王虎 劉普可 李巧梅 王仁強

（安康市中醫(yī)醫(yī)院 陜西 安康 725000）

根因分析法(RCA)是一項結(jié)構(gòu)化問題解決方法，源自于瑞士乳酪理論，其目的在于找出問題的潛在失誤及根本原因并加以加以解決，并制定有效的預(yù)防策略，避免類似不良事件的重復(fù)發(fā)生[1]。根因分析法關(guān)注引發(fā)問題根本原因而非表征，是一種基于核心、系統(tǒng)、回顧性的不良事件分析方法，通過錯誤反思、學(xué)習(xí)和經(jīng)驗分享，實現(xiàn)系統(tǒng)流程的優(yōu)化，基于多角度、多層次提出針對性解決和預(yù)防措施[2]。在護理安全（不良）事件中應(yīng)用根因分析法，能夠?qū)崿F(xiàn)潛在風(fēng)險的有效識別和預(yù)防。

1.臨床資料

患者，男性，62歲，全麻下行胰十二指腸切除術(shù)。術(shù)后病理標(biāo)本由手術(shù)室護理實習(xí)學(xué)生完成固定，發(fā)生了一起手術(shù)標(biāo)本固定錯誤的事件。經(jīng)調(diào)查得知實習(xí)學(xué)生對于手術(shù)標(biāo)本放置位置理解錯誤，誤將手術(shù)標(biāo)本放入清洗間，將蒸餾水誤當(dāng)成10%甲醛固定了標(biāo)本，導(dǎo)致標(biāo)本固定錯誤。

2.根因分析方法

2.1 第一階段：組建RCA小組

成立標(biāo)本固定錯誤RCA小組，包括護理部主任和科護士長各一名，手術(shù)室護士長1名，手術(shù)室護士5名。小組成員均經(jīng)過RCA知識相關(guān)培訓(xùn)。

2.2 第二階段：找出根因

2.2.1 收集相關(guān)資料 當(dāng)不良事件發(fā)生后，RCA小組第一時間啟動并達(dá)到現(xiàn)場收集資料，通過事件回放方式，詳細(xì)了解不良事件發(fā)生地點、人物、時間和經(jīng)過等，分析引發(fā)不良事件的直接原因，在此基礎(chǔ)上，運用二八原理討論、總結(jié)事件根本原因。

2.2.2 對照、還原事件 通過多方面、多渠道收集事件資料，繪制事件發(fā)展時間線，幫助小組成員快速理清思路，并關(guān)注事件重點環(huán)節(jié)，列出可能的環(huán)節(jié)，與醫(yī)院相關(guān)制度、規(guī)定進(jìn)行對照分析，明確事件過程中存在的偏差并確定原因。

2.2.3 補充收集資料 為了確保相關(guān)資料的全面、準(zhǔn)確、客觀，資料的收集應(yīng)不限于護理層面，應(yīng)當(dāng)包括管理層面相關(guān)內(nèi)容，如操作流程是否規(guī)范、是否符合制度規(guī)定等，只有找出所有潛在原因，才能從根本上降低不良事件的發(fā)生風(fēng)險。

2.3 第三階段：確定根本原因

2.3.1 組織討論 針對標(biāo)本固定錯誤組織小組成員運用頭腦風(fēng)暴的方法，各抒己見，以魚骨圖的方式呈現(xiàn)發(fā)生可能的原因。將原分為“人、機、料、環(huán)、法”五大類。區(qū)分可控因素及不可控因素[3]。

2.3.2 確定根本原因

機制：手術(shù)標(biāo)本保存、固定、交接流程不完善；標(biāo)本交接落實不到位；手術(shù)標(biāo)本核對流程不完善。

環(huán)境：手術(shù)標(biāo)本暫存位置不醒目、無房間標(biāo)識；蒸餾水桶上無標(biāo)識。

護士：責(zé)任心工作不強、對標(biāo)本管理不重視、未認(rèn)識標(biāo)本的重要性、帶教不嚴(yán)格，未執(zhí)行放手不放眼的帶教原則。

實習(xí)生：責(zé)任心不強、對自身操作過于自信、對標(biāo)本固定的基本知識不了解。

管理：工作忙，人員緊缺、工作銜接不到位。

其他：相互之間缺乏有效溝通。

2.4 第四階段：執(zhí)行整改計劃

將每項整改計劃落實到人負(fù)責(zé)，指定完成期限。

3.防范措施

3.1 宣傳教育

根據(jù)確定的事件原因，組織召開院、科兩級護理不良事件分析會，詳細(xì)敘述不良事件發(fā)生經(jīng)過，分析事件背后的根本原因，并討論切實可行的防范整改措施，實現(xiàn)護理工作的持續(xù)改進(jìn)。護理部應(yīng)定期召開不良事件分析會，包括但不限于本院的不良事件分析，實現(xiàn)典型案例的資源共享，起到良好的警示和預(yù)防作用。

3.2 改進(jìn)管理流程

制定手術(shù)標(biāo)本保存、固定流程；完善手術(shù)標(biāo)本核對流程：在當(dāng)前手術(shù)安排表上加“標(biāo)本有無”一欄，各班必須核查交接；各班嚴(yán)格落實手術(shù)標(biāo)本管理制度和流程。

3.3 完善護理安全管理制度與工作流程

加強核心制度的落實，提高護理人員的專業(yè)素質(zhì)，人員管理及培訓(xùn)：嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)標(biāo)本交接制度及實習(xí)學(xué)生帶教制度。

3.4 改善環(huán)境

標(biāo)本存放位置固定并有醒目標(biāo)識；增加手術(shù)標(biāo)本分類放置柜；手術(shù)室內(nèi)任何桶裝液體必須加注名稱標(biāo)識。

4.討論

大量應(yīng)用實踐表明，根因分析法是一種簡單、快速、有效的質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理工具，能夠從系統(tǒng)層面對護理安全（不良）事件的原因分析和質(zhì)量改善，為患者提供安全、有序的醫(yī)療環(huán)境[4]。通過RCA和魚骨圖在不良事件根因分析中的運用，能夠?qū)崿F(xiàn)規(guī)則制度的分析、評價、反饋與改進(jìn)，達(dá)到優(yōu)化工作流程、完善管理機制和消除潛在風(fēng)險的目的，強化護理工作各環(huán)節(jié)管理，有助于提高護理隊伍的整體素質(zhì)，降低護理不良事件的發(fā)生風(fēng)險[5]，提高了護理質(zhì)量，保障護理安全。