麥鉆珍，曾敬芳，譚寶琴，李雪梅，李娟

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院新生兒科，廣東中山528415)

黃疸是新生兒期常見病及多發(fā)病，盡管多數(shù)患兒黃疸在持續(xù)7～10 d后能自然消退，但仍有少數(shù)患兒可發(fā)展成病理性黃疸，病情如不能及時(shí)控制，易引起不同程度的神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎及心肌功能損害，嚴(yán)重影響了患兒的智力及聽力發(fā)育，乃至引發(fā)患兒死亡[1]。藍(lán)光照射是目前用于新生兒黃疸最主要的治療手段，操作起來簡(jiǎn)單易行，且療效較好[2]。但藍(lán)光照射治療過程中也存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，且風(fēng)險(xiǎn)存在于新生兒、患兒家屬、醫(yī)院等各個(gè)方面[3]。風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理指的是對(duì)護(hù)理工作中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)及危害進(jìn)行預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，以減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，提高臨床護(hù)理質(zhì)量。本研究對(duì)我院收治的行藍(lán)光照射治療的新生兒黃疸患兒實(shí)施強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理后取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取南方醫(yī)科大學(xué)附屬小欖醫(yī)院2016年1月至2016年10月收治的164例新生兒黃疸患兒，其中男性77例，女性87例；日齡1～6 d，平均(3.09±1.43)d；體質(zhì)量2.57～4.31 kg，平均(3.54±0.86)kg；輕度黃疸34例，中度黃疸90例，重度黃疸40例；病因?yàn)槟溉樾渣S疸54例，新生兒肺炎35例，ABO血型不合性溶血病16例，新生兒吸入綜合征18例，新生兒敗血癥10例，新生兒缺氧缺血性腦病11例，頭顱血腫7例，原因不明13例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《實(shí)用新生兒學(xué)》[4]中病理性黃疸的診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清膽紅素水平≥205μmol/L；(2)符合藍(lán)光照射治療指征[5]；(3)患兒家長(zhǎng)知情同意，自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并消化道畸形、膽道系統(tǒng)疾病；(2)既往神經(jīng)系統(tǒng)疾病、精神障礙；(3)肝腎功能不全、免疫系統(tǒng)及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾??；(4)藍(lán)光照射禁忌證；(5)極低體重新生兒。采取隨機(jī)數(shù)表法將患兒隨機(jī)分成兩組，每組82例。兩組患兒性別、日齡、體質(zhì)量等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患兒的基線資料比較

1.2 方法兩組患兒均給予常規(guī)對(duì)癥支持治療，包括保暖、維持電解質(zhì)及酸堿平衡、營(yíng)養(yǎng)支持、應(yīng)用腸道微生態(tài)制劑等，同時(shí)采用420～480 nm波長(zhǎng)的藍(lán)光溫箱進(jìn)行間斷藍(lán)光照射治療，單面照管距為40 cm。將患兒放置在暖箱內(nèi)，患兒眼睛采用黑色眼罩保護(hù)，外陰部采取紙尿褲遮擋保護(hù)，照射12 h，停12 h。在此基礎(chǔ)上對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)，包括病情觀察、健康教育、治療性操作等。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)，具體如下：

1.2.1 新生兒風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理新生兒的各項(xiàng)機(jī)能發(fā)育尚不完善，缺乏語言及溝通能力，各項(xiàng)護(hù)理均完全依賴護(hù)理人員，故需要護(hù)理人員做好密切觀察。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)新生兒的保暖措施，對(duì)新生兒的體溫、心率、呼吸等進(jìn)行定時(shí)監(jiān)測(cè)，運(yùn)用預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(MEWS)進(jìn)行評(píng)估。提倡母乳喂養(yǎng)，或根據(jù)患兒具體情況給予配方乳。對(duì)患兒的肌張力、吮吸力、哭聲進(jìn)行觀察。執(zhí)行嚴(yán)格的消毒隔離措施，做好衛(wèi)生防護(hù)，避免發(fā)生感染。

1.2.2 患兒家屬風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理由于新生兒在行藍(lán)光照射治療時(shí)不允許家屬陪護(hù)，故應(yīng)做好家屬的思想及健康教育工作。向患兒家屬介紹黃疸的病因病機(jī)，藍(lán)光照射治療的原理及過程、療效及可能發(fā)生的不良反應(yīng)等。對(duì)患兒家屬提出的疑問應(yīng)耐心解答，減少患兒家屬的焦慮、緊張等不良心理情緒。同時(shí)告知患兒家屬執(zhí)行嚴(yán)格消毒隔離措施的原因以及家屬探視時(shí)間，獲取家屬的理解，避免發(fā)生護(hù)患糾紛，提高家屬的滿意度。

1.2.3 護(hù)理人員風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(1)成立風(fēng)險(xiǎn)管理小組：小組成員由科室護(hù)理骨干組成，包括護(hù)士長(zhǎng)、各責(zé)任護(hù)理組長(zhǎng)。明確小組成員的責(zé)任，制定細(xì)則，系統(tǒng)收集黃疸藍(lán)光照射治療過程中存在的或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并制定針對(duì)性的防護(hù)措施。護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量控制，可制定相應(yīng)的獎(jiǎng)懲措施，增強(qiáng)護(hù)士工作的積極性及責(zé)任心。(2)合理安排人力資源：合理排班，每班次需有經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士，確保新生兒安全與護(hù)理質(zhì)量。(3)加強(qiáng)培訓(xùn)：定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)知識(shí)，提高對(duì)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)事件的認(rèn)識(shí)，并掌握熟練的干預(yù)對(duì)策，護(hù)理工作中嚴(yán)格遵循相應(yīng)的規(guī)定及操作流程。

1.2.4 其他客觀因素風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理(1)嘔吐：對(duì)新生兒采取頭偏至一側(cè)或側(cè)臥位，抬高頭胸約15°～20°，避免嘔吐物引起嗆咳、窒息等，改善肺循環(huán)。(2)反復(fù)穿刺：靜脈穿刺均由穿刺水平高的護(hù)士執(zhí)行，并于穿刺前對(duì)新生兒進(jìn)行一定時(shí)間的安撫，避免反復(fù)穿刺。(3)眼罩脫落：防護(hù)眼罩的選擇應(yīng)根據(jù)新生兒頭圍大小進(jìn)行選擇，將眼罩固定好。護(hù)士對(duì)新生兒進(jìn)行適當(dāng)?shù)膿嵊|護(hù)理，撫摸新生兒的頭部、手、背等，采取輕柔的語調(diào)對(duì)新生兒進(jìn)行安慰，避免哭鬧導(dǎo)致眼罩脫落。(4)皮膚損傷：在藍(lán)光照射前給新生兒佩戴小手套，套住腕關(guān)節(jié)，修剪指甲，穿棉質(zhì)短襪，罩住踝關(guān)節(jié)。及時(shí)更換尿片，定時(shí)更換體位。(5)針頭脫落：牢固固定好靜脈留置針，加強(qiáng)對(duì)新生兒的安撫，避免針頭脫落刺傷患兒。(6)感染：頻繁的醫(yī)護(hù)操作可使感染的風(fēng)險(xiǎn)增加，因此護(hù)士需要對(duì)使用的儀器做好消毒工作，及時(shí)進(jìn)行藍(lán)光箱消毒處理等。強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生，護(hù)理操作前后采取快速手消液或流動(dòng)水沖洗手腕。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，避免引起交叉感染。

1.3 療效評(píng)定治愈：經(jīng)5 d治療后皮膚黏膜黃染及癥狀完全消失，血清膽紅素水平降至正常；有效：經(jīng)5 d治療后皮膚黏膜黃染及癥狀明顯改善，血清膽紅素水平明顯下降，但均未恢復(fù)至正常水平；無效：經(jīng)5 d治療后皮膚黏膜黃染及癥狀無明顯改善或加重，血清膽紅素水平無明顯下降或升高。

1.4 觀察指標(biāo)(1)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件：統(tǒng)計(jì)兩組治療過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況。(2)滿意度評(píng)分：采取我科室自擬護(hù)理滿意度問卷調(diào)查患兒家屬對(duì)于護(hù)理工作的滿意度情況，主要包括護(hù)理操作、護(hù)理安全、健康宣教、心理護(hù)理、服務(wù)態(tài)度5個(gè)方面，每個(gè)方面總分均為100分，得分越高表明滿意度水平越高。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差( ±s)表示，組內(nèi)及組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的臨床療效比較觀察組患兒的治療總有效率為95.12%，與對(duì)照組的85.37%相比顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.432，P=0.035)，見表2。

表2 兩組患兒的臨床療效比較(例)

2.2 兩組治療過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較觀察組嘔吐窒息、反復(fù)穿刺、眼罩脫落發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.546、8.441、7.976，P=0.004、0.004、0.005)，見表3。

表3 兩組治療過程中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生情況比較[例(%)]

2.3 兩組患兒家屬滿意度評(píng)分比較觀察組患兒家屬對(duì)護(hù)理操作、護(hù)理安全、健康宣教、心理護(hù)理、服務(wù)態(tài)度的滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.410、7.449、3.611、4.187、5.325，P=0.000)，見表4。

表4 兩組患兒家屬滿意度評(píng)分比較(±s，分)

表4 兩組患兒家屬滿意度評(píng)分比較(±s，分)

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01。

組別觀察組對(duì)照組服務(wù)態(tài)度96.34±5.39a 91.27±6.73例數(shù)82 82護(hù)理操作96.12±6.33a 91.06±8.24護(hù)理安全96.73±3.45a 91.27±5.67健康宣教94.56±5.66a 90.73±7.76心理護(hù)理94.12±5.52a 90.17±6.52

3 討論

新生兒黃疸是由膽紅素水平過高導(dǎo)致的皮膚與黏膜黃染，以出生后4～10 d為高發(fā)期。過高的膽紅素易透過血腦屏障引發(fā)膽紅素腦病，對(duì)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生極大損害，從而遺留各種后遺癥[6-7]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，即使血清膽紅素較低也可對(duì)聽力及神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生損害，當(dāng)血清膽紅素水平≥205μmol/L時(shí)，患兒聽力異常發(fā)生率可達(dá)65%左右，且伴隨血清膽紅素水平的升高，病情越嚴(yán)重[8]。目前藍(lán)光照射治療是新生兒黃疸的主要治療手段，其原理是采用波長(zhǎng)為425～475 nm的光線照射可引起血清膽紅素異構(gòu)，并形成易溶體，從而促使其排泄，血清膽紅素水平因此降低[9-10]。

藍(lán)光照射治療新生兒黃疸盡管能取得較為滿意的療效，但治療過程中也易引起一系列風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生[11]。例如，藍(lán)光波長(zhǎng)可損害黃斑，眼罩固定不當(dāng)或眼罩脫落可損害患兒的雙眼。由于藍(lán)光照射治療期間，新生兒需除去衣物、包被等，可使患兒缺乏安全感與舒適感，易引起躁動(dòng)、哭鬧等，從而引發(fā)眼罩脫落、針頭脫落等一系列風(fēng)險(xiǎn)事件[12]。此外，新生兒在接受藍(lán)光照射治療過程中由于無家屬陪護(hù)，風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生后，極易引起家屬誤解，導(dǎo)致醫(yī)療糾紛事件的發(fā)生。護(hù)理人員缺乏護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，消毒隔離措施落實(shí)不徹底，與患兒家屬溝通不暢等，均可引起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，并易引發(fā)醫(yī)療糾紛[13]。因此，在藍(lán)光照射治療過程中加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理，及時(shí)識(shí)別潛在的風(fēng)險(xiǎn)，并加強(qiáng)預(yù)防性護(hù)理干預(yù)對(duì)策，有助于減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。研究證實(shí)，加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理能顯著較少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，同時(shí)提高藍(lán)光照射治療效果，加快膽紅素的吸收，與此同時(shí)，患兒家屬的滿意度也有明顯提升[14]。

本研究采取的風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理著重從四個(gè)方面出發(fā)，即新生兒方面、患兒家屬方面、護(hù)理人員方面以及客觀因素方面，通過系統(tǒng)收集藍(lán)光照射治療黃疸可能引起的各種風(fēng)險(xiǎn)事件，并制定針對(duì)性的護(hù)理干預(yù)對(duì)策，有效保證了各個(gè)可能引起護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的環(huán)節(jié)，從而避免風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。通過成立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組，并加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及風(fēng)險(xiǎn)防范技能的培訓(xùn)，可提高護(hù)理人員的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)護(hù)理工作中的責(zé)任心。在新生兒方面，由于新生兒缺乏溝通及表達(dá)能力，需要護(hù)理人員加強(qiáng)巡視，采取撫觸、語言安慰等方式對(duì)患兒進(jìn)行安撫，以減少新生兒躁動(dòng)及哭鬧，防治發(fā)生眼罩脫落、針頭脫落、皮膚損傷等風(fēng)險(xiǎn)事件[15]。在患兒家屬方面，通過加強(qiáng)與患兒家屬的溝通交流，加強(qiáng)健康宣教，可使患兒家長(zhǎng)能客觀地認(rèn)識(shí)黃疸及藍(lán)光照射治療的相關(guān)知識(shí)，做到理解與信任醫(yī)護(hù)人員，如此既能提高患兒家屬的滿意度，也能密切護(hù)患關(guān)系，減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。此外，本研究通過總結(jié)藍(lán)光照射治療新生兒黃疸易出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，并針對(duì)性地給予預(yù)防性護(hù)理干預(yù)，有助于減少風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生。本研究中，通過對(duì)觀察組患兒實(shí)施強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理干預(yù)后，藍(lán)光照射治療總有效率達(dá)95.12%，與對(duì)照組的85.37%相比顯著升高，而嘔吐窒息、反復(fù)穿刺、眼罩脫落發(fā)生率均顯著低于對(duì)照組。此外，本研究通過對(duì)比兩組患兒家屬的滿意度得出，觀察組患兒家屬對(duì)護(hù)理操作、護(hù)理安全、健康宣教、心理護(hù)理、服務(wù)態(tài)度的滿意度評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。

綜上所述，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理可有效提高新生兒黃疸藍(lán)光照射治療效果，降低一系列護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生率，提高藍(lán)光照射治療的安全性，與此同時(shí)提高患兒家屬的滿意度，值得進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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