宋勝文

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 浙江 杭州310003）

消化內(nèi)鏡診療，包括胃腸鏡檢查，胃腸道ESD治療，食管胃底靜脈曲張治療，以及經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（ERCP）等診療近年得到快速的發(fā)展，患者對(duì)舒適化醫(yī)療的追求及加速康復(fù)的時(shí)代要求，鎮(zhèn)靜及麻醉下（所謂的無痛）消化內(nèi)鏡檢查及治療得到廣泛普及，其中一些三甲醫(yī)院95%以上病例已經(jīng)是在無痛下進(jìn)行。目前丙泊酚因鎮(zhèn)靜起效快，藥物代謝迅速，恢復(fù)平穩(wěn)等優(yōu)點(diǎn)，是無痛消化內(nèi)鏡檢測(cè)及治療的首選麻醉藥物；但是其鎮(zhèn)痛作用弱，且隨著劑量增加，對(duì)循環(huán)和呼吸的抑制作用也明顯增強(qiáng)。芬太尼等阿片類中樞鎮(zhèn)痛藥復(fù)合丙泊酚麻醉，能減少丙泊酚的用量。但在復(fù)合使用芬太尼，舒芬太尼等阿片類鎮(zhèn)痛藥需考慮其具有一定的呼吸抑制作用以及對(duì)胃腸道功能的抑制作用，近年越來越多的學(xué)者開始關(guān)注研究鹽酸羥考酮在無痛消化內(nèi)鏡檢查及治療的應(yīng)用。

羥考酮是純阿片類μ受體和κ受體雙重激動(dòng)藥，主要通過激動(dòng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片受體而起鎮(zhèn)痛作用，鎮(zhèn)痛效力中等。同時(shí)本藥也可通過直接作用于延髓的咳嗽中樞而起鎮(zhèn)咳作用。起效時(shí)間2～3min，達(dá)峰時(shí)間5min，作用時(shí)間3～4h左右，鎮(zhèn)痛作用與嗎啡相當(dāng)，而不良反應(yīng)少，羥考酮對(duì)μ受體親和力較低，對(duì)呼吸和循環(huán)影響小，增大劑量應(yīng)用也幾乎無呼吸抑制作用，由于其K受體激動(dòng)作用，對(duì)內(nèi)臟痛較單純?chǔ)淌荏w激動(dòng)劑有更好的鎮(zhèn)痛作用；同時(shí)不引起精神欣快和胃腸道蠕動(dòng)抑制。因鹽酸羥考酮具有上述優(yōu)點(diǎn)，使其在無痛消化內(nèi)鏡檢測(cè)及治療中的應(yīng)用有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。

1.無痛胃腸鏡檢查應(yīng)用

丙泊酚是無痛胃腸鏡檢查最常用的麻醉藥，但有循環(huán)影響大，呼吸抑制等風(fēng)險(xiǎn)，且嗆咳、體動(dòng)發(fā)生率高。中國消化內(nèi)鏡診療鎮(zhèn)靜/麻醉的專家共識(shí)建議丙泊酚復(fù)合阿片類藥物用于無痛胃腸鏡診療。臨床目前廣泛使用的是丙泊酚復(fù)合芬太尼，羥考酮作為一種新型阿片類靜脈注射藥物，呼吸循環(huán)抑制少，已有研究報(bào)道羥考酮用于在門診無痛胃腸鏡診療[1]。目前建議0.05mg/kg羥考酮的劑量用于無痛胃腸鏡檢查，即在開始檢查前5分鐘給予羥考酮，復(fù)合丙泊酚麻醉，可以明顯減輕檢測(cè)過程中體動(dòng)，呼吸抑制，以及檢查結(jié)束在麻醉復(fù)休室因胃腸道充氣引起的脹痛。

2.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopicsubmucosaldissection，ESD）

目前ESD是一種安全有效的內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療早期胃腸道癌及癌前病變的新技術(shù)。ESD可完整切除較大病灶、提供病理診斷材料，為早期胃腸道癌及癌前病變的診療開辟了新的途徑。但內(nèi)鏡操作常給患者造成難以耐受的痛苦，從而導(dǎo)致無法順利完成治療。為了減輕ESD治療給患者帶來的痛苦，目前在ESD診療時(shí)采用麻醉下進(jìn)行，手術(shù)操作難度小的，操作時(shí)間在30分鐘內(nèi)的治療可以選擇靜脈麻醉，而預(yù)計(jì)操作時(shí)間超過半個(gè)小時(shí)，目前建議行氣管插管麻醉。羥考酮按0.1mg/kg靜脈推注于治療前5分鐘使用，可以在靜脈麻醉中明顯減少丙泊酚的用量，同時(shí)可減少因內(nèi)鏡操作引起的口腔分泌物，減少吸入性肺炎的發(fā)生，對(duì)于氣管插管麻醉可以誘導(dǎo)時(shí)0.3mg/kg靜脈推注，同時(shí)手術(shù)結(jié)束前半個(gè)小時(shí)按0.1mg/kg靜脈給予，可以明顯減輕胃腸道因充氣以及牽來等引起的內(nèi)臟痛[2]。同時(shí)因羥考酮對(duì)患者胃腸功能影響較少，該類患者胃腸功能早期恢復(fù)有利減少目前ESD最為關(guān)注的術(shù)后出血的發(fā)生。

3.經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切開術(shù)(peroralendoscopic myotomy，POEM)

賁門失遲緩癥是一種食管動(dòng)力障礙性疾病，主要臨床表現(xiàn)為食管排空障礙進(jìn)行性加重、吞咽障礙、夜間不能平臥、反流、胸骨后疼痛，X射線食管造影，可見食管與胃交界處示鳥嘴樣，嚴(yán)重時(shí)食管造影呈漏斗狀征象。隨著內(nèi)鏡治療技術(shù)的發(fā)展，POEM作為一類新型微創(chuàng)手術(shù)，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、效果好、費(fèi)用低的優(yōu)點(diǎn)，成為了治療賁門失遲緩癥的首選。目前POME手術(shù)在氣管插管麻醉下進(jìn)行，其一重要的危險(xiǎn)并發(fā)癥是在麻醉誘導(dǎo)過程中的返流誤吸，為防止這一嚴(yán)重并發(fā)癥，目前麻醉醫(yī)師建議內(nèi)鏡醫(yī)師常規(guī)在麻醉誘導(dǎo)前用胃鏡吸引潴留在食道的殘留物，目前有研究報(bào)道在此過程中，按0.1mg/kg靜脈僅推注羥考酮，患者保持清醒鎮(zhèn)痛，可以明顯改善患者的不適。POME另外一個(gè)關(guān)注的問題是患者術(shù)后疼痛，多數(shù)患者術(shù)后存有胸骨后不適及疼痛，手術(shù)結(jié)束前0.5小時(shí)靜脈給予0.1mg/kg的羥考酮可明顯減輕此種不適。

4.食道胃底靜脈曲張內(nèi)鏡下治療。

當(dāng)前內(nèi)鏡下治療肝硬化食管胃底靜脈曲張的重要治療方法包括內(nèi)鏡下套扎，內(nèi)鏡下硬化劑注射以及組織膠彈簧圈植入。這類手術(shù)在操作過程中需嚴(yán)格限制體動(dòng)，以及咳嗽，避免因體動(dòng)及咳嗽引起大出血的發(fā)生。而此類患者常處肝硬化失代償期，單純丙泊酚的使用可引起循環(huán)的激烈波動(dòng)，0.1mg/kg羥考酮的使用可明顯減少丙泊酚的使用，減少對(duì)患者循環(huán)的影響。同時(shí)其一定的鎮(zhèn)咳作用，可明顯減少治療過程中因咳嗽引發(fā)門靜脈壓力的突然升高，導(dǎo)致治療創(chuàng)面的出血，以及在靜脈中的組織膠彈簧圈的脫落引起的肺梗塞[3]。

5.超聲內(nèi)鏡下診療

目前超聲內(nèi)鏡下診療在消化內(nèi)鏡室正在蓬勃發(fā)展，超聲內(nèi)鏡下診斷，以及超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢術(shù)快速發(fā)展，該類操作過程需盡量避免患者的體動(dòng)，患者的體動(dòng)可以引起穿刺針的移動(dòng)，損傷重要臟器及重要血管，危急生命。0.1mg/kg靜脈使用復(fù)合丙泊酚可明顯減少此類事件的發(fā)生。同時(shí)可避免因體動(dòng)咳嗽引起的返流誤吸，因超聲內(nèi)鏡操作需在胃十二指腸部位注入水以便超聲檢查。

6.其他消化內(nèi)鏡診療

接受ERCP患者多是老年患者，常合并多種并發(fā)癥，不宜行氣管插管麻醉下內(nèi)鏡診療，目前有研究報(bào)道使用羥考酮合并丙泊酚靜脈麻醉下完成ERCP診療過程，圍術(shù)期可以明顯減輕對(duì)老年患者呼吸循環(huán)的影響。目前小腸鏡檢查對(duì)小腸病變的診斷發(fā)揮重要作用，目前經(jīng)口小腸鏡常是在插管全麻下進(jìn)行，?？蛇x擇麻醉誘導(dǎo)時(shí)使用0.3mg/kg羥考酮，而經(jīng)肛小腸鏡檢查選擇靜脈麻醉下完成，按0.1mg/kg靜脈推注。內(nèi)鏡下食道擴(kuò)張術(shù)，經(jīng)皮胃造瘺術(shù)等內(nèi)鏡下治療使用羥考酮都有其一定的優(yōu)勢(shì)，尤其是腦梗塞等引起的球麻痹的患者，其吞咽功能喪失，該類患者保持清醒鎮(zhèn)痛可明顯減少誤吸的發(fā)生。

綜上所述目前羥考酮在消化內(nèi)鏡診療中應(yīng)用研究越來越多，其在消化內(nèi)鏡診療應(yīng)用具有多角度考慮，對(duì)于無痛胃腸鏡檢查復(fù)合小劑量羥考酮可明顯減輕術(shù)后的脹痛；靜脈使用羥考酮清醒鎮(zhèn)痛，對(duì)于有高風(fēng)險(xiǎn)返流誤吸的患者，使患者保持清醒鎮(zhèn)痛舒適化耐受內(nèi)鏡下診療，避免吸入性肺炎的發(fā)生；對(duì)于一些治療時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)面大，以及合并穿孔并發(fā)癥患者，因其術(shù)后中重度疼痛有一定的發(fā)生率，可單次靜脈給予一定劑量的羥考酮術(shù)后鎮(zhèn)痛，且對(duì)胃腸功能恢復(fù)影響不大；對(duì)于插管全麻內(nèi)鏡診療患者可使用羥考酮作為阿片類藥物進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，術(shù)中配合短效阿片類藥物瑞芬使用，明顯減輕阿片類藥物對(duì)機(jī)體胃腸道功能的影響。

【參考文獻(xiàn)】

[1]夏江燕，陸新建，袁靜，等.丙泊酚復(fù)合阿片類藥物在胃鏡檢查中的作用[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2016，32（5）：464-467.

[2]馬垚，黃又明，余文雄，等.羥考酮注射液在無痛胃間質(zhì)瘤患者圍術(shù)期中的應(yīng)用及對(duì)免疫功能的影響[J].河北醫(yī)藥，2017，39（3）：400-402.

[3]劉玉明，姚志雄，葉孝銀，等.鹽酸羥考酮注射液復(fù)合丙泊酚麻醉用于內(nèi)鏡下食管胃底靜脈曲張?zhí)自g(shù)的療效和安全性[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2016，16（3）：314-316.