任麗

（西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部 陜西 西安 710061）

患者住院期間，使用了氨氯地平片、厄貝沙坦片、莫西沙星、頭孢哌酮舒巴坦、甲強(qiáng)龍、布地奈德、博利康尼、多索茶堿、氨溴索、伏立康唑等藥物后出現(xiàn)全身水腫，但是患者在出現(xiàn)全身水腫時氨氯地平片、厄貝沙坦片、莫西沙星等已經(jīng)使用了2周且之前并未出現(xiàn)不適癥狀，查閱相關(guān)說明和文獻(xiàn)，未見相關(guān)不良反應(yīng)的描述，因此可初步排除上述藥物。靜脈輸注伏立康唑后，繼發(fā)出現(xiàn)全身水腫，停用伏立康唑4d后，水腫癥狀消失，可懷疑全身性水腫與伏立康唑有關(guān)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者為男性，75歲，2017年5月26日因“反復(fù)咳嗽、咳痰10年，5年的運(yùn)動后的呼吸急促，加重5天的弱點(diǎn)”。患者住院2～3次，一年三年急性加重呼吸困難或發(fā)燒。每次1～2個月，患者使用糖皮質(zhì)激素，靜脈注射或口服和吸入5～15天，1～3個月。入院體檢：肺部布滿哮鳴音，散在痰鳴音，正常的血常規(guī)、胸片和胸部CT顯示肺紋理粗糙，沒有明顯的斑片狀陰影，是拜復(fù)樂+星靜脈滴注抗感染特殊處理；靜脈注射甲基強(qiáng)的松龍80～120毫克/天，對萬托靈+愛喘樂+普米克令舒結(jié)合霧化吸入。他在接受輔助治療，他的出現(xiàn)呼吸困難的癥狀沒有改善。6月2日和4日，血曲霉抗原（半乳甘露聚糖，GM，乳膠凝集試驗(yàn)陽性）的二次陽性。霉菌菌絲體在3,4天和5號，發(fā)現(xiàn)2次痰涂片，痰培養(yǎng)顯示，為曲霉菌，確診為肺曲霉菌病。（威凡針劑，200毫克/支，）400mg，靜脈滴注，一日2次沖擊后，200mg，靜脈滴注，每日2次×6天，改為伏立康唑片（50mg／片）200毫克，一日2次。呼吸困難的患者明顯緩解，伏立康唑注射后一天。呼吸困難癥狀逐漸緩解。使用伏立康唑后的患者視，但是顏色視覺變化不明顯，睡眠少，經(jīng)常做夢。3d后，有水腫、浮腫、腹脹。B超顯示少量胸腔積液和腹腔，體重從75公斤增加到80.5公斤，血尿素氮和肌酐正常。自4月9日以來，患者給予螺內(nèi)酯、速尿、西地蘭、強(qiáng)心治療，效果不好，病人的全身水腫進(jìn)一步加重?；颊哂芯癫　⒁庾R模糊、嗜睡、下肢無力，尤其是在右邊，口角流涎，言語模糊，懷疑腦血管意外，沒有異常在急救腦MR檢查發(fā)現(xiàn)，被認(rèn)為伏立康唑引起嚴(yán)重全身水腫。

1.2 方法

對我院一起使用伏立康唑引起嚴(yán)重全身水腫案例進(jìn)行詳細(xì)的回顧性分析。

2.結(jié)果

在治療肺曲霉菌病上，伏立康唑是一線的首選藥物，伏立康唑引起周圍性水腫的可能性理論上只有1%，但還是有發(fā)生的可能。

3.討論

然而，伏立康唑的應(yīng)用還存在很多問題，如：（1）伏立康唑注射液的共溶劑為磺丁酸環(huán)糊精鈉（SBECD），研究表明SBECD對尿道上皮細(xì)胞功能損害（肌酐清除率＜50mL/min）有影響。SBED積聚時，此時不能選擇靜脈制劑，可以選擇口服給藥。制備。（2）因?yàn)榉⒖颠蚴怯杉?xì)胞色素P450同工酶代謝，伏立康唑可增加抗排斥反應(yīng)藥物的血清濃度（如環(huán)孢素、他克莫司、西羅莫司、等）腎移植術(shù)后患者的IPA。因此，有必要監(jiān)測后者的血藥濃度及劑量調(diào)整。因?yàn)榛颊叩哪挲g較大，在進(jìn)行治療時病人具有懷疑、焦慮甚至恐懼的心理，并擔(dān)心其影響和并發(fā)癥。需要與患者溝通來減壓，了解患者癥狀動的變化，不能加重患者的恐懼心理。在治療前，對患者的治療過程、原則、優(yōu)缺點(diǎn)進(jìn)行了說明，使患者對自身情況有一定的了解，消除患者對治療的擔(dān)心和擔(dān)憂，保持良好的狀態(tài)。態(tài)度端正，樹立信心，積極配合治療。

伏立康唑引起的全身反應(yīng)主要是水腫，其機(jī)制尚不清楚。目前的研究表明，藥物性水腫的機(jī)制包括：（1）增加細(xì)胞外液（ECF）導(dǎo)致組織液增多或血管內(nèi)和血管外液交換，從而增加組織液的不平衡；（2）藥物引起的腎組織損傷或藥物結(jié)晶引起尿路梗阻；（3）藥物抑制肝細(xì)胞的蛋白質(zhì)合成；（4）血管引起的變態(tài)反應(yīng)性水腫神經(jīng)；（5）藥物抑制心臟功能，內(nèi)分泌失調(diào)，等。伏立康唑致水腫可能是上述一個或多個因素。臨床醫(yī)生應(yīng)提高伏立康唑誘導(dǎo)的水腫的認(rèn)識，及時治療的合理調(diào)整，并注意區(qū)分伏立康唑誘導(dǎo)的水腫腎功能不全、右心功能不全、低蛋白血癥、靜脈血栓形成。

水腫的機(jī)制尚不清楚。在臨床應(yīng)用中的全身性水腫可作為常規(guī)我們在排除腎功能不全；右心功能不全；靜脈血栓形成；低蛋白血癥和其他原因時考慮伏立康唑引起的水腫的可能，這樣能減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；同時，IPA患者大多患者嚴(yán)重我們的基礎(chǔ)疾病，體質(zhì)差，在有關(guān)各方。表面處理可能導(dǎo)致其他副作用，如電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒、出血等，導(dǎo)致治療失敗。因此，使用伏立康唑時，在使用伏立康唑之后如果出現(xiàn)水腫，在排除腎性水腫、心源性水腫等原因之后，可以考慮是伏立康唑引起的周圍性水腫。臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)閱讀產(chǎn)品說明書，充分了解可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)和藥物相互作用，正確判斷疾病的治療和治療的變化，及時合理調(diào)整，贏得搶救和治療耳鼻喉科手術(shù)成功。