈易傷他臟，《景岳全書·虛損》言“五臟所傷，窮必及腎”?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎小球內(nèi)皮細(xì)胞損傷是早期DN的特征性改變之一，腎小球內(nèi)皮細(xì)胞與足細(xì)胞是維持腎小球?yàn)V過功能的重要組成部分，研究證實(shí)足細(xì)胞病變與內(nèi)皮細(xì)胞損傷則是引起蛋白尿出現(xiàn)的基礎(chǔ)，而蛋白尿的出現(xiàn)又將進(jìn)一步加重足細(xì)胞損傷，促進(jìn)腎臟損害的進(jìn)程[6]。腎絡(luò)受損，則封藏失司，固攝無(wú)權(quán)，以致精微下注，谷氣外滲，隨尿而出，形成蛋白尿，終致糖尿病向早期DN的轉(zhuǎn)化。

1.2 飲食失宜 累及于脾：脾為后天之本，主司全身水谷精微的運(yùn)化，《素問·經(jīng)脈別論》記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經(jīng)并行”，表明脾作為氣血生化之源，參與人體水液代謝的整個(gè)過程?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)將高血糖狀態(tài)及其引起的一系列代謝紊亂作為DN的發(fā)病基礎(chǔ)[7]。久病消渴，加之飲食失宜，易致脾氣受損，運(yùn)化失司，統(tǒng)攝失權(quán)，則精微滿溢，失其常道，化生“糖濁”，流注全身，終致腎臟受損，加快糖尿病向早期DN的轉(zhuǎn)化。

1.3 虛實(shí)夾雜 不離瘀滯：唐容川在《血證論》中記載“瘀血在里則口渴”，又言“血積既久，其水乃成”，可以推測(cè)瘀血既是消渴發(fā)生的重要原因，又是消渴向腎病轉(zhuǎn)化的關(guān)鍵因素?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由血液流變學(xué)異常、血液粘度和凝血功能增高導(dǎo)致的血循環(huán)障礙是引起腎小球硬化的重要病理基礎(chǔ)[8]。陳氏在臨證診療亦發(fā)現(xiàn)早期DN患者多有“舌夾瘀滯、脈兼細(xì)澀”的特點(diǎn)，并認(rèn)為消渴日久易耗氣傷陰，氣虛則行血無(wú)力，陰虛則血澀難行，加之久病入絡(luò)，病邪留滯血脈，影響絡(luò)中氣血運(yùn)行，以致瘀滯叢生，郁結(jié)于腎，變生癥瘕，損傷腎臟，加快本病的發(fā)生發(fā)展。

2 益氣養(yǎng)陰 化瘀消癥

基于上述分析，陳氏認(rèn)為早期DN是一個(gè)虛實(shí)夾雜的疾病，氣陰兩虛是本病的內(nèi)在基礎(chǔ)，瘀血阻滯是促進(jìn)本病發(fā)生發(fā)展的的重要因素，臨證診療當(dāng)攻補(bǔ)兼施，以益氣養(yǎng)陰為主，兼顧化瘀消癥。

2.1 脾腎同治 氣陰并補(bǔ)：早期DN是一種慢性消耗性

疾病，脾腎氣陰兩虛作為其發(fā)病的內(nèi)在基礎(chǔ)，臨證治療當(dāng)以補(bǔ)腎滋陰、健脾益氣為主。陳氏指出，久病患者其脾腎已受損，臨床用藥更應(yīng)平和緩補(bǔ)，即合“緩增腎水、漸補(bǔ)脾土”之意，同時(shí)強(qiáng)調(diào)滋陰之法當(dāng)佐補(bǔ)陽(yáng)之品、補(bǔ)氣之藥，常合補(bǔ)血之劑，使陰化有泉、氣生有源，以奏腎水與脾土共生之效。

2.2 祛風(fēng)通絡(luò) 化瘀消癥：早期DN是一個(gè)復(fù)雜而漫長(zhǎng)的病變過程，陳氏言久病其邪入里，留滯不去，乃成癥瘕，阻塞腎絡(luò)，“腎肝之病，……非風(fēng)藥行經(jīng)則不可”（《脾胃論》），故多用蟬衣、地龍、浮萍等風(fēng)藥“搜剔絡(luò)中混處之邪”。風(fēng)藥輕靈，其性辛散，走而不守，可直達(dá)瘀滯之腎絡(luò)，風(fēng)行則血行，絡(luò)通則血暢，以達(dá)通絡(luò)祛瘀、化血消癥的目的。

3 方師于古 化裁有度

益氣養(yǎng)陰消癥湯由參芪地黃湯加減化裁而來(lái)，該方由黨參、黃芪、茯苓、熟地黃、山藥、山茱萸、丹皮、澤瀉、丹參、蟬衣、人中白、積雪草組成。方中重用熟地黃以滋補(bǔ)腎陰，配澤瀉而緩滋膩之性，同時(shí)利水濕而泄腎濁；山藥性平而不燥，補(bǔ)益脾陰，兼能顧腎，配茯苓以利水濕，健脾而不傷正氣，二藥合用，起到助脾健運(yùn)之效；山茱萸酸澀收斂，顧護(hù)腎精，增腎藏精之力，配丹皮以清熱，制約山茱萸溫澀之性，同時(shí)兼能活血散瘀；黃芪甘溫，入手、足太陰氣分，補(bǔ)肺脾之氣以止渴，黨參甘平，補(bǔ)氣而健脾，二藥合用，旨在補(bǔ)脾損之氣，助其運(yùn)化之功，使精微上行而不下漏；丹參性寒走厥陰，涼血活血兼化瘀，人中白，味咸性涼，《本草綱目》言其有“消瘀血”之效，二藥合用，旨在活血以消瘀滯之癥瘕；蟬衣、積雪草是陳氏治療糖尿病腎病的經(jīng)驗(yàn)用藥，蟬衣為蟲類通絡(luò)之藥，可“搜剔絡(luò)中混處之邪”，活血化瘀，祛瘀生新，即葉天士所謂“邪留于經(jīng)絡(luò)，須以蟲蟻搜剔”之義；積雪草又名落得打，《陸川本草》記載其有“清泄?jié)駸?、利水消腫”之效，二藥合用，以化瘀護(hù)腎，退尿蛋白。諸藥合用，使腎精得固、脾氣得升、瘀血得消，共奏益氣養(yǎng)陰、化瘀消癥之功。

陳氏常隨兼證而靈活加味：如偏于氣虛而見少氣懶言、乏力者，常重用黃芪，加用白術(shù)，取“四君子湯”健脾益氣之意；偏于陰虛而見舌紅、苔膩，脈細(xì)數(shù)者，常以生地易熟地，酌減參、芪之量，以緩溫燥之性，并加用玄參、石斛等滋陰補(bǔ)腎之品；水濕內(nèi)盛、氣化不利而致下肢腫甚者，加茯苓皮、大腹皮、豬苓等以利水消腫，并佐桂枝以溫陽(yáng)化氣；腎陽(yáng)不足而致小便短少者，加桂枝、附子溫腎通陽(yáng)以利水。

4 醫(yī)案舉例

李某，男，64歲。2016年11月27日初診。主訴：發(fā)現(xiàn)泡沫尿3月余?；颊哂刑悄虿〔∈?3年，先后予二甲雙胍緩釋片、阿卡波糖片、格列齊特緩釋片、瑞格列奈等降糖治療，血糖控制欠理想。3月前，患者因嗜食辛辣油膩之品后出現(xiàn)泡沫尿，口干多飲，近3月消瘦4kg，乏力，腰酸，夜間烘熱汗出，夜寐欠安，雙下肢輕度水腫，大便干，舌偏紅、舌邊瘀斑明顯、苔黃膩、舌下絡(luò)脈紫黯，脈細(xì)澀。輔助檢查：空腹血糖10.3mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）8.1%，甘油三酯（TG）2.67mmol/L；蛋白質(zhì)++，尿微量白蛋白303mg/L；雙腎彩超示雙腎未見明顯異常。西醫(yī)診斷：2型糖尿病，2型糖尿病性腎??；中醫(yī)診斷：消渴??；辨證：氣陰兩虛、脈絡(luò)瘀滯證。治法：滋腎補(bǔ)陰，健脾益氣，活血通絡(luò)。處方：黨參、茯苓、熟地黃各15g，山藥、黃芪、丹參各20g，山茱萸、丹皮、澤瀉、蟬衣、人中白、積雪草各10g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。二診（2016年12月4日）：患者訴口干多飲、夜間潮熱盜汗均較前改善，泡沫尿、乏力、腰酸、夜寐欠安等癥仍存，舌紅、苔白膩，脈弦細(xì)兼澀。予調(diào)整前方用藥：重用黃芪至30g，積雪草至15g，易熟地黃為生地黃15g，加用浮萍10g，桑寄生、炒杜仲、茯苓皮各15g。7劑。水煎服，日1劑，早晚分服。三診（2016年12月11日）：12月11日復(fù)查空腹血糖：7.8mmol/L，尿常規(guī)：蛋白質(zhì)-。患者訴上癥好轉(zhuǎn)，泡沫尿明顯減少，腰酸乏力等不適改善，夜間睡眠可。在上方基礎(chǔ)上加減治療3周后復(fù)查空腹血糖：5.6mmol/L，尿微量白蛋白：143mg/L。后患者堅(jiān)持隨診2月，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查空腹血糖、HbA1c、尿微量白蛋白、腎功能等均未見異常。