黎興生 何冠（通訊作者）

（1 重慶市墊江縣桂陽社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 重慶 408300）

（2 重慶市中西醫(yī)結(jié)合康復(fù)醫(yī)院 重慶 400013）

1.皮膚病病因病機(jī)新識

皮膚病發(fā)病的常見因素雖然有風(fēng)、濕、熱、蟲、毒、血瘀、血虛風(fēng)燥、肝腎不足等，一般來說，急性皮膚病，皮損以紅熱丘疹、皰疹、膿皰、糜爛或有滲液等為主要表現(xiàn)，常因風(fēng)、濕、熱、毒等因素所致，以實(shí)證為主；慢性皮膚病，皮損多呈苔蘚樣變、色素沉著、皸裂、鱗屑等表現(xiàn)，發(fā)病雖以血瘀或營血不足、肝腎虧虛等有關(guān)，以虛證為主，但常在風(fēng)、濕、熱、毒等因素的作用下引起皮損加重而經(jīng)久難愈。因此，馬有度教授長期臨證后提出，風(fēng)、濕、熱應(yīng)是引發(fā)皮膚病最關(guān)鍵的三個影響因素。因多數(shù)皮膚病常表現(xiàn)為風(fēng)團(tuán)、丘疹、干燥、瘙癢等病變，這與風(fēng)性主動、善行而數(shù)變、風(fēng)性燥烈等特點(diǎn)有關(guān)；多數(shù)皮膚病還表現(xiàn)為皮膚糜爛，或有水泡，常經(jīng)久難愈，患者還常有苔膩、脈濡緩等癥狀，這與濕邪侵淫有關(guān)，因濕性重濁、濕性粘滯；多數(shù)皮膚病還可見皮損色紅、糜爛、膿皰、灼熱、作癢作痛，患者可有尿黃、便秘、舌紅苔黃、脈數(shù)等癥狀，這與熱邪迫血旺行、易生風(fēng)致腫瘍有關(guān)。而風(fēng)、濕、熱邪常相兼侵襲，雜合傷人，濕郁化熱，熱蒸濕動，濕熱相博，經(jīng)風(fēng)邪引動，故常致多種皮膚病。因此，馬有度教授強(qiáng)調(diào)，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外受風(fēng)邪是許多皮膚病發(fā)病的基本病機(jī)。

2.調(diào)治皮膚病經(jīng)驗(yàn)方藥研究

馬有度教授論治皮膚病，主張“治外必本諸內(nèi)”，當(dāng)局部與整體并重，常內(nèi)外合治。臨床中，馬教授除按常規(guī)方法辨證論治外，特別強(qiáng)調(diào)在治療皮膚病中選用清利濕熱、祛風(fēng)止癢之法，可選加白鮮皮、紫草皮、連翹等品。對于由濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外受風(fēng)邪所致的皮膚病，喜用龍膽瀉肝湯加減進(jìn)行治療，其治療皮膚病的經(jīng)驗(yàn)方加味龍膽瀉肝湯即龍膽瀉肝湯加白鮮皮、紫草皮、連翹組成，不僅對皮膚病初起者效佳，即使是反復(fù)發(fā)作之頑固病例亦有良效。為了增強(qiáng)龍膽瀉肝湯治療皮膚病的臨床療效，馬教授常根據(jù)不同病癥進(jìn)行加減。如加荊芥、防風(fēng)，以增強(qiáng)祛風(fēng)止癢功效，且風(fēng)能勝濕，還可協(xié)同龍膽瀉肝湯加強(qiáng)除濕效果；加白鮮皮、地膚子，以增強(qiáng)清熱利濕、祛風(fēng)解毒止癢功效；加生地、丹皮，以增強(qiáng)清熱涼血功效，體現(xiàn)了“治風(fēng)先治血、血行風(fēng)自滅”的理論，達(dá)到“風(fēng)滅”癢止之功；加蟬衣、僵蠶，因兩者皆入肝經(jīng)、肺經(jīng)，根據(jù)肺主皮毛、肝主疏泄的理論，合用之，可增強(qiáng)疏散風(fēng)熱、透疹止癢功效，達(dá)到疏散皮膚病邪之作用，對于皮膚病的治療大有裨益。而現(xiàn)代藥理研究證明，龍膽瀉肝湯具有抗炎、抗過敏、止癢、調(diào)節(jié)免疫、抑制表皮細(xì)胞增生等作用。因此，馬教授運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療多種皮膚病，收到了顯著的療效。

3.皮膚病臨證驗(yàn)案賞析

辨證論治和辨病施治相結(jié)合診治皮膚病，是馬教授臨證的一大特色。其臨證診治皮膚病，除按常規(guī)方法辨證論治外，運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療皮膚病可謂得心應(yīng)手。在此，僅選其運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減治療皮膚病的驗(yàn)案進(jìn)行剖析，以饗讀者。

3.1 風(fēng)疹驗(yàn)案

患者孫某，風(fēng)團(tuán)反復(fù)發(fā)作3月不愈，就診時全身多處風(fēng)團(tuán)，又熱又癢，夜間尤劇，難以入眠，舌淡紅苔薄白，脈弦稍數(shù)，辨為濕熱內(nèi)蘊(yùn)、風(fēng)團(tuán)外發(fā)，處方：龍膽草、梔子、當(dāng)歸、木通、澤瀉各12g，柴胡、黃芩各15g，生地24g，紫草、白鮮皮、連翹、車前草各30g，甘草10g。服3劑后其癥大減，6劑即愈，隨訪未再復(fù)發(fā)。

按：風(fēng)疹西醫(yī)稱為蕁麻疹，是由皮膚、粘膜小血管擴(kuò)張及滲透性增加而出現(xiàn)的一種局限性水腫反應(yīng)，常在2～24小時內(nèi)消退，但易反復(fù)發(fā)生新的皮疹。風(fēng)邪是風(fēng)疹的主要病因，風(fēng)邪善行而數(shù)變，為百病之長，常易夾寒、熱、濕等邪氣侵入肌膚，與氣血相搏，壅滯肌膚而發(fā)為蕁麻疹?！吨T病源侯論》云：“風(fēng)入腠理，與血?dú)庀嗖?，結(jié)聚起相連，成隱疹”。馬教授用藥上強(qiáng)調(diào)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，且“治風(fēng)”“治血”并重，“治風(fēng)”有疏風(fēng)、祛風(fēng)、搜風(fēng)之異，“治血”有涼血、活血、養(yǎng)血之別，前述兩案均選龍膽瀉肝湯加金銀花或連翹以增強(qiáng)清熱解毒、涼散風(fēng)熱、消腫散結(jié)之功，此兩藥可在“治風(fēng)”方面發(fā)揮獨(dú)特功效。

3.2 外陰濕疹、瘙癢、潰瘍驗(yàn)案

徐姓女，外陰濕疹半年不愈，瘙癢而痛，黃帶甚多，并感腰痛，辨為濕熱兼風(fēng)，治以疏風(fēng)清熱利濕，處方：龍膽草、梔子、黃芩各20g 荊芥10g 防風(fēng)10g 連翹20g 地膚子20g 白鮮皮20g。除內(nèi)服外，又囑其用藥渣加花椒10粒煎湯外洗，3劑后諸癥均減，守方10劑而愈。又如綦某，男，62歲，2017年4月14日初診，訴陰囊濕疹10余年，近日癥狀明顯，又癢又痛，滲液，舌淡紅苔白，脈弦，BP：156/88，辨為濕熱下注，治以疏利肝經(jīng)濕熱、清熱解毒，處方：龍膽草10g 黃芩30g 生地30g 丹皮12g 澤瀉30g 車前草30g 蒼術(shù)10g 金銀花30g 連翹30g 白鮮皮30g 杜仲20g 地膚子30g 蟬蛻10g 僵蠶12g 甘草6g。服藥12劑后明顯好轉(zhuǎn)，已無滲液，陰囊皮膚接近正常，繼守原方7劑后諸癥平復(fù)。

按：男女外陰濕疹、瘙癢、潰瘍等皮膚病多表現(xiàn)為皮損紅腫、丘疹、水皰、膿皰等，可有糜爛流水，自覺不同程度的瘙癢或疼痛，常伴有心煩口渴、大便秘結(jié)、小便黃赤、舌紅苔黃膩、脈數(shù)等癥狀，其病機(jī)多為熱毒壅盛、濕熱侵淫所致，短期使用龍膽瀉肝湯加減治療，驅(qū)邪而不傷正，瀉火而不伐胃，使火降毒清，濕濁得利，皮膚病自然得愈。而對于慢性濕疹，因長期滲水失液，耗傷陰血，易化燥生風(fēng)而引起皮膚干燥脫屑等血虛風(fēng)燥之證，治宜養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢，若慢性濕疹其皮損色紅，有心煩口干、大便干結(jié)、小便偏黃、舌紅苔膩等濕熱之征時，仍可清熱利濕輔以養(yǎng)血潤燥、祛風(fēng)止癢。臨證上，凡肝膽經(jīng)循行部位出現(xiàn)的頭面部濕疹、毛囊炎、陰囊或會陰皮疹、下肢丹毒、下肢潰爛等病，只有具有濕熱蘊(yùn)結(jié)或濕熱下注征候者，運(yùn)用龍膽瀉肝湯加味治療均可取效。而上述兩案，因男女外陰為足厥陰肝經(jīng)所過之處，辨證也與濕熱下注有關(guān)，故用龍膽瀉肝湯加減治療尤效。

3.3 其他皮疹及皮膚瘙癢驗(yàn)案

臨床有些皮膚瘙癢患者卻并無皮損出現(xiàn)，然馬教授認(rèn)為，即使是無疹之瘙癢，只要有濕熱內(nèi)蘊(yùn)、外受風(fēng)邪的基本病機(jī)，都可運(yùn)用龍膽瀉肝湯加減進(jìn)行治療，效果依然佳良。如治周某，皮膚如常，但瘙癢難忍，入夜最甚，難以成寐，西醫(yī)診為瘙癢癥，歷時3月，諸藥無效，查其舌紅苔薄黃，脈弦，辨為濕熱瘙癢，治以清熱利濕，處方：龍膽草10g，黃芩30g，生地30g，丹皮12g，澤瀉30g，車前草30g，金銀花30g，連翹30g，白鮮皮30g，地膚子30g，蟬衣10g，赤芍15g，丹皮12g，并配合使用水牛角片，每次8片，日服3次。服藥3天瘙癢有減，繼服3天瘙癢大減，再服3天瘙癢即止，未再復(fù)發(fā)。

按：皮膚發(fā)疹瘙癢甚或潰爛疼痛，多因外邪侵襲所致，其中風(fēng)邪致癢最為常見。《金匱要略·水氣病脈證并治》說：“風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢”。當(dāng)然，皮膚病的發(fā)病多是內(nèi)外合邪的結(jié)果，其中屬火熱者居多，而內(nèi)外之火又常兼濕，因此濕疹瘙癢多以濕熱為患，其他瘙癢性斑疹也多為風(fēng)熱而兼濕，即使是無疹瘙癢，濕熱內(nèi)蘊(yùn)也是其常見病機(jī)。故使用清利濕熱之龍膽瀉肝湯加減治療瘙癢性皮膚病常可收到較好效果，但龍膽瀉肝湯畢竟缺乏擅治皮膚病的專藥，故馬教授常根據(jù)病癥之不同分別加入涼血解毒、祛風(fēng)止癢、養(yǎng)血潤燥等品，達(dá)到共奏退疹止癢之目的。