黃暢熹 朱志華 陳耀成 楊悅軍 歐錦溪 鄭華銀

（梧州市工人醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 梧州 543001）

內(nèi)痔注射法是當(dāng)前內(nèi)痔治療中最為常見的一種方法，而根據(jù)不同的藥物藥理，其可分為壞死枯脫類藥物和硬化萎縮類藥物，考慮到前一種治療方法術(shù)后極易引發(fā)感染、出血等并發(fā)癥，故臨床多以內(nèi)痔硬化注射療法為主。我院在內(nèi)痔治療中，通過結(jié)腸鏡下運(yùn)用聚桂醇注射液行硬化治療，現(xiàn)將有關(guān)情況報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

我院2014年6月—2017年10月共接診內(nèi)痔患者30例，其中男13例，女17例，年齡為34～84歲，平均年齡為（65.58±10.47）歲。所有患者均經(jīng)結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)有內(nèi)痔，且具備了以下幾項(xiàng)條件：（1）每次大便后肛門有明顯的不適感或者對工作生活帶來較大影響；（2）出現(xiàn)短則數(shù)天，長則10年的便血史。所有患者均對治療充分了解后簽訂知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 材料：奧林巴斯CF-H260結(jié)腸鏡；COOK公司的硬化劑注射針。

1.2.2 治療方法：（1）采用軟式結(jié)腸鏡行內(nèi)痔聚桂醇注射液硬化治療。對患者進(jìn)行常規(guī)腸道清潔，取左側(cè)臥位，腸鏡頭端安裝透明帽，對內(nèi)痔情況進(jìn)行觀察。術(shù)者對內(nèi)痔的具體位置、程度進(jìn)行評估，對活檢孔的進(jìn)出針角度進(jìn)行靈活控制，在穿刺痔核時通常會有明顯的落空感，對藥液進(jìn)行推注，往往需要保持平穩(wěn)且不會出現(xiàn)非常明顯的阻力。助手以左手對鏡扶持，并將其與患者臀部貼近，右手以適當(dāng)?shù)牧Χ缺ＷC鏡頭穩(wěn)定，密切配合術(shù)者的操作。術(shù)者必須確保視野清楚，以便充分掌握注射部位，同時必須避免出現(xiàn)注射針脫出移位情況，以防因此導(dǎo)致注射部位錯誤引起相應(yīng)并發(fā)癥或者術(shù)中出血現(xiàn)象。結(jié)合內(nèi)痔的大小隆起程度對進(jìn)針的深淺情況進(jìn)行確定。在操作完成后，需在結(jié)腸鏡引導(dǎo)下將針管退出，并對腸道中的氣體抽出，以免發(fā)生腹脹。在運(yùn)用聚桂醇注射液硬化注射期間，注意控制注射速度，以均勻緩慢為宜，同時密切觀察注射部位的痔核變化情況。通常情況下，I期內(nèi)痔只需要對痔核本體實(shí)施注射即可，而II期與III期內(nèi)痔則必須采取粘膜下層高低位注射處理。針頭在刺入后進(jìn)行回抽無回血情況，即可取2～4ml藥液注入，若痔核較大或者有活動性出血情況，可適當(dāng)增加注射點(diǎn)。每次在完成注射之后，需要輕柔、緩慢地收針，利用結(jié)腸鏡頭端的透明帽對穿刺點(diǎn)進(jìn)行0.5～1min的壓迫，主要目的是為了能夠避免藥液外溢和出血。術(shù)后囑咐患者需保持20min平臥，術(shù)后當(dāng)日注意大便情況；為其提供1～2d抗生素預(yù)防感染，局部可為其提供適量的痔瘡栓或者痔瘡膏處理。（2）術(shù)后對患者進(jìn)行跟蹤隨訪，觀察其是否有后遺癥或者并發(fā)癥，并定期到院接受腸鏡復(fù)查。

2.結(jié)果

本組30例患者，其中4例患者需要接受復(fù)治（3人在1個月后行第2次治療，1人在4個月后行第2次治療），其中26例患者近期治愈，治愈率為86.67%（26/30）。通過對患者進(jìn)行術(shù)后跟蹤隨訪，其中6例出現(xiàn)肛門疼痛，3例出現(xiàn)便血，癥狀均在術(shù)后3d內(nèi)出現(xiàn)，經(jīng)對癥處理后康復(fù)出院，1例在1個月后出現(xiàn)肛周膿腫，后外科行切開引流并抗感染治療后好轉(zhuǎn)，并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%（10/30）。

3.討論

痔瘡屬于一種較多見的肛門部位的臨床疾病，其在任何年齡段都可能出現(xiàn)，其中老年群體的發(fā)病率最高，伴隨著年齡的遞增，痔瘡的發(fā)病率也呈現(xiàn)為隨之增長。在我國，痔本身是一種非常常見的肛腸疾病，根據(jù)國內(nèi)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，國內(nèi)肛腸部疾病的發(fā)病率達(dá)到了59.1%，而其中87.25%的肛腸部疾病為痔瘡，而內(nèi)痔的發(fā)病率占痔瘡發(fā)病率的59.86%[2]。目前，在痔的治療中，其方式方法都非常豐富，并且堅持無癥狀痔瘡無需治療，重在減輕痔瘡和消除痔瘡癥狀的原則。相較于縮小痔瘡的大小，解除痔瘡癥狀對患者和臨床療效判斷來說具有更高的意義。醫(yī)生在對患者實(shí)施治療過程中，普遍是根據(jù)患者的臨床癥狀、以往的臨床經(jīng)驗(yàn)和所具備的醫(yī)療條件來確定采取何種治療手段。

本研究所采用的聚桂醇注射液不僅使用簡單方便、并發(fā)癥少，同時還具有較高的硬化安全性，此外，相較于其他硬化劑，聚桂醇注射液促使纖維變性的時間明顯比其他藥物更短[4]。

此外，本研究除了采取內(nèi)痔硬化劑注射，同時對其治療方法進(jìn)行了改良，經(jīng)由結(jié)腸鏡下行內(nèi)痔硬化劑注射干預(yù)，這種治療方法是近年來結(jié)合多年采用硬化劑對胃、食管靜脈曲張出血實(shí)施干預(yù)的原理和經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，提出的一種結(jié)腸鏡下治療新項(xiàng)目。其較之傳統(tǒng)的內(nèi)痔硬化劑注射，經(jīng)由結(jié)腸鏡的引導(dǎo)，能夠更好的實(shí)現(xiàn)對肛門內(nèi)側(cè)痔內(nèi)多個部位的注射，特別是針對Ⅱ、Ⅲ期內(nèi)痔，可以說是一種新型硬化劑注射治療方法，在實(shí)施治療過程中，通過對患者實(shí)施麻醉處理，在無痛條件下為患者提供干預(yù)，避免患者術(shù)中痛苦，這種方法不僅操作簡單方便，具有較高安全性，同時其治療時間非常短，并且恢復(fù)速度較快，加之內(nèi)鏡下帶有透明帽，更利于保持手術(shù)視野清晰，還有利于壓迫止血。同時在結(jié)腸鏡的觀察下，除了對其實(shí)施一次硬化劑注射治療，也能夠?qū)啬c末段、結(jié)腸、直腸腸腔實(shí)施檢查，針對伴隨有大腸息肉等病變的情況，能夠在實(shí)施內(nèi)痔處理期間，同時完成息肉切除等微創(chuàng)干預(yù)，避免患者二次受創(chuàng)。根據(jù)本組資料來看，通過采用結(jié)腸鏡下聚桂醇注射液行硬化注射治療，30例患者近期治愈率達(dá)到了86.67%，術(shù)后出現(xiàn)10例并發(fā)癥，發(fā)生率為33.33%。但經(jīng)過對癥處理后，患者均康復(fù)出院。

聚桂醇注射液在我科室內(nèi)痔硬化治療中，取得了非常顯著的效果，但根據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)來看，運(yùn)用聚桂醇注射液行硬化注射時，應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：（1）針對Ⅰ期內(nèi)痔在進(jìn)行注射的過程中，最好盡可能地保證針尖能夠深入到粘膜下，注入劑量以每個痔核2～4ml為宜，注射的標(biāo)準(zhǔn)是觀察到粘膜呈現(xiàn)為灰白色隆起狀，針對痔核較多的情況，應(yīng)當(dāng)分次進(jìn)行，每次必須控制在3個痔核以內(nèi)；（2）Ⅱ期與Ⅲ期內(nèi)痔在注射期間，則應(yīng)當(dāng)盡可能地采取粘膜下層高低位注射，即注射應(yīng)當(dāng)包含基底部、粘膜下以及痔核，注射時應(yīng)當(dāng)以聚桂醇原液為宜，每個痔核的注射劑量需控制在4ml以內(nèi)，針對混合痔則只需要對其內(nèi)痔部分進(jìn)行注射即可；（3）注射的部位應(yīng)當(dāng)盡量選在肛門齒狀線上粘膜下注射；（4）穿刺的深度以達(dá)到痔粘膜下層為最佳，過淺或者過深都不建議，切忌將其注入到肌層中，以免在注入之后出現(xiàn)肛瘺和穿孔現(xiàn)象。

綜上所述，在內(nèi)痔治療中，經(jīng)由結(jié)腸鏡下的引導(dǎo)行聚桂醇注射液硬化注射干預(yù)，能夠取得較好的臨床效果，但仍然存在一定的復(fù)發(fā)病例和并發(fā)癥，為此，術(shù)后必須加強(qiáng)對患者的跟蹤隨訪，以便及時進(jìn)行對癥處理，保障治療效果。