王慧，高侯東，常亮

(榆林市中醫(yī)醫(yī)院放射科1、CT室2，陜西榆林719000)

腎結(jié)核是常見的肺外結(jié)核，結(jié)核桿菌經(jīng)血行播散侵犯腎臟實質(zhì)、腎盂腎盞，引起腎臟破壞，病變呈慢性進行性，并可以向下累及輸尿管、膀胱及附睪[1]。由于早期病變隱匿，臨床表現(xiàn)無特異性，部分患者會延誤診斷和治療時機[2]。靜脈腎盂造影是顯示泌尿系管道常用的影像學檢查方法，從形態(tài)學角度觀察腎臟病變及其排泄功能。螺旋CT應(yīng)用范圍廣，是泌尿系統(tǒng)疾患檢查較有價值的檢查方法，可以準確地顯示腎臟、輸尿管及膀胱病變的部位、數(shù)量及特征[3-4]。本研究中通過分析60例臨床擬診為腎結(jié)核患者的排泄性尿路造影圖像及CT圖像，比較其診斷效力，現(xiàn)將結(jié)果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2013年11月至2017年6月間在榆林市中醫(yī)醫(yī)院檢查的臨床疑診為腎結(jié)核患者60例為研究對象，其中男性39例，女性21例；年齡25～64歲，平均(50.4±3.8)歲；左腎病變20例，右腎病變19例，雙腎病變11例。就診原因包括腰痛16例，腎區(qū)不適12例，血尿15例，查體發(fā)現(xiàn)7例。最終經(jīng)手術(shù)病理及實驗室檢查確診為腎結(jié)核49例，腎臟腫瘤6例，腎盂腎炎2例，腎結(jié)石2例，腎臟先天畸形1例。納入標準：臨床疑診為腎結(jié)核；初次就診，此前未經(jīng)藥物、介入及手術(shù)治療；符合知情同意原則；年齡＜65歲；臨床資料完整。排除標準：急性炎癥；腹部手術(shù)史；腎臟先天畸形；血液系統(tǒng)疾患；肝腎功能衰竭；過敏史；各種原因不能配合研究者。本研究醫(yī)經(jīng)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法所有患者均于入院后行排泄性尿路造影及腎臟CT檢查，兩種檢查方法間隔時間＞1周。檢查前禁食8 h，禁飲水6 h，并于檢查前30 min飲水250 mL。向患者介紹檢查注意事項，進行呼吸訓練并進行碘過敏實驗。排泄性尿路造影采用美國GE800豪安X線機，先攝取立位全腹平片，而后經(jīng)外周靜脈團注非離子碘對比劑(76%泛影葡胺注射液)，用量80 mL，速率：2～3 mL/s，分別于注藥后5 min、15 min、30 min及45 min攝取立位腹部X光片，范圍包括膈肌至恥骨聯(lián)合下。觀察全腹平片特征及不同時點腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱顯影情況，觀察腎盂、腎盞、輸尿管及膀胱病變的特征。

CT檢查設(shè)備采取GE lightspeed 64排128層螺旋CT成像系統(tǒng)，自帶ADW4.6后處理工作站?；颊呷⊙雠P位，頭先進，定位中心選擇劍突與臍中點，掃描范圍包括腎上腺上緣至腎下極水平以下。腎臟CT平掃參數(shù)如下：管電壓120 kV；電流100 mAs；層厚/間距5 mm、螺距0.984、重建層厚1.25 mm、間距0.625 mm。于深吸氣屏氣后進行，平掃結(jié)束后進行動態(tài)增強掃描，應(yīng)用高壓注射器自肘靜脈以4 mL/s的速度注射碘海醇60～80 mL后進行掃描，掃描期相包括皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期。將CT數(shù)據(jù)傳輸至ADW4.6后處理工作站，以多平面重組技術(shù)及最大密度投影技術(shù)觀察病變，對腎臟病變進行定位、定量分析，對病灶特征進行分析，包括形態(tài)、邊緣、密度、與鄰近組織關(guān)系及強化特征。

1.3 統(tǒng)計學方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 腎結(jié)核的排泄性尿路造影表現(xiàn)49例腎結(jié)核患者中，顯示腎盂腎盞不規(guī)則擴張及變窄28例，病灶邊緣模糊，延遲顯影；6例顯示腎盂內(nèi)不規(guī)則型充盈缺損；3例顯示腎皮質(zhì)膿腫；12例無異常發(fā)現(xiàn)，見圖1。

圖1 右腎、右輸尿管結(jié)核，顯示腎盂腎盞擴張積水，其正常形態(tài)消失。輸尿管擴張，粗細不均，管壁毛糙。

2.2 腎結(jié)核的CT表現(xiàn)11例腎結(jié)核患者CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或片狀略低密度，伴有不規(guī)則形鈣化；34例表現(xiàn)為腎盂及腎盞不規(guī)則形變形、擴張積水，邊緣不規(guī)則增厚，病變內(nèi)多發(fā)點狀、斑片狀及不規(guī)則形鈣化。其中5例患者伴有腎實質(zhì)內(nèi)膿腫，顯示液液平面，見圖2。強化CT顯示病灶實質(zhì)部分呈輕度持續(xù)性強化，延遲掃描顯示腎盂腎盞延遲充盈，6例顯示腎盂內(nèi)充盈缺損，5例腎實質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)龕影，見圖3。

圖2 腎臟CT平掃顯示雙側(cè)腎臟實質(zhì)內(nèi)多發(fā)高密度鈣化灶，左側(cè)腎臟形態(tài)失常。

圖3 強化CT顯示左腎類圓形病灶，邊緣斑點狀及弧形鈣化。病灶實質(zhì)部分呈輕度強化。

2.3 腎結(jié)核的排泄性尿路造影及CT特征比較腎臟CT對腎結(jié)核診斷準確率為91.8%，明顯高于靜脈腎盂造影的75.5%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.780，P＜0.05)。腎臟CT對腎實質(zhì)瘢痕化、腎區(qū)鈣化灶、輸尿管壁增厚、腎功能減退的顯示率明顯高于靜脈腎盂造影，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 腎結(jié)核的排泄性尿路造影及CT特征比較[例(%)]

3 討論

由于結(jié)核耐藥性增加及免疫功能缺陷的患者數(shù)量增多等因素，繼發(fā)于肺結(jié)核的腎結(jié)核發(fā)病率很高。經(jīng)血行播散至腎臟的結(jié)核桿菌會侵犯腎乳頭，導致結(jié)核性肉芽腫形成，進而形成空洞、鈣化等病變[5-6]。早期的診斷和鑒別診斷有助于及時采取合理的治療方法，由于腎結(jié)核早期臨床表現(xiàn)及實驗室檢查無特異性，容易漏診及誤診。影像學檢查在其檢查、診斷及鑒別診斷中發(fā)揮重要作用。

排泄性尿路造影指經(jīng)外周靜脈注入造影劑后，按照不同時點對泌尿系進行X線成像，通過觀察對比劑經(jīng)腎臟排泄情況判斷腎臟、輸尿管及膀胱病變的檢查方法。屬于排泄性腎盂造影，不但可以觀察泌尿系統(tǒng)病變，而且可以觀察腎臟排泄功能[7]。在本研究的排泄性尿路造影圖像中，本研究顯示腎結(jié)核表現(xiàn)為腎盂腎盞擴張及變窄，形態(tài)不規(guī)則，邊緣模糊，延遲顯影，部分病灶可顯示腎皮質(zhì)膿腫。早期腎結(jié)核的排泄性尿路造影表現(xiàn)為腎盂腎盞正常形態(tài)消失，腎盞杯口變形、模糊，存在蟲蝕狀或不規(guī)則性破壞，隨著病變的進展，腎盂腎盞變形情況加重，并可顯示腎實質(zhì)內(nèi)膿腫[8]。部分病變嚴重者，輸尿管甚至膀胱內(nèi)會出現(xiàn)結(jié)核病灶。

螺旋CT通過組織間密度的差異進行成像，通過組織形態(tài)及密度的變化對組織病變檢出并進行鑒別。且螺旋CT容積數(shù)據(jù)采集使多平面重建及最大密度投影技術(shù)得以實現(xiàn)。從而可以從多個方向和角度全面觀察病變，對病變的定位、定量更加準確，對病變形態(tài)學特征顯示更清晰準確，大大提高了定性準確率[9]。本研究中，腎結(jié)核CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)不規(guī)則性略低密度，呈結(jié)節(jié)狀或片狀；腎盂及腎盞不規(guī)則形變形、擴張積水，邊緣不規(guī)則增厚；病變內(nèi)多發(fā)點狀、斑片狀及不規(guī)則形鈣化。正常的腎臟實質(zhì)呈等密度，腎盂內(nèi)含脂肪和腎盞等呈低密度，腎結(jié)核病灶累及腎盂腎盞，造成腎盂腎盞形態(tài)不規(guī)則，呈相對低密度，病變邊界模糊。多發(fā)不規(guī)則性鈣化、腎臟低密度、腎臟形態(tài)改變是其常見的CT平掃表現(xiàn)。CT增強掃描可以通過皮髓質(zhì)期、實質(zhì)期及排泄期觀察腎結(jié)核病變特征，皮髓質(zhì)期及實質(zhì)期可以顯示腎結(jié)核病灶強化特征及與正常腎臟組織的對比，排泄期可以顯示腎結(jié)核對腎盂、腎盞及輸尿管的累及情況，并可以顯示腎實質(zhì)內(nèi)空洞形成情況[10]。因此，本研究中，腎臟CT對腎結(jié)核診斷準確率為91.8%，明顯高于排泄性尿路造影的75.5%，且腎臟CT對腎實質(zhì)瘢痕化、腎區(qū)鈣化灶、輸尿管壁增厚、腎功能減退的病變特征顯示率顯著高于靜脈腎盂造影，差異有統(tǒng)計學意義，這與CT更高的密度分辨率、軟組織分辨率、容積掃描技術(shù)及強大的后處理功能有關(guān)。

綜上所述，腎結(jié)核的排泄性尿路造影及螺旋CT圖像均具有特征性，其中靜脈腎盂造影輻射小，價格低，對腎功能評判有一定的優(yōu)越性，但在影像表現(xiàn)及鑒別診斷方面螺旋CT具有一定的優(yōu)勢。

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