吳小玲，陳曉雅，趙普寧，王家岸

(海南省人民醫(yī)院眼科，海南?？?70100)

Stevens-Johnson綜合征屬于多形紅斑重癥型，1922年首先被報道，臨床表現(xiàn)為皮膚出現(xiàn)大皰，有典型或不典型的靶形損害，伴有發(fā)熱、內(nèi)臟損傷等全身損害[1]，主要臨床特征為皮膚黏膜同時受損，出現(xiàn)多種形態(tài)皮疹、皰疹，重癥者可發(fā)生中毒性休克[2]。該病的病因及發(fā)病機制尚未完全清楚，一般認(rèn)為常由藥物引起，也可由感染及其他未明因素引起[3]。本病80%以上的患者眼部受累，累及眼瞼、結(jié)膜和角膜等，可導(dǎo)致瞼球黏連，重者可致全眼球炎及失明[4]，主要表現(xiàn)為眼結(jié)膜充血，眼瞼水腫、糜爛，眼分泌物增多等。2016年11月5日筆者科室收治1例Stevens-Johnson綜合征患者，現(xiàn)將其眼部護理體會報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料患者男性，47歲，經(jīng)臨床確診為Stevens-Johnson綜合征，其全身皮膚可見大量大小不一片狀紅斑，部分紅斑上分布有水皰，皰壁薄易破，皰液清，尼氏征陽性?？谇火つっ訝€。雙側(cè)眼瞼紅腫、皮膚潰爛。雙眼瞼緣欠平滑，內(nèi)外眥輕度糜爛，糜爛處見白色分泌物，左眼瞼緣開口散在膿性分泌物，眼球外上方、外下方瞼球粘連，內(nèi)眥處上下瞼間條狀粘連帶累及下淚小點，結(jié)膜充血明顯，角膜灰白色糜爛，見圖1～圖4。

圖1 結(jié)膜變性、角膜炎；圖2內(nèi)眥處上下瞼間條狀黏連帶累及下淚小點；圖3外上方瞼球粘連；圖4外下方瞼球粘連

1.2 眼部護理入院后成立專門護理小組，請皮膚科、營養(yǎng)科等多學(xué)科聯(lián)合護理會診，制定實施護理方案。

1.2.1 一般護理入院后協(xié)助醫(yī)生，備好開瞼器、棉簽、表麻藥、顯微剪、顯微鑷，在裂隙燈下行左眼內(nèi)眥、外上方、外下方眼瞼粘連帶剪開，至黏連帶全部分離為止，剪除過程中動作輕柔、避免損傷周邊組織，充分分離瞼結(jié)膜及球黏膜。

1.2.2 每日眼部護理(1)在表面麻醉下使用1 mL注射器乳頭部伸入上下結(jié)膜囊內(nèi)來回滑行，輕輕分離瞼結(jié)膜及球黏膜，防止再次粘連，1次/d；(2)給予生理鹽水(NS)沖洗結(jié)膜囊，沖洗液溫度以35℃～40℃為宜，壓力不宜過大，距離高度為3～4 cm(參照劉淑賢的同仁眼科專科護理操作技術(shù)規(guī)范與評分標(biāo)準(zhǔn)[3])，清潔眼瞼皮膚及瞼緣創(chuàng)面，去除壞死物及分泌物；(3)溫?zé)崦頍岱箅p眼瞼以軟化瞼板腺開口。方法為將毛巾浸泡在熱水盆中，取出擰干置于手腕掌側(cè)測試以溫?zé)岵粻C為準(zhǔn)、每5 min更換毛巾，熱敷20 min，3次/d；(4)為排出瞼板腺分泌物，行瞼板腺按摩，以玻棒沿著瞼緣由外向內(nèi)進行按摩，注意避免損傷角膜；(5)給予妥布霉素地塞米松眼藥水抗炎、環(huán)孢素眼藥水抑制免疫及炎癥反應(yīng)，玻璃酸鈉眼藥水、牛堿性成纖維細(xì)胞生長因子眼用凝膠滋潤雙眼結(jié)膜、角膜，避免干燥，睡前涂抹妥布霉素地塞米松眼膏保護結(jié)膜、角膜，滴眼時用棉簽輕輕拉開下眼瞼，將眼藥水滴至下結(jié)膜囊中。每種眼藥水滴用時至少與上一種間隔5 min；(6)為避免再次發(fā)生瞼球粘連，指導(dǎo)監(jiān)督患者進行眼球轉(zhuǎn)動運動，雙眼向上、向下、向左、向右全方位進行20次，4個輪回/d。

1.2.3 病房環(huán)境每天通風(fēng)2次，紫外線消毒30 min[5]，溫度26℃～28℃，濕度維持在40%～50%[6]，接觸患者前進行洗手，并使用芙柔泰新消毒液進行手消毒。為患者修剪指甲，避免其用手抓撓皮膚，保護患者眼部皮膚創(chuàng)面，預(yù)防感染。

1.2.4 飲食護理避免食用熱性、發(fā)性食物，如姜、蝦、螃蟹、牛肉等，宜清淡、富含蛋白質(zhì)及多種維生素飲食。

1.2.5 心理護理眼睛是心靈的窗戶，患者容易出現(xiàn)焦慮、恐懼、悲觀情緒，護理人員及時對患者進行心理疏導(dǎo)，關(guān)心鼓勵患者，使其主動積極配合治療，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病信心。

2 結(jié)果

10 d后患者雙眼癥狀較前明顯減輕，睜眼順利，眼球運動好，結(jié)膜、角膜較入院時光滑。辦理出院，出院后患者定期眼科復(fù)查，至今已半年，患者雙眼眼瞼及瞼緣皮膚糜爛處已愈合，結(jié)膜囊無明顯分泌物，結(jié)膜充血減輕、角膜較入院時光滑，瞼球黏連未復(fù)發(fā)，見圖5～圖8。

圖5 結(jié)膜變性、角膜炎較前好轉(zhuǎn)；圖6內(nèi)眥處瞼球粘連帶完全分離；圖7外上方殘留少量粘連；圖8外下方瞼球粘連帶完全分離

3 討論

目前有報道針對眼部受累的解決方法有羊膜移植和鞏膜隱形眼鏡等[7-8]，但尚未被廣泛接受。Stevens-Johnson綜合征眼部并發(fā)癥的護理，須密切觀察病情和用藥效果，及時分離瞼球黏連帶，沖洗結(jié)膜囊，同時進行熱敷、瞼板腺按摩及飲食、心理[9]等一系列全方位護理措施，這些護理措施成功挽回了患者雙眼視功能及眼球。筆者認(rèn)為在Stevens-Johnson綜合征眼部并發(fā)癥的護理中如果存在瞼球黏連，可及時剪開粘連帶并分離瞼球黏連，同時進行瞼板腺按摩及沖洗結(jié)膜囊等護理措施。若不及時治療可能導(dǎo)致瞼球黏連加重、結(jié)膜及角膜炎癥加劇，進而造成眼球運動障礙、全眼球炎甚至失明可能。本病確診后的精心護理可減少眼部并發(fā)癥發(fā)生，對眼部護理治療要及早采取措施，以防后遺癥[10]。同時，向患者及家屬反復(fù)宣教定期復(fù)診的重要性，避免院外延誤病情，也是本病治愈的關(guān)鍵。

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[2] 胡亞美,江載芳.實用兒科學(xué)[M].7版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:692.

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[5] 羅麗娟,郭靚.1例重癥多形紅斑型藥疹的護理體會[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2016,22(11):418.

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