趙俊延 陳柳柳 黃志明 董 杰 李松軍

股四頭肌腱是膝關(guān)節(jié)中重要的伸膝裝置, 其發(fā)生斷裂是一種較少的損傷, 往往由于強烈收縮而引起部分或全部的斷裂［1］。既往單純使用線縫合或者使用鋼絲穿骨道吻合進(jìn)行腱對骨修復(fù)治療, 常常面臨肌腱再次斷裂、創(chuàng)傷大、固定不牢固、二次手術(shù)取出鋼針等缺點［2］。遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院自2013年來使用帶線錨釘治療股四頭肌腱斷裂, 療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2017年8月遵義醫(yī)學(xué)院第五附屬(珠海)醫(yī)院骨一科8例采用帶線錨釘修復(fù)股四頭肌腱斷裂患者作為研究對象, 均經(jīng)體檢及影像學(xué)檢查確診,其中男6例, 女2例；平均年齡(35.10±8.79)歲。受傷原因：車禍2例, 跌傷3例, 重物砸傷2例, 切割傷1例；平均隨訪時間(18.56±1.83)個月；其中6例為閉合性斷裂, 2例為開放性斷裂；伴有髕骨撕脫骨折3例, 不伴有髕骨撕脫骨折5例；完全性斷裂6例(包括2例開放性斷裂), 不完全性斷裂2例。制定知情告知書, 入院后行知情告知, 并獲得患者同意簽字。

1.2 手術(shù)方法 股四頭肌腱閉合斷裂均取膝前正中縱形切口 , 長約 6～10 cm, 切開皮膚、皮下 , 銳性分離至股四頭肌腱及髕骨前上緣, 清理肌腱斷端及關(guān)節(jié)內(nèi)血腫, 顯露斷裂肌腱及髕骨上緣。開放性股四頭肌腱斷裂常規(guī)進(jìn)行傷口清創(chuàng), 沿傷口方向根據(jù)需要適當(dāng)延長傷口。明確股四頭肌腱的斷裂部位, 如斷端馬尾狀撕裂可先行肌腱編織, 斷端修復(fù)整齊后將髕骨向近端推移, 自髕骨上緣內(nèi)外側(cè)各打入5.0 mm錨釘1枚,C臂機透視下見錨釘位置良好, 將錨釘尾線以改良Kessler法縫合股四頭肌腱兩斷端, 縫合修復(fù)股四頭肌腱, 伸膝位打結(jié)；如伴有髕骨撕脫骨折, 需將撕脫骨塊復(fù)位, 再進(jìn)行縫合, 以8字縫合修復(fù)髕內(nèi)外側(cè)支持帶。屈膝活動檢查股四頭肌腱縫合牢靠, 斷端無裂開。電刀止血, 清點紗布器械對數(shù), 逐層縫合傷口 , 留置膠片引流一條。手術(shù)時間40～50 min, 術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具伸膝位保護(hù)。術(shù)后閉合性傷口及開放性傷口根據(jù)使用原則應(yīng)用抗生素, 同時予口服消炎止痛藥物至局部疼痛緩解。術(shù)后1～8周患者均進(jìn)行不同程度的功能訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者股四頭肌腱斷裂位置及是否伴有髕骨骨折、傷口感染和愈合情況, 記錄拆線時間、術(shù)前及術(shù)后4、8、12周患者體征。采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)對患肢術(shù)前及術(shù)后4、8、12周, 健側(cè)膝關(guān)節(jié)術(shù)后12周進(jìn)行評分 , 涉及 8 項指標(biāo) , 分值 0～100 分 , 分值越高 , 膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示, 采用t檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 8例患者中5例患者斷裂在髕骨上極約1.5 cm 處(Ⅱ區(qū)), 斷端呈馬尾狀撕裂；3例患者肌腱斷裂在髕骨上極1.0 cm內(nèi)(Ⅰ區(qū)), 均伴有髕骨撕脫性骨折。8例患者均未出現(xiàn)傷口感染, 傷口愈合好, 于術(shù)后14 d傷口拆線。

2.2 患者體征及不同時間段Lysholm膝關(guān)節(jié)評分比較 體征：術(shù)前：膝部腫脹、髕骨上緣觸診凹陷、空虛感, 觸痛,浮髕試驗陽性, 屈曲運動無受限, 伸膝活動受限或部分受限。術(shù)后4周：膝部腫脹消退但仍存在、髕骨上緣飽滿；股四頭肌收縮時, 捫及肌腱連續(xù), 屈曲運動90°, 伸膝活動受限。術(shù)后8周：膝部腫脹基本消退、肌肉萎縮, 屈曲運動無受限,伸膝活動受限, 膝關(guān)節(jié)屈伸度120°。術(shù)后12周所有患者膝關(guān)節(jié)無腫脹 , 膝前上皮膚無隆起, 表面光整 , 無疼痛不適 , 膝關(guān)節(jié)屈伸度120°。

8例患者術(shù)前及術(shù)后4、8、12周患肢膝關(guān)節(jié)Lysholm評分分別為(21.13±6.77)、(43.79±13.96)、(63.13±8.89)、(93.38±5.805)分, 術(shù)后第12周患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)評分為(95.25±5.63)分；患肢各時間段Lysholm評分比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12周患側(cè)Lysholm評分與健側(cè)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

3 討論

股四頭肌腱斷裂通常是在膝關(guān)節(jié)突然的屈曲而股四頭肌突然的收縮時的間接暴力造成, 同時直接的切割傷也是造成股四頭肌肌腱斷裂的常見原因［3］。股四頭肌腱可一般被分為3個區(qū)：髕骨上極0～1 cm之間的區(qū)域為Ⅰ區(qū)；髕骨上極1～2 cm之間的區(qū)域為Ⅱ區(qū)；髕骨上極2 cm以上的為Ⅲ區(qū)［4］。傳統(tǒng)的手術(shù)方式主要是用筋膜條直接縫合術(shù), 不銹鋼絲抽出縫合術(shù)等, 均存在一定缺點：固定不牢固, 組織再次斷裂；時間長且療效不佳；關(guān)節(jié)粘連、僵硬創(chuàng)傷部位殘留疼痛；部分功能喪失；或加大創(chuàng)傷取健側(cè)筋膜、開通骨道, 需二次手術(shù)取出鋼絲螺釘?shù)龋?,6］。

手術(shù)中發(fā)現(xiàn), 帶線錨釘治療在修復(fù)股四頭肌腱的過程中,較傳統(tǒng)的方法具有明顯的優(yōu)勢。一方面股四頭肌腱Ⅱ區(qū)缺少血供, 股四頭肌腱愈合緩慢, 而錨釘縫線強度高, 錨釘在髕骨內(nèi)有很好的抓持力；且錨釘?shù)目p線組織相容性及生物相容性好, 膠原組織易長入, 避免了韌帶斷端間的瘢痕愈合, 保留了韌帶的韌性和強度且無需取出, 避免了二次創(chuàng)傷［7］。另一方面, 對于股四頭肌腱Ⅰ區(qū), 錨釘修復(fù)伴有髕骨撕脫骨折的股四頭肌腱斷裂, 可將撕脫骨塊復(fù)位后使用錨釘線將其牢固固定于原位, 沒有骨折端移位風(fēng)險, 優(yōu)點是保持了髕骨的完整性, 盡量降低創(chuàng)傷導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)退變可能性；同時骨折愈合后斷裂的股四頭肌可與髕骨重新成為一個整體, 這無疑增加了股四頭肌腱牢固性, 降低了其再次斷裂的風(fēng)險［8-10］。因此, 無論是對于股四頭肌腱的Ⅰ區(qū)斷裂還是Ⅱ區(qū)斷裂, 錨釘修復(fù)均具有創(chuàng)傷小、固定牢固、可進(jìn)行早期功能鍛煉等效果。

本研究結(jié)果顯示, 8例患者中5例患者斷裂在髕骨上極約1.5 cm 處(Ⅱ區(qū)), 斷端呈馬尾狀撕裂；3例患者肌腱斷裂在髕骨上極1.0 cm內(nèi)(Ⅰ區(qū)), 均伴有髕骨撕脫性骨折。8例患者均未出現(xiàn)傷口感染, 傷口愈合好, 于術(shù)后14 d傷口拆線。8例患者術(shù)前及術(shù)后4、8、12周患肢膝關(guān)節(jié)Lysholm評分分別 為 (21.13±6.77)、(43.79±13.96)、(63.13±8.89)、(93.38±5.805)分, 術(shù)后第12周患者健側(cè)膝關(guān)節(jié)評分為(95.25±5.63)分；患肢各時間段Lysholm評分比較, 差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后12周患側(cè)Lysholm評分與健側(cè)比較, 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 錨釘修復(fù)股四頭肌腱斷裂療效肯定, 值得臨床推廣應(yīng)用。但應(yīng)當(dāng)注意其修復(fù)效果與錨釘抓持髕骨的能力直接相關(guān), 因此伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者需酌情使用, 這也是臨床未來工作中需要探討及改進(jìn)的方向。