黃大艷

（四川省德陽市綿竹市人民醫(yī)院 四川 德陽618200）

重癥胰腺炎（SAP）是具備胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生物化學(xué)改變，須伴有持續(xù)的器官功能衰竭（持續(xù)＞48小時(shí)，不能自行恢復(fù)的呼吸系統(tǒng)、心血管或腎臟功能衰竭，可累及≥1個(gè)臟器），病死率高，達(dá)36%～50%[1]?；颊卟涣嫉纳盍?xí)慣如：酗酒、抽煙、飲食不規(guī)律、節(jié)食、暴飲暴食等均可導(dǎo)致重癥胰腺炎的發(fā)生[2]。急性重癥胰腺炎的治療方法已由過去的開放手術(shù)變?yōu)榉鞘中g(shù)、重癥監(jiān)護(hù)為主的治療方法。對于SAP病人采取精準(zhǔn)觀察、精確治療和護(hù)理是搶救SAP患者和提高存活率的關(guān)鍵，可以提高病人的治愈率，降低并發(fā)癥發(fā)生，減少死亡率。

1.臨床資料

選取我院消化內(nèi)科2016年1月—2017年12月收治重癥胰腺炎的患者28例，其中男20例,女8例,年齡39～68歲,平均年齡(52.7±4.7)歲；其中有16例有明顯飲酒和高脂飲食的誘因，有3例有高血脂病史。患者均有惡心、腹脹腹痛、高熱等不適癥狀。不同程度的腹膜刺激征，血、尿淀粉酶異常增高，經(jīng)胰腺CT掃描確診。

2.治療方法

入院后均進(jìn)行非手術(shù)保守治療，嚴(yán)格監(jiān)測生命體征,血氧飽和度、血容量、水電解質(zhì)、酸堿等相關(guān)的指標(biāo)情況,均禁食,并給予吸氧、補(bǔ)液、營養(yǎng)支持、血液灌流等,遵醫(yī)囑正確合理的抗生素治療。給予生長抑素持續(xù)靜脈泵入抑制胰液的分泌,口服或經(jīng)患者的胃管注入中藥清胰湯,保持大便通暢，避免累積毒素。

3.護(hù)理體會

3.1 病情觀察強(qiáng)調(diào)準(zhǔn)確及時(shí)

多器官功能衰竭是急性重癥胰腺炎最常見也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，應(yīng)積極預(yù)防其發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)積極搶救治療。定時(shí)記錄病人血壓、體溫、心率、血氧及呼吸等基本生命體征，判斷有無急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生，加強(qiáng)呼吸道護(hù)理，一旦發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征，應(yīng)迅速糾正呼吸困難，改善缺氧狀態(tài)病人，如發(fā)現(xiàn)患者肺部出現(xiàn)明顯的病變或者出現(xiàn)早期ARDS癥狀，應(yīng)立即給予面罩高流量氧療。若單純氧療仍無法改善患者的癥狀，且伴有動脈血氧分壓低于40mm Hg，動脈血氧二氧化碳分壓高于60mm Hg，呼吸困難等情況則應(yīng)馬上配合醫(yī)生進(jìn)行呼吸機(jī)輔助通氣治療。在急性期內(nèi)應(yīng)絕對臥床休息、建立兩條以上靜脈通道，按醫(yī)囑補(bǔ)充血容量，定期檢測血、尿淀粉酶、電解質(zhì)、肝腎功能、血糖以及血?dú)夥治龅?，了解其變化情況，調(diào)整電解質(zhì)酸堿平衡。觀察患者意識狀態(tài)，密切觀察患者尿量變化，記錄24h液體出入量。

3.2 血容量管理強(qiáng)調(diào)迅速充足與持續(xù)性

3.2.1 入院輸液要“快速”SAP的炎癥常波及全身，可伴有重要臟器的炎癥病理改變，由于炎性滲出，低血容量性休克是導(dǎo)致SAP患者死亡的主要因素之一[1]。及時(shí)有效的血容量管理是挽救患者生命的首要措施。當(dāng)班責(zé)任護(hù)士在接到患者入院通知后，要有預(yù)見性地主動準(zhǔn)備好床單元、輸液用物及其他搶救物品，床位安置最好距離護(hù)士站較近，患者入院后立即建立靜脈通路，落實(shí)各項(xiàng)常規(guī)護(hù)理措施。

3.2.2 外出檢查要“跟進(jìn)” 患者入院后往往需要急診CT檢查，在外出檢查途中病情極有可能發(fā)生惡化，現(xiàn)場是否能夠得到及時(shí)處理事關(guān)患者的生命安全。我科與放射科相距約7分鐘路程，為保障患者安全，對SAP患者要求在其外出檢查時(shí)由醫(yī)師和護(hù)士各1名進(jìn)行護(hù)送，途中保持輸液及呼吸道通暢、給予氧氣枕吸氧，并攜帶氣囊面罩等急救物品以備隨時(shí)進(jìn)行急救。

3.2.3 住院補(bǔ)液要“持續(xù)” 由于禁食、胃腸減壓、灌腸及炎癥反應(yīng)等，患者的血容量處于持續(xù)不足的風(fēng)險(xiǎn)中，故補(bǔ)液應(yīng)為24小時(shí)持續(xù)性，而不應(yīng)依照護(hù)理工作的習(xí)慣性，重視白天補(bǔ)液、忽略夜間補(bǔ)液。夜班護(hù)士要充分認(rèn)識到持續(xù)補(bǔ)液的重要性，夜間加強(qiáng)巡視，保障補(bǔ)液的有效性。

3.3 疼痛管理強(qiáng)調(diào)客觀評估與動態(tài)觀察

SAP患者由于炎癥刺激常發(fā)生劇烈腹痛，且其疼痛程度及其變化常與病情嚴(yán)重程度相關(guān)[3]。我科建立SAP患者疼痛護(hù)理常規(guī)，主要內(nèi)容包括：

3.3.1 采用客觀疼痛評估 采用數(shù)字等級評分法（NRS）對患者進(jìn)行疼痛評估，患者以數(shù)字0～10表示疼痛程度，數(shù)字越大疼痛程度越強(qiáng)。但若患者出現(xiàn)重度休克或年老體弱患者等，其疼痛程度與病情不相符。故要求護(hù)士在用NRS評估患者疼痛程度時(shí)，必須同時(shí)注意觀察患者血壓、脈搏等其他病情變化，以免延誤病情。

3.3.2 規(guī)定評估時(shí)間節(jié)點(diǎn) 建立SAP患者疼痛評估動態(tài)記錄表，并掛于床旁。要求白班、夜班責(zé)任護(hù)士在上下班時(shí)各評估一次，并班班交接；使用鎮(zhèn)痛劑前后評估，以觀察鎮(zhèn)痛效果；告知患者疼痛加重時(shí)立即通知護(hù)士，確保疼痛管理的及時(shí)性、動態(tài)化，以利于醫(yī)生及時(shí)處置。

3.4 血液灌流強(qiáng)調(diào)嚴(yán)格管理

血液灌流是借助體外循環(huán)，將血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，以吸附清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物以及外源性毒物或藥物的方法[4]。與持續(xù)床旁血液凈化（CRRT）相比，血液灌流具有價(jià)格低廉、用時(shí)較短的特點(diǎn)。我院系縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者大多來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)收入偏低。選用血液灌流既可清除患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)物質(zhì)，有效減輕病情，又不過多增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，故被我科應(yīng)用。

嚴(yán)格掌握使用指征。由醫(yī)生根據(jù)患者病情進(jìn)行判斷，主要應(yīng)用于高脂血癥性SAP；嚴(yán)格控制血流速度。血流速度要求不超過250ml/m；過慢易導(dǎo)致凝血，過快吸附力降低，達(dá)不到治療效果。嚴(yán)密觀察并發(fā)癥相關(guān)癥狀，主要觀察灌流器內(nèi)血色有無變暗、動脈和靜脈壺內(nèi)有無凝塊、穿刺點(diǎn)和皮下有無出血點(diǎn)等。

3.5 膳食指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)詳細(xì)具體

病情緩解后，患者可逐步恢復(fù)進(jìn)食。由于較長時(shí)間禁食及疾病影響，患者消化系統(tǒng)功能尚未完全康復(fù)，恢復(fù)進(jìn)食須在醫(yī)務(wù)人員指導(dǎo)下進(jìn)行。

3.5.1 早期飲食應(yīng)循序漸進(jìn) 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)向患者具體說明可進(jìn)食飲食的種類和恢復(fù)進(jìn)食順序，如從清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)逐漸過渡到軟食、普食，要向患者舉例說明哪些食物屬于哪種飲食、如何制作、各時(shí)間段可以食用哪種飲食等，切忌只向患者交代飲食類別，避免不當(dāng)飲食而導(dǎo)致病情反復(fù)和惡化。

3.5.2 恢復(fù)期飲食注意低脂、規(guī)律 患者對低脂飲食有一定程度的認(rèn)識，但往往不具體，涉及到某種具體食物并不清楚其脂肪含量的高低，護(hù)理人員一般也不清楚食物成分特點(diǎn)，故我科與臨床營養(yǎng)科合作，向患者進(jìn)行集體宣教或個(gè)性化宣教，由營養(yǎng)師向患者介紹具體食物特點(diǎn)和制作要求等，患者反饋效果較好。

3.6 治療護(hù)理全程強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)合作

SAP患者病情重、病情變化大，治療護(hù)理過程涉及多個(gè)環(huán)節(jié)、多個(gè)部門，在醫(yī)院醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部的支持下，我們建立了SAP多科協(xié)作（MDT）模式，在不同環(huán)節(jié)強(qiáng)調(diào)不同團(tuán)隊(duì)之間的緊密協(xié)作。疾病早期主要是醫(yī)生和護(hù)士的協(xié)作，強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)信息的有效溝通；血液灌流主要是病房與血液凈化室的協(xié)作，強(qiáng)調(diào)患者病情的完整交接；疾病恢復(fù)階段主要是病房護(hù)士和臨床營養(yǎng)科營養(yǎng)師的協(xié)作，強(qiáng)調(diào)飲食指導(dǎo)的具體詳盡和可操作性。MDT模式的建立，是我科SAP患者救治成功的有力保障。

4.討論

急性重癥胰腺炎起病快，來勢迅速，病情變化多端，治療難度大，死亡率高。在護(hù)理上應(yīng)首先正確評估患者入院時(shí)的狀況，準(zhǔn)確及時(shí)的對原發(fā)病和各器官功能進(jìn)行監(jiān)測，并制定出完整的護(hù)理計(jì)劃，重點(diǎn)防治ARDS、急性腎功能衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。精準(zhǔn)觀察、精確治療以及早期使用血液凈化治療及建立MDT模式管理團(tuán)隊(duì)是搶救SAP患者關(guān)鍵。規(guī)范、及時(shí)合理的綜合護(hù)理可以最大限度的改善SAP患者的臨床癥狀，提高治愈率，降低了死亡率，縮短住院時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使患者的滿意度得到提升。

【參考文獻(xiàn)】

[1]中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會胰腺疾病學(xué)組,中華胰腺病雜志編輯委員會,中華消化雜志編輯委員會.中國急性胰腺炎診治指南（2013年版）[J].中國實(shí)用鄉(xiāng)村醫(yī)生雜志,2014,21(20）:3-7.

[2]李海強(qiáng),貝光明,韋剛.重癥急性胰腺炎中西醫(yī)內(nèi)科治療進(jìn)展.中國中醫(yī)急癥,2011,11(3):428-429.

[3].尤黎明，吳瑛.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：243-247

[4]莫艷波，張國，王靜，等.早期血液灌流對急性重癥胰腺炎治療的探索[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2011,21(12):39-41.